Никонович А.В., Савина Е.А. (5 курс лечебный факультет)
Научный руководитель: к.м.н. Никитина Е.В.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) характеризуется сложным патогенезом, тяжелыми нарушениями газообмена и высокой летальностью. Несмотря на развитие медицинских технологий, в последние десятилетия отмечается только лишь тенденция к снижению летальности пациентов с ОРДС, которая остается высокой (22-74%). Среди пациентов с ОРДС 16-24% погибают с не корригируемой гипоксемией. В комплексе интенсивной терапии ОРДС ведущее место занимает респираторная поддержка. Однако даже использование современных респираторных технологий не всегда позволяет справиться с тяжелыми нарушениями газообмена [1].
Наиболее тяжелой формой острого панкреатита остается инфицированный панкреонекроз, частота которого варьирует в пределах 25-60%, а летальность достигает 60-75% [2,3]. Поэтому интенсивная терапия осложненных форм панкреонекроза остается одним из наиболее актуальных вопросов в хирургии и анестезиологии-реаниматологии. Основной причиной смерти пациентов с панкреонекрозом является синдром полиорганной недостаточности (СПОН), одним из первых проявлений, которого является синдром острого повреждения легких.
Назрела острая необходимость в поиске новых путей ранней диагностики и улучшения результатов лечения пациентов с ОРДС.
Цель. Определить КОС-маркеры летального исхода у пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным ОРДС.
Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализировано 25 историй болезней пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным ОРДС. В зависимости от исхода все пациенты были разделены на 2 группы:
1 группа (n=15) – выжившие пациенты с деструктивным панкреатитом, осложненным ОРДС, 11 мужчин, 4 женщины, в возрасте 51(33;62) год.
2 группа (n=10) – умершие пациенты с деструктивным панкреатитом, осложненным ОРДС, 6 мужчин, 4 женщины, в возрасте 63(39;74) лет.
У всех пациентов была проанализирована динамика показателей КОС до и после ИВЛ. Проанализировано количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре, в РАО и на ИВЛ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием электронных пакетов анализа «Excel 7» и «STATISTICA 6.0» с применением ряда непараметрических критериев: критерий Манна-Уитни, тест Вилкоксона и коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты исследования. Показатели pH на всех этапах исследования в обеих группах были в пределах нормы, но у пациентов 1 группы (7,43(7,39;7,54) – 7,43(7,38;7,47)) выше по сравнению со 2 группой (7,36(7,33;7,42) – 7,35(7,20;7,42)). В обеих группах показатели pCO2 до проведения респираторной терапии в виде ИВЛ были низкими (1 группа 31,60(26,90;42,20) мм рт. ст.; 2 группа 30,75(28,80;36,80) мм рт. ст.). На фоне проведения ИВЛ они увеличились в 1 группе до 36,95(31,30;47,50) мм рт. ст. (p<0,05), во 2 группе 38,60(33,50;56,60) мм рт. ст. (p<0,05).
Отмечен низкий до проведения респираторной терапии уровень pO2 (p<0,05) у пациентов 2 группы (81,30(68,0;92,50) мм рт. ст.), рефрактерный к проводимой ИВЛ (79,60(62,40;107,0) мм рт. ст.), что свидетельствует о серьезном поражении альвеолярно-капиллярной мембраны. В отличие от 2 группы, у пациентов в 1 группе уровень pO2 до проведения ИВЛ был нормальным (98,10(87,50;129,0) мм рт. ст.) и на фоне ИВЛ увеличился до 121,0(109,0;132,0) мм рт. ст.
До начала респираторной терапии показатели лактата в обеих группах были практически одинаковыми, но на фоне проводимой ИВЛ в 1 группе они снизились (p<0,05), а во 2 группе – увеличились, подтверждая наличие выраженной гипоксии у пациентов 2 группы (таблица 1).
Таблица 1. Показатели лактата, респираторного индекса и их динамика у пациентов с ОРДС
| Группа | Лактат (без ИВЛ), ммоль/л | Лактат (ИВЛ), ммоль/л | pO2/FiO2 (без ИВЛ), мм рт. ст. | pO2/FiO2 (ИВЛ), мм рт. ст. |
| 1,40(1,0;3,0) | 1,10(1,10;1,10) * | 350,0(240,0;416,0) | 303,0(264,0;364,0) | |
| 1,75(1,30;2,70) | 3,30(1,20;4,10) | 290,5(211,0;364,0) | 159,0(139,0;230,0) * |
Примечание: * - достоверность (p<0,05) изменения признака на фоне интенсивной терапии (тест Вилкоксона)
Между показателями лактата и pO2 отмечена отрицательная корреляция в 1 группе (r=-0,53; р<0,05).
Респираторный индекс (pO2/FiO2) у пациентов 1 группы был значительно выше по сравнению с аналогичным показателем во 2 группе на всех этапах исследования. У пациентов 2 группы исходно низкий респираторный индекс, не смотря на проводимую ИВЛ-терапию, значительно снизился (p<0,05), также свидетельствуя о тяжести повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны.
Исходно более низкие показатели BE, SBE во 2 группе, одновременно с аналогичными показателями в 1 группе, увеличились на фоне проведения интенсивной терапии (p<0,05), оставшись в пределах нормы. Подобная ситуация была отмечена и с показателями ABE и HCO3- (таблица №2).
Таблица 2. Метаболические показатели КОС и их динамика у пациентов с ОРДС
| Показатели | 1 группа | 2 группа | P |
| BE (без ИВЛ), ммоль/л | -3,50(-6,80;3,30) | -6,65(-12,20;2,70) | > 0,05 |
| BE (ИВЛ), ммоль/л | 2,10(-4,10;4,60) | -4,90(-6,95;-2,75) | < 0,05 |
| SBE (без ИВЛ), ммоль/л | -3,50(-6,80;3,30) | -5,50(-9,40;2,70) | > 0,05 |
| SBE (ИВЛ), ммоль/л | 2,10(-4,10;4,60) | -4,90(-8,35;2,75) | < 0,05 |
| ABE (без ИВЛ), ммоль/л | -1,90(-6,70;3,60) | -5,10(-8,90;2,90) | > 0,05 |
| ABE (ИВЛ), ммоль/л | -2,15(-4,20;4,50) | -5,60(-8,0;-1,10) | > 0,05 |
| HCO3- (без ИВЛ), ммоль/л | 22,10(19,80;26,80) | 19,55(15,70;21,20) | > 0,05 |
| HCO3- (ИВЛ), ммоль/л | 25,0(20,90;28,20) | 19,85(17,85;22,40) | > 0,05 |
Анализ продолжительности ИВЛ в исследуемых группах показал, что наиболее длительная ИВЛ была у пациентов 2 группы (15,8 койко-дней) по сравнению с 1 группой (5,13 койко-дней) (p<0,05). Длительнее была и продолжительность пребывания в РАО во 2 группе: 2 группа – 24,5 койко-дней, 1 группа – 11,33 койко-дней. Следовательно и длительность госпитализации в стационаре составила во 2 группе 27,8 койко-дней, в 1 группе 15,67 койко-дней (p<0,05).
В 1 группе отмечена отрицательная корреляция величины респираторного индекса с длительностью проведения ИВЛ (r=-0,94; р<0,01), с длительностью нахождения в РАО (r=-0,81; р<0,05), с госпитализации в стационаре (r=-0,81; р<0,05). Следовательно, между сроками проведения ИВЛ и госпитализации в РАО была отмечена положительная корреляция (r=0,61; р<0,05). Во 2 группе тоже была отмечена положительная корреляция между сроками проведения ИВЛ и госпитализации в РАО (r=0,74; р<0,05).
Выводы. КОС-маркерами летального исхода у пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным ОРДС, являются:
1. Наличие низких показателей pO2, рефрактерных к ИВЛ.
2. Увеличение показателей лактата на фоне проведения ИВЛ.
3. Низкие показатели респираторного индекса и их дальнейшее снижение, не смотря на проводимую ИВЛ.
Литература:
1. Яковлев, В.Н. Острый респираторный дистресс-синдром: определение, современные подходы к диагностике и лечению / В.Н. Яковлев, В.Г. Алексеев, В.В. Мороз, А.В. Власенко, А.Г. Чучалин // Вестник МЕДСИ. – 2011. – № 13. – С. 7-17.
2. Ермолов, A.C. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин // Хирургия – 2007. – № 5. – С. 4-8.
3. Савельев, В.С. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, С.Ф. Багненко. – М.: Изд-во РАСХИ, 2010. – С. 12.