Семащенко Ю.О., Зенчик А.С., Шустикова О.Б. (6 курс, лечебный факультет), Карканица Д.Н. (5 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: к.м.н., доцент Шаппо Г.М.,
зав. II радиологическим отделением ВОКОД Тимошенко А.Л.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Хирургический метод остается основным в лечении больных раком прямой кишки. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, появление новых технологий, облегчающих выполнение сложных хирургических операций, позволило снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Широкое внедрение в практику новых и совершенствование прежних конструкций сшивающих аппаратов расширило возможности выполнения органосберегающих операций на прямой кишке, обеспечив повышение качества жизни пациентов, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Однако отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки за последние 15 лет существенно не изменились, и 5-летняя выживаемость составляет от 30% до 70%. Главными причинами смерти являются диссеминация процесса и рецидивы опухоли. Половина всех оперированных больных умирает в сроки до 5 лет после операции [2].
Повышенный интерес вызывает применение комбинации лучевой терапии и химиотерапии на предоперационном этапе в связи с тем, что сочетанное применение этих лечебных методов может способствовать проведению сфинктерсохраняющих операций, дает возможность улучшить местный контроль и оказать системное воздействие на микрометастазы [3]. Имеется несколько преимуществ такой терапии, которая может девитализировать клетки опухоли в параректальной ткани, тем самым понижая вероятность диссеминации жизнеспособных клеток во время резекции. Кроме того, до операции клетки опухоли, скорее всего, более оксигенированы, и, значит, более чувствительны к облучению, чем после операции. Проведение неоадьювантной химиолучевой терапии в ряде случаев может сопровождаться полным морфологическим регрессом опухоли. Эти позиции привели к пересмотру постулата о необходимости радикального удаления опухоли после химиолучевого лечения, независимо от степени регрессии опухоли. Таким образом встал вопрос об онкологической целесообразности радикального удаления прямой кишки, если уже нет опухолевой ткани [3].
Однако решение такой дилеммы не такое простое, как может показаться. Диагностика полной регрессии опухоли на дооперацинном этапе без возможности исследования удаленного макропрепарата – сложная задача. С другой стороны необходимость подвергать пациента потенциально сложной операции, приводящей к нарушениям тазовых функций различной степени и частой необходимости формирования временных/ постоянных колостом, а также относительно высоком риске послеоперационной летальности в определенных случаях, не может считаться оптимальной альтернативой [3].
Наконец, предоперационная лучевая терапия проводится до операции на брюшной полости, тем самым, уменьшается вероятность спаечной фиксации толстой кишки в полости таза, а, значит, понижается вероятность и тяжесть лучевого повреждения толстой кишки. Однако, несмотря на большое количество публикаций, посвященных данной тематике, отсутствует единая точка зрения в показаниях к применению различных схем предоперационной химиотерапии [1,2]. Таким образом, отсутствие единообразных представлений о показаниях и способах лечения рака прямой кишки, предопределили содержание настоящей работы.
Согласно клиническим рекомендациям общества российских химиотерапевтов, обязательным компонентом лечения рака прямой кишки на II — III стадии является предоперационная лучевая (до 25 Гр) или химиолучевая терапия. Проведение предоперационной химиолучевой терапии достоверно уменьшает число рецидивов, увеличивая выживаемость больных. После такой предоперационной подготовки хирургическое вмешательство проводится через 6 недель после ее завершения [1].
Цель. Оценить эффективность программы комплексного лечения рака прямой кишки, включающей предоперационную химиолучевую терапию с последующей операцией.
Материалы и методы. В исследовании анализированы результаты лечения 6 больных раком прямой кишки, которые находились на лечении в ВОКОД с 2011 по 2014г.г. Изучение отдаленных онкологических результатов завершено по состоянию на февраль 2015 г.
В анализируемую группу вошли 5 мужчин в возрасте от 61 до 72 лет и 1 женщина 85 лет с диагнозами «рак нижне- или среднеампулярного отдела прямой кишки Т3-Т4NxM0 2 стадия, 2 клиническая группа», проходивших предоперационное химиолучевое лечение по схеме: химиотерапия в 1-4 день первую и пятую недели лечения (разовая доза кальция фолиант 50 мг, фторолек 750 мг, суммарная - кальциум фолиант 400 мг, фторолек 6000 мг), лучевая терапия на аппарате Clinax ix фотон на очаг и на регионарные л/у РОД 2, СОД 46 Гр. Длительность неоадьювантной химиотерапии составила 5 недель.
У всех пациентов перед проведением химиолучевого лечения выполнено эндоскопическое исследование с биопсией. У пятерых пациентов опухоль располагалась на расстоянии 5 см от ануса, у одного – на расстоянии 7 см от ануса. Двое пациентов имели опухоль по передней стенке прямой кишки, четверо – по передней стенке с переходом на боковые. При гистологическом исследовании подтверждена умереннодифференцированная аденокарцинома (G2).
Результаты и обсуждение. Выяснилось, что у троих пациентов опухоль уменьшилась на 1 – 5 см, что составляет от 30% до 60% ее первоначального размера.
Полная клинико-морфологическая регрессия опухоли на фоне проведенного неоадьювантного химиолучевого лечения наступила у 34% пациентов (при гистологическом исследовании в одном случае определена тубулярная аденома, а в другом - хроническая язва прямой кишки), что может являться основанием для применения тактики «наблюдай и жди».
В течение 4 - 6 недель после окончания химиолучевого лечения все пациенты были оперированы – пятерым выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с наложением колостомы и одному пациенту с распроостранением опухоли на стенки малого таза – сигмостомия.
У 34% пациентов развилось прогрессирование заболевания – метастатическое поражение печени в сроки 5 - 6 недель после окончания неоадьювантной химиолучевой терапии. Это обосновывает необходимость детального обследования перед началом лечения. Летальность для основного заболевания в исследуемой группе составила 17% с медианой жизни 7 месяцев после хирургического лечения.
Выводы:
1. Неоадьювантное химиолучевое лечение при низкорасположенном раке прямой кишки в 34% случаев позволяет получить полную ремиссию опухоли.
2. Критерии включения пациентов в группу для комплексного лечения низких раков прямой кишки должны основываться на высокоинформативных методах исследований (КТ, МРТ, ПЭТ).
Литература:
1. Переводчикова Н.И., Реутова Е.В. Химиотерапия колоректального рака // Рус. мед. журн. — 2011. — Т. 9, № 22. — С. 968–973.
2. Balslev I., Peterson M., Teglbjaerg P.S. et al. Radiotherapy in Dukes’B and C carcinoma of the rectum and rectocigmoid. A randomized multicentre study // Cancer. — 2011. — Vol. 58. — Р. 22–28.
3. Habr-Gama A, Perez RO, Sabbagaa J, et.al. Increasing the rates of complete response to neoadjuvant chemoradiotherapy for distal rectal cancer: result of a prospective study using additional chemotherapy during the resting period. Dis Colon Rectum 2009; 52(12):1927-34