Тактический подход к лечению пациентов с ЖКБ. Острым калькулёзным холециститом

Жук Е.А. (3 курс, лечебный факультет)

Научный руководитель: доцент кафедры общей хирургии Фролов Л.А.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к широко распространенным заболеваниям, поражая в основном лиц наиболее трудоспособного возраста, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы ее лечения [2]. На протяжении многих лет хирургов волнует вопрос об адекватном оперативном лечении пациентов с этой патологией. В настоящее время в арсенале хирургов имеется большое число различных оперативных вмешательств при патологии желчных путей [1]. При этом лапароскопические операции получают все большее распространение. Прогресс в области эндоскопических технологий в хирургии ЖКБ способствовал тому, что данный метод стал альтернативой открытому хирургическому вмешательству и радикально изменил принципы лечения этого заболевания [1,2].

Цель работы. Провести анализ лечения пациентов с ЖКБ.

Материалы и методы исследования. В клинике общей хирургии Витебского государственного медицин­ского университета на базе хирургического отделения УЗ «Витебский областной специализированный клинический центр» проведен анализ лечения 1066 пациентов с ЖКБ с 2011 по 2014 год.

Результаты исследования. С 2011 года по 2014 год в хирургическом отделении произведено 976 операций при ЖКБ. Из них 128 операций пациентам с острым холеци­ститом; 102 -лапароскопическим и 26 операций традиционным методом.

При поступлении в стационар всем пациентам выполнялось ультра­звуковое исследование с обязательным осмотром холедоха, внутрипеченочных желчных протоков, оценкой положения желчного пузыря, состоя­ние его стенки. Проводились лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на группу и резус-принадлежность), ЭКГ, осмотр терапевта. Лечение всех пациентов начинали с консервативных мероприятий по общепринятой схеме. В даль­нейшем тактика зависела от клинической картины и данных ультразвукового исследования (УЗИ) в дина­мике.

Пациентам с острым холециститом, холедохолитиазом, осложненной механической желтухой выполнялась экстренная панкреатохолангиография (РГГХГ) с последующей папилосфинктеротомией (ПСТ) и попыткой удаления конкрементов. У 2-х пациентов при фиброгастродуоденоскопии был выявлен вклиненный камень в большой дуоденальный сосочек и сразу произведена ПСТ. Остальным 10-ти пациентам после проведения РПХГ сра­зу проводилась ПСТ. У 3-х пациентов конкременты эвакуировались из холе­доха самостоятельно, у 7-и - извлечены корзинкой Дормиа. Трем па­циентам камень из холедоха извлечь не удалось из-за больших размеров и невозможности зайти за них корзинкой Дормиа. Им была выполнена от­крытая холецистэктомия, холедохотомия, извлечение камня из холедоха, интраоперационная холангиография. Учитывая, что ранее была проведе­на ПСТ, и интраоперационная холангиография показывала отсутствие кон­крементов в желчных протоках, и контраст свободно поступал в двенадца­типерстную кишку, дренирующие операции на желчных путях не выполня­лись. Операция заканчивалась наружным дренированием холедоха одним из способов, подпеченочное пространство дренировалось резиновой по­лоской и силиконовой трубкой из дополнительного прокола в правом под­реберье. Остальные пациенты оперированы на 6-7 сутки, после купирования воспалительного процесса и нормализации билирубина в крови.

Двум пациентам, поступившим в клинику с явлениями мест­ного перитонита, что было подтверждено клинически, лабораторно и ин­струментально, стандартная холецистэктомия выполнена в течение первых двух часов с момента поступления на фоне кратковременной предопераци­онной подготовки.

Остальным 109 пациентам на фоне проводимой консервативной инфузионной терапии тактика была следующей:

1. Если в первые 4-6 часов болевой синдром не купировался, име­лась отрицательная динамика, пациенту предлагалось экстренное оперативное вмешательство.

2. Если на фоне проводимой консервативного лечения состояние пациентов субъективно улучшалось, купировался болевой синдром, но в анализах крови сохранялся лейкоцитоз (или повышался), по данным УЗИ не было положительной или отмечалась отрицатель­ная динамика в течение 12 часов с момента поступления, пациенту также предлагалось оперативное лечение.

В первые 12 часов с момента поступления оперативные вмешатель­ства выполнены 22 пациентам, из них 17-ти проведена ЛХЭ. В те­чение 24 часов с момента поступления оперировано 15 пациентов, из них ЛХЭ произведена 12-ти пациентам.

68 пациентам выполнены отсроченные холецистэктомии, ко­торые выполнялись после стихания всех симптомов (7-8 сутки), из них ЛХЭ проведена у 64 пациентов.

Как отмечалось выше, в 12-ти случаях во время лапароскопической операции нам пришлось перейти на открытую лапаротомию. Конверсии пришлось прибегнуть в следующих ситуациях. Во время операции в ост­ром периоде при обзорной лапароскопии была диагностирована перфора­ция желчного пузыря и местный перитонит, у 2-х пациентов. У одного па­циента не удалось разъединить инфильтрат в области желчного пузыря, состоящего из большого сальника, поперечноободочной кишки и антрального отдела желудка. В 9-ти случаях, на 7-е сутки после поступле­ния, мы не смогли достаточно четко дифференцировать протоки из-за вы­раженных рубцово-спаечных образований. Летальных исходов не было.

Выводы. Учитывая вышеизложенное мы считаем, что пациентов с острым калькулезным холециститом целесообразно оперировать в первые 12-24 часа с момента поступления в стационар (но не более 2-х суток с момента заболевания) при отсутствии положительной динамики проведения консервативного лечения. Выбором метода оперативного вмешательства должна быть лапароскопическая холецистэктомия. При поступлении пациентов с острым калькулезным холециститом с длительностью заболевания более 3-х суток и отсутствием эффекта от консервативного лечения, нарастании клиники острого процесса целесообразно придерживаться традиционной холецистэктомии из-за выраженных изменений в области протоков и желчного пузыря.

Литература:

1. 13-летний опыт применения лапароскопических технологий в лечении пациентов калькулезным холециститом / А.Г. Еремеев [и др.] // Новости хирургии. − 2008. − № 4. − С. 46-49.

2. Transition from a low- to a high-volume centre for bile duct repair: changes in technique and improved outcome / M.A. Mercado et al. // HPB. - 2011. - Vol. 13. -P. 767-773.