Купченко А.М. (старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии), Курашов М.С. (4 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и детской хирургии Косинец В.А.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г.Витебск
Актуальность. Важнейшим направлением в комплексном лечении пациентов с распространенным гнойным перитонитом(РГП) является полноценная и адекватная антибактериальная терапия. Сложность ее проведения определяется рядом факторов, среди которых можно выделить: тяжесть состояния пациентов, наличие сопутствующей патологии, иммунный статус пациента, этиология заболевания, полимикробный характер инфекции, быстрое развитие резистентности клинически значимых микроорганизмов и др. [1,2].
Возникновение резистентности у микроорганизмов является естественным биологическим ответом на использование антимикробных препаратов, она имеет огромное значение для современного здравоохранения и в развитых странах рассматривается как угроза национальной безопасности. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать средства второго или третьего ряда, которые зачастую более дорогие и менее безопасные. Все это увеличивает прямые и непрямые экономические затраты, а так же повышает риск распространения резистентных штаммов в обществе [1,2].Резистентность микрофлоры к антибактериальным препаратам неоднородна и имеет отличия в разных странах. С позиции практического применения является важным своевременное и динамичное получение необходимых данных о спектре выделяемой микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам в конкретных регионах.
Таким образом, для проведения эффективной антибактериальной терапии при лечении пациентов с РГПнеобходим постоянный мониторинг этиологических факторов и определение действенных схем применения антибактериальных препаратов.
Цель. Разработать схемы эмпирической антибактериальной терапии в комплексном лечении пациентов с РГП.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ лечения 262 пациентов с РГП, которые находились в хирургических отделениях УЗ «Больница скорой медицинской помощи г. Витебска» в период с 2010 по 2014 год. Для анализа использовались следующие показатели: локализация источника инфекции в брюшной полости, характер микрофлоры перитонеального экссудата, продолжительность пребывания пациента в стационаре (количество койко-дней), процент послеоперационных осложнений, показатель летальности. С помощью тест-систем «ИД-ЭНТ» и «АБ-ГРАМ(-)», «АБ-СТАФ», «АБ-ЭНТЕР», «АБ-ПСЕВ», разработанных в УО «ВГМУ», проведены микробиологические исследования перитонеального экссудата 161 пациента с идентификацией возбудителей и определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Статистическую обработку данных проводили с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0 и Excel.
Результаты исследования. Основными причинами развития РГП были: прободная язва желудка или 12-перстной кишки (49,75%), острый аппендицит (14,49%), перфорация толстой (12,56%) и тонкой (9,18%) кишок, острый холецистит (3,86%), разрыв кисты поджелудочной железы (2,9%), кишечная непроходимость (2,42%), гинекологические заболевания (2,42%), послеоперационный перитонит (2,42%).
Проведенные микробиологические исследования показали, что в 73% случаев воспаление брюшины вызвано смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, в 14% - только анаэробами, в 13% - только аэробами. Среди выделенных 140 штаммов аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов преобладают представители семейства Enterobacteriaceae. Среди выделенных 93 штаммов анаэробных микроорганизмов преобладают представители рода Bacteroidesspp.
По результатам анализа микробного пейзажа были составлены перечни антибактериальных препаратов, к которым высокочувствительны наиболее часто встречающиеся микроорганизмы и которые могут использоваться с целью проведения эмпирической антибактериальной терапии. Антибактериальные препараты с активностью в отношении предполагаемого возбудителя ниже 80% не могут назначаться эмпирически без определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам.В связи с этим был проведен выбор препаратов, к которым чувствительность данных микроорганизмов превышала 80%. При разработке схем эмпирической антибиотикотерапии учитывались следующие основные направления:данные микробиологического исследования, полученные с использованием тест-систем и выполненные при необходимости в динамике (при программированных санациях);фармакокинетика и фармакодинамика антибактериальных препаратов; эпидемиология; экономические и социальные аспекты.
С целью оптимизации антибактериальной терапии у пациентов с РГП был создан алгоритм эмпирической антибактериальной терапии, который базируется на знании этиологической структуры возбудителей, а также уровня резистентности клинически значимых микроорганизмов к антимикробным препаратам. Были выделены наиболее эффективные группы антибактериальных препаратов в зависимости от уровня нахождения источника инфекции на протяжении желудочно-кишечного тракта.
1. При РГП вследствие перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки:
Ø Препараты 1-го ряда:
· Фторхинолоны II-III поколения (ципрофлоксацин, ломефлоксацин);
· Цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефепим).
Ø Препараты 2-го ряда:
· Карбапенемы (имипенем, меропенем).
2. При РГП вследствие перфорации тонкой кишки:
Ø Препараты 1-го ряда:
· Цефалоспорины III поколения (цефотаксим) + метронидазол;
· Цефалоспорины IV поколения (цефепим) + метронидазол;
· Фторхинолоны II-III поколения (норфлоксацин, ципрофлоксацин) + метронидазол.
Ø Препараты 2-го ряда:
· Карбапенемы (имипенем, меропенем);
· Фторхинолоны IV поколения (моксифлоксацин).
3. При РГП вследствие перфорации толстой кишки:
Ø Препараты 1-го ряда:
· Цефалоспорины III поколения (цефотаксим) + фторхинолоны II-III поколения (норфлоксацин, ципрофлоксацин) + метронидазол;
· Аминогликозиды (амикацин) + Метронидазол.
Ø Препараты 2-го ряда:
· Карбапенемы (имипенем, меропенем);
· Фторхинолоны IV поколения (моксифлоксацин).
Выводы:
1. Антибактериальная терапия является весьма затратной и на её долю в среднем приходится 50-60% общих затрат на лекарственные средства, закупаемых многопрофильными стационарами.
2. Микробиологический мониторинг способствует повышению эффективности лечения пациентов с РГПи снижению частоты необоснованных назначений более дорогостоящих или менее эффективных препаратов.
3. Эмпирическая антибактериальная терапия должна базироваться на знании этиологической структуры возбудителей, степениихрезистентности к антимикробным препаратам, а также учитывать локализацию источника перитонита на протяжении желудочно-кишечного тракта.
4. Разработанные схемы эмпирической антибактериальной терапии позволяют оптимизировать и повысить эффективность назначения стартовых антибактериальных препаратов до получения результатов бактериологических исследований, что будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом.
Литература:
1. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции /Под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда. – М.:Т-Визит,2003. – 240с.
2. Бойко В.В., Криворучко И.А., Тесленко С.Н., Сивожелезов А.В. Распространенный гнойный перитонит: Монография. – Харьков «Прапор». – 2008. – 280с.