Савина Е.А, Никонович А.В. (5 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: к.м.н. Никитина Е.В.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) характеризуется сложным патогенезом, тяжелыми нарушениями газообмена и высокой летальностью. В Европе в год на 100000 населения в среднем регистрируется от 3 до 10,5 случаев развития ОРДС. В США и Великобритании – 75 и 45 случаев соответственно, среди которых в 4-9 случаях развивается тяжелая гипоксемия, рефрактерная ко многим методам лечения [1]. В России в среднем в год регистрируется не менее 15000 случаев ОРДС [1,2].
Несмотря на развитие медицинских технологий, в последнее десятилетия отмечаются только лишь тенденция к снижению летальности пациентов с ОРДС, которая остается высокой (22-74%) [2]. Среди пациентов с ОРДС 16-24% погибают с не корригируемой гипоксией. В комплексе интенсивной терапии ОРДС ведущее место занимает респираторная поддержка. Однако даже использование современных респираторных технологий не всегда позволяет справиться с тяжелыми нарушениями газообмена [3].
Цель. Проанализировать динамику показателей кислотно-основного состояния (КОС) у пациентов с ОРДС различной этиологии на фоне интенсивной терапии, умерших в отделении реанимации (РАО).
Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализировано 64 истории болезни пациентов с ОРДС различной этиологии, умерших в РАО. В зависимости от основной нозологии, осложнившейся ОРДС, все пациенты были разделены на 4 группы:
1 группа (n=28) – пациенты с внегоспитальной пневмонией, 25 мужчин, 3 женщины, в возрасте 65(52;76) лет.
2 группа (n=10) – пациенты с острым панкреатитом, 6 мужчин, 4 женщины, в возрасте 63(39;74) лет.
3 группа (n=9) – пациенты с желудочно-кишечным кровотечением, 8 мужчин, 1 женщина, в возрасте 55(50;58) лет.
4 группа (n=17) – пациенты с острым нарушением мезентериального кровообращения, 6 мужчин, 11 женщин, в возрасте 77(59,5;83) лет.
У всех пациентов была проанализирована динамика показателей КОС в момент поступления в РАО, перед смертью. Проанализировано количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре до перевода в РАО, в РАО, на ИВЛ и общее количество койко-дней в стационаре. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием электронных пакетов анализа «Excel 7» и «STATISTICA 6.0» с применением целого ряда непараметрических критериев.
Результаты исследования. Анализ историй болезней показал, что практически все пациенты 1 группы при госпитализации были переведены в РАО в первые сутки (0,8 койко-дня), пациенты 3 группы – на вторые сутки (1,4 койко-дня), а пациенты 2 и 4 групп на четвертые сутки (3,3 и 3,1 койко-дня соответственно) (p<0,05).
При поступлении в РАО показатели pH во всех группах были в пределах нормы за исключением пациентов 3 группы с высоким (p<0,05) pH 7,48(7,42;7,51). На фоне проводимой интенсивной терапии pH снизился до 7,41(7,18;7,48). В 1 группе этот показатель снизился от 7,38(7,27;7,44) до 7,31(7,20;7,36). В остальных группах уровень pH не изменился.
Показатели pCO2 исходно были низкими (p<0,05) только во 2 группе 30,75(28,80;36,80) мм рт. ст. При проведении интенсивной терапии они увеличились до 38,60(33,50;56,60) мм рт. ст. (p<0,05). У пациентов 1 и 4 групп показатели pCO2 тоже увеличились, хотя и остались в пределах нормы. В 3 группе исходно нормальные показатели pCO2 снизились от 39,20(31,80;45,50) до 29,40(21,60;37,20) мм рт. ст. Исходные показатели pO2 были самыми низкими у пациентов 1 группы (p<0,05), но на фоне проводимой ИВЛ они увеличились от 65,75(56,80;76,65) до 70,75(54,25;84,35) мм рт. ст., оставшись ниже, чем в других группах.
При поступлении в РАО самый высокий уровень лактата был отмечен в 1 и 4 группах, но за время интенсивной терапии этот показатель значительно снизился (таблица 1). В то же время у пациентов 2 и 3 групп исходно более низкие показатели лактата к моменту смерти выросли.
Таблица 1. Особенности динамики показателей респираторного индекса и лактата в анализируемых группах
| Группа | Лактат (1), ммоль/л | Лактат (2), ммоль/л | pO2/FiO2 (1), мм рт. ст. | pO2/FiO2 (2), мм рт. ст. |
| 3,45(1,65;6,55) | 2,75(1,15;5,70) | 178,0(137,0;252,0) * | 125,0(79,0;187,0) * | |
| 1,75(1,30;2,70) | 3,30(1,20;4,10) | 290,5(211,0;364,0) | 159,0(139,0;230,0) | |
| 2,10(1,50;5,60) | 5,80(1,70;9,10) | 258,0(130,0;330,0) | 351,0(190,0;394,0) | |
| 3,80(1,40;5,80) | 2,05(1,10;4,70) | 283,0(196,0;363,0) | 237,5(190,0;260,0) |
Примечание: * - достоверность (р<0,05) различия признака по сравнению с другими группами (критерий Манна-Уитни)
** - достоверность (p<0,05) изменения признака на фоне интенсивной терапии (тест Вилкоксона)
Респираторный индекс (pO2/FiO2) во всех группах при поступлении в РАО был низким (ниже 300 мм рт. ст.), что свидетельствовало о том, что уже при госпитализации у всех пациентов имело место острое повреждение легких. Самый низкий респираторный индекс был у пациентов 1 группы (p<0,05) и в динамике еще больше снизился. Снижение pO2/FiO2 было отмечено у пацитенов 2 и 4 групп. Исключение составили пациенты 3 группы, у которых респираторный индекс при проведении респираторной терапии увеличился.
Показатели HCO3-, BE, SBE и ABE во всех группах были в пределах нормы на всех этапах исследования.
Самые длительные сроки ИВЛ, госпитализации в РАО и в стационаре были у пациентов 2 группы (таблица 2).
Таблица 2. Длительность ИВЛ, госпитализации в РАО и в стационаре в анализируемых группах
| Группа | ||||
| Койко-дни в РАО | 6,2 * | 24,5 | 7,9 | 10,1 |
| Койко-дни на ИВЛ | 5 * | 15,8 | 6,7 | 7,5 * |
| Койко-дни в стационаре | 7 * | 27,8 | 9,3 * | 13,1 |
Примечание: * - достоверность (р<0,05) различия признака по сравнению со 2 группой (критерий Колмогорова-Смирнова)
Пациенты 1 группы умирали раньше остальных, сократив длительность ИВЛ и сроки госпитализации в этой группе. В 1 группе отмечена положительная корреляция между длительностью ИВЛ и сроками госпитализации в стационаре (r=0,89; р<0,00001) и в РАО (r=0,90; р<0,00001). Отмечена отрицательная корреляция между уровнем лактата накануне смерти пациента и длительностью проведения ИВЛ (r=-0,82; р<0,05). Во всех группах обнаружена положительная корреляция между длительностью ИВЛ и сроками госпитализации в РАО: во 2 группе (r=0,74; р<0,005), в 3 группе (r=0,99; р<0,00001), в 4 группе (r=0,75; р<0,001). В 4 группе отмечена отрицательная корреляция между уровнем лактата и длительность проведения ИВЛ накануне смерти пациента (r=-0,81; р<0,05).
Выводы:
1. Исходный уровень респираторного индекса у всех пациентов низкий.
2. У пациентов с внегоспитальной пневмонией, с острым нарушением мезентериального кровообращения, осложненными ОРДС, на фоне проводимой интенсивной терапии показатели pCO2 увеличились, а уровень лактата и респираторного индекса снизился.
3. У пациентов с желудочно-кишечным кровотечением, осложненным ОРДС, на фоне проводимой интенсивной терапии показатели pCO2 снизились, а уровень лактата и респираторного индекса увеличился.
4. У пациентов с острым панкреатитом, осложненным ОРДС, была самая высокая длительность госпитализации в РАО, проводимой ИВЛ, на фоне которой показатели pCO2 и лактата увеличились, респираторный индекс снизился.
Литература:
1. Авдеев, С.Н. Острый респираторный дистресс-синдром / С.Н. Авдеев // Consilium Medicum. – 2005. – V. 1, № 4. – P. 3-7.
2. Кассиль, В.Л. Острый респираторный дистресс-синдром / В.Л. Кассиль, Е.С. Золотокрылина. – М.: Медицина, 2006 – 294с.
3. Чучалин, А.Г. Респираторная медицина / А.Г. Чучалин. – ГЭОТАР-Медицина, 2007. – 275с.