ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА ПО МАТЕРИАЛАМ БСМП
Аксинушкин А.В., Струкова А.Б (5 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: доцент, к.м.н. Богданович А.В.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Аппендикулярный инфильтрат является одним из видов осложнения острого аппендицита, частота которого колеблется в пределах от 0,2 до 5,8% [2]. В образовании аппендикулярного инфильтрата принимают участие органы, прилежащие к червеобразному отростку. Слепая кишка, большой сальник, петли подвздошной кишки как бы склеиваются между собой, отграничивая источник инфекции от свободной брюшной полости [1].
Клиническая диагностика аппендикулярного инфильтрата всегда несёт в себе опасность диагностической ошибки. Конгломерат который определяется в правой подвздошной области, может явиться следствием самых разнообразных заболеваний. Наиболее часто дифференциальную диагностику приходится проводить с опухолью слепой кишки. Возможны два исхода аппендикулярного инфильтрата: рассасывание или нагноение с образованием периаппендикулярного абсцесса [3].
Цель. Изучить течение, диагностику и эффективность лечения пациентов с аппендикулярным инфильтратом.
Материалы и методы исследования. Произведен ретроспективный анализ 33 историй болезни пациентов, находившихся на лечении по поводу аппендикулярного инфильтрата за 2011 - 2014 годы. Анализ проводился на базе Витебской городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
Результаты исследования. В исследуемой группе возраст пациентов колебался от 15 до 89 лет. По возрастному критерию: пациенты в возрасте 15-25 лет – 7 (21,2%),26-35 лет – 6 (18,2%), 36-45 лет – 1 (3%), 46-55 лет – 6 (18,2%), 56-65 – 6 (18,2%), 66-75 лет – 3 (9,1%), 76-85 лет – 2 (6%), 86 лет и старше – 2 (6%).
Диагноз аппендикулярного инфильтрата на догоспитальном этапе был установлен у 5 пациентов (15%), 21пациент (64%) поступили с подозрением на острый аппендицит, 7 (21%) поступили с различными диагнозами (тонкокишечная непроходимость, ишемическая болезнь кишечника, острый холецистит).
У всех поступивших клиническая картина заболевания соответствовала воспалительному процессу с явлениями интоксикации, отмечалось повышение температуры тела от 37,5 до 38,6 0С. В общем анализе крови у 21 пациента (63,6%) наблюдался выраженный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При пальпации живота в правой подвздошной области инфильтрат был обнаружен у 29 пациентов (86,2%), у 4 (13,8%) не определялся из-за выраженной подкожной жировой клетчатки. При ректальном и влагалищном исследовании болезненности и патологических образований не отмечалось.
Всем пациентам при поступлении было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. При этом у всех пациентов визуализировался инфильтрат в правой подвздошной области как опухолевидное образование смешанной эхогенности. У 20 больных при УЗИ визуализировался утолщённый до 7 - 10 мм червеобразный отросток.
Колоноскопия была выполнена 17 пациентам для исключения опухолевых заболеваний. У одного пациента был обнаружен полип прямой кишки, у двух - девертикулёз сигмовидной кишки.
При консервативном лечении аппендикулярного инфильтрата применяли схему, включающую антибактериальные средства (цефалоспорины третьего-четвертого поколения, аминогликозиды, метронидазол) в сочетании с противовоспалительной, дезинтоксикационной терапией.
Консервативная терапия оказалась неэффективной у 3 пациентов, у которых произошло нагноение аппендикулярного инфильтрата. Ультразвуковыми признаками абсцедирования являлись неоднородная структура с жидкостными зонами. Операция заключалась во вскрытии, санации и дренировании полости абсцесса внебрюшинным доступом.
Всем пациентам, лечившимся по поводу аппендикулярного инфильтрата на базе БСМП г. Витебска, была рекомендована при выписке плановая аппендоктомия через 1,5 – 2 мес.
Выводы:
1. Ультразвуковое исследование является высоко информативным методом и показано всегда при подозрении на аппендикулярный инфильтрат.
2. Консервативное лечение успешно у 91% больных аппендикулярным инфильтратом, после чего необходима плановая операция.
Литература:
1. Гульмурадов, Т.Г. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате / Т.Г. Гульмурадов, Б.Д. Бобоев, О.М. Новикова // Хирург.-2007.-№5.-С.7-11.
2. Кригер А.Г. Острый аппендицит /, А.В.Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов //- М.: Медпрактика, 2002.-244с.
3. Хальзов В.Л. Роль УЗИ в диагностике, выборе тактики при лечении больных с аппендикулярным инфильтратом / B.JI. Хальзов, Р.Ю. Ислямов, Н.Ф. Железнева //Скорая мед. помощь.-2004.-№3.-С.58.
АНАЛИЗ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В БОЛЬНИЦЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДА ВИТЕБСКА
Бабаш С.О., Качан Н.М., Кустов И.С.
(4 курс, лечебный факультет)
Научные руководители: к.м.н., доцент Шаркова Л.И., к.м.н., доцент Васильев О.М.,к.м.н., доцентСтановенко В.В.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. В настоящее время во многих развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, которая обусловлена бурным развитием автомобильного транспорта, механизацией трудовых процессов. По данным ВОЗ, смертность от травмы третья по частоте после сердечнососудистых и онкологических заболеваний, причем гибнут главным образом люди молодого работоспособного возраста – от 25 до 40 лет[1,2,3]. Вместе с тем, особенностью современного травматизма является рост тяжелых видов повреждений – сочетанной и множественной травмы, приводящей к увеличению летальности и инвалидности.
Вструктуре травм мирного времени повреждения живота составляют от 2 до 4% среди других видов травм[1,2]. Доминируют закрытые повреждения – наиболее тяжелый вид травм, так как летальность в данном случае составляет 10-57,5%, в отличие от проникающих ранений, летальность которых составляет – 4,8-31%[1,2,4].
В результате травматического повреждения органов брюшной полости могут развиться тяжёлые состояния, угрожающие не только здоровью пострадавшего, но и его жизни. Необходимо отметить возникновение внутреннего кровотечения при травмах паренхиматозных органов и развитие посттравматического перитонита в результате повреждения полых органов.
При травме органов брюшной полости задачи хирургов заключаются не только в спасении жизни пациентов, но и в назначении лечения, в том числе оперативного, которое позволит избежать последствий повреждений, связанных с травмой, а так же предупредить послеоперационные осложнения, что, в конечном итоге, позволит улучшить качество жизни пациента.
Цель. Произвести анализ эффективности оперативного лечения пациентов с травмами органов брюшной полости, поступивших в больницу скорой медицинской помощи г.Витебска.
Материалы и методы. Изучены медицинские карты пациентов с различными травмами органов брюшной полости, находившихся на лечении в 1-м и 2-м хирургических отделения БСМП за 2012 год.
Результаты и обсуждения. За исследуемый год на лечение в хирургических отделениях БСМП города Витебска с травмами органов брюшной полости находились 55 пациентов в возрасте от 19 до 65 лет.Средний возраст пациентов составлял 37,1 лет. Исследование показало, что мужчин было в два раза больше чем женщин: мужчин – 36, что составило 65,5%, а женщин – 19(34,5%). В таблице 1 представлено распределение пациентов по полу и возрасту.
Таблица 1. Распределение пациентов с травмами органов брюшной полости по возрастным группам.
| Пол | Возрастные группы (в годах) | ||||
| 19-40 | 41-60 | >60 | всего | % | |
| Мужчины | 65,5 | ||||
| Женщины | - | 34,5 | |||
| Всего | - | ||||
| % | 56,4 | 34,5 | 9,1 | - |
Большинство пациентов находились в молодом возрасте от 19 до 40 лет (56,4%). В трудоспособном возрасте было 50 человек (91%). При поступлении в БСМП 16 (29,1%) пациентов находились в состоянии алкогольного опьянения.
Анализ медицинских карт пациентов показал, что среднее количество проведенных койко-дней в стационаре равняется 7,9 дней. Минимальное количество дней – 1, максимальное количество дней – 55.
Среди поступивших, десяти пациентам (18,1%) был поставлен диагноз ушиб органов брюшной полости, не потребовавший оперативного вмешательства.
Одиннадцати пациентам был выставлен диагноз закрытойтравмы брюшной полости, что составило 20%. Среди этих пациентов была выполнена 1 видеомоторная лапароскопия и дренирование брюшной полости, а 3 пациентам выполнена лапаротомия и соответствующие оперативные вмешательства.
Количество колото-резаных ран, не проникающих в брюшную полость, составило14 (25,4%), этим пациентам была выполнена первичная хирургическая обработка ран. У 20 пациентов были выявлены проникающие в брюшную полость ранения (36,5%), которые стали показанием для срочной лапаротомии и выполнения различных операций.
В ходе исследования выявлено, что количество травм с повреждением паренхиматозных органов составило 5 (9,1%). У 12 пациентов обнаружены травмы с повреждением полых органов: тонкой и толстой кишки, мочевого пузыря. В таблице 2 представлено распределение пациентов по полученным повреждениям внутренних органов, в зависимости от вида травмы.
Таблица 2. Частота повреждения органов брюшной полости при закрытой и открытой травме.
| Вид травмы | Пораженные органы | ||||
| Селезенка | Печень, поджелудочная железа | Тонкий и толстый кишечник | Желудок, мочевой пузырь | Всего | |
| Закрытая | |||||
| Открытая | |||||
| Всего |
Из 55 пациентов с травмой органов брюшной полости 36 (65,5%) в срочном порядке были прооперированы. Были выполнены различные оперативные вмешательства: ушивание раны правой или левой долей печени (3) и одна спленэктомия. Семи пациентам произведено ушивание ран тонкой и толстой кишки, двум пациентам выполнено ушивание ран желудка. После ранения мочевого пузыря 1 пациенту произведено ушивание этого органа, а другому пациенту выполненаэпицистотомия.
В послеоперационном периоде 7 пациентов были переведены в реанимационное отделение, где находились там от одного до семи дней.
В результате проведенного лечения 98,2% пациентов были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Выводы. Выполненные исследования показали, что среди пациентов с травмами органов брюшной полости у 9,1%из них были повреждения паренхиматозных органов, а у 21,8% - повреждения полых органов.
Подавляющее большинство пациентов (65,5 %) составляют лица мужского пола от 19 до 65 лет, 91% из которых трудоспособного возраста.
Всем пациентам, нуждающимся в оперативных вмешательствах, были выполнены различные по сложности операции, приведшие к выздоровлению.
Литература:
1. Долина В.А. Операции при ранениях и травмах / В.А. Долина, Н.П. Бисенков. – Л. Медицина, 1972. С. 137- 139.
2. Епифанов Н.С. Лечение повреждений селезенки /Н.С.Епифанов // Хирургия. -1992.-№ 4.-С. 85-89.
3. Сингаевский А.Н. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме / А.Н. Сингаевский, Ю.А. Карнасевич, И.Ю. Малых // Вестник хирургии, 2002. №2. С. 65.
4. Фаязов P.P. Современные подходы в хирургической тактике при травматических повреждениях селезенки / P.P. Фаязов, А.Г. Хасанов, М.В. Тимербулатов, H.A. Акбулатов // Здравоохранение Башкортостана, 2004. -№ 3. С. 97-98.
Влияние анестезии на показатели восстановленИЯ деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем у пациентов с операциями на органах брюшной полости в постнаркозном периоде
Бабенко Д.В., Смирнов А.П., Корытко В.А. (4 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: доцент кафедры анестезиологии с курсом ФПК и ПК, к.м.н., доцент Осмоловский А.Н., старший преподаватель кафедры факультетской хирургии Жулев С.А.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Несмотря на высокий технический уровень абдоминальных оперативных вмешательств и анестезиологических пособий зачастую крайне сложно контролировать их стрессорное воздействие на организм пациента. Мобилизованные компенсаторные и приспособительные механизмы в постнаркозном периоде в ряде случаев принимают патологический характер, приводя к развитию осложнений [1] со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем.
На сегодняшний день критериями восстановления после анестезии являются стабильные показатели жизненно важных функций, восстановление защитных рефлексов, мышечного тонуса и способности выполнять команды.
Целью. Определение основных показателей восстановления деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем у пациентов с обширными операциями на органах брюшной полости в постнаркозном периоде.
Материал и методы. Проанализировано 178 историй болезни пациентов с обширными операциями на органах брюшной полости. У 54 пациентов оперативное вмешательство проводилось по поводу острой кишечной непроходимости, у 14 – прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, у 8 – травматических повреждений органов брюшной полости, у 19 – мезентериального тромбоза, у 21 – ущемленной грыжи (паховой, бедренной, пупочной и др.), у 24 – заболеваний поджелудочной железы и у 38 – заболеваний желчного пузыря и желчных протоков.
В зависимости от вида анестезии все пациенты были разделены на 3 группы. В первую (I) группу вошли 76 пациентов, которым проводили комбинированную анестезию (изофлюран 0,70±0,2 МАК, фентанил 6,4±1,6 мкг/кг/час, пипекуроний 0,02 ±0,008 мг/кг/час). Во вторую (II) – 50 пациентов с внутривенной анестезией на основе кетамина (кетамин 1,8±0,3 мг/кг/час, фентанил 6,2±1,1, диазепам 0,03±0,0015 мг/кг/час, пипекуроний 0,02±0,007 мг/кг/час. В третью (III) – 52 пациента с внутривенной анестезией на основе пропофола (пропофол 2,6±0,2 мг/кг/час, фентанил 6,3±1,8 мкг/кг/час, диазепам 0,03±0,0014 мг/кг/час, пипекуроний 0,02±0,008 мг/кг/час).
В постнаркозном периоде изучали состояние гемодинамики, для чего анализировали систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (СрАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Оценивали показатели КОС (рН, рО2, рСО2, АВ, SBE, лактат), гликемию капиллярной крови. Также анализировали показатели респираторной поддержки: дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), частоту дыхания (ЧД) и фракцию О2 во вдыхаемой смеси (FiO2).
Оценку сознания определяли на основе заключения тестов для анализа посленаркозного пробуждения OAA/S – observer's assessment of alertness/sedation, шкалы ком Глазго, оценку мышечного тонуса – в баллах (1-5) по силе сжатия руки.
Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым критериям вариационной статистики с использованием пакета компьютерной прикладной программы STATISTICA 6.0®. Вероятность ошибки I рода (двусторонний уровень значимости) устанавливали на уровне 5% (р<0,05).
Результаты и их обсуждение. При сравнительном анализе установлено, что длительность оперативного вмешательства была примерно одинакова во всех сравниваемых группах - 268±70 минут.
В то же время длительность анестезии была достоверно большей в группе с комбинированной анестезией: 338±36 минут.
Что касается длительности посленаркозной ИВЛ и времени до экстубации трахеи, то наилучшие показатели наблюдались в группе комбинированной анестезии - 190±34 и 210±48 минут соответственно. Длительность посленаркозной ИВЛ в группе внутривенной анестезии на основе пропофола была более короткой - 188±52 минут, чем в группе с внутривенной анестезией на основе кетамина - 280±48 минут, но это не повлияло на время до экстубации трахеи.
Затем был произведен анализ длительности восстановления сознания и мышечного тонуса – необходимых условий отлучения от ИВЛ и экстубации трахеи. Установлено, что время восстановления мышечного тонуса не отличалось в группах и составляло в среднем 180±24,2 минут. Это обусловлено использованием для миорелаксации в течение анестезии одного и того же миорелаксанта - пипекурония.
Восстановление сознания в группах с комбинированной анестезией и внутривенной анестезией на основе пропофола происходило достаточно быстро, в среднем 120±18,4 минут. В группе, где в качестве анестетика использовался кетамин сознание восстанавливалось в 3 раза дольше, чем в группах с комбинированной анестезией и внутривенной анестезией на основе пропофола.
Определено, что ЧД, МОД и ДО у пациентов, находящихся на ИВЛ, подбирались индивидуально с коррекцией на показатели газов артериальной крови и пульсоксиметрии. Перевод на спонтанное дыхание осуществлялся только после редукции эффектов препаратов, применяемых в течение анестезии. Поэтому достоверных различий по показателям внешнего дыхания между группами не наблюдалось.
Для всех групп на момент поступления из операционной было характерно наличие компенсированного метаболического ацидоза (дефицит оснований менее -2,5 ммоль/л при нормальном рН), который полностью нивелировался к концу 1-х суток посленаркозного периода.
При возвращении пациента из операционной нормальные паттерны гемодинамики и кислородный гомеостаз наблюдался только в группе комбинированной анестезии.
В группах внутривенной анестезии на основе пропофола и на основе кетамина баланс между доставкой и потреблением кислорода был незначительно нарушен, возможно, за счет сниженного сердечного выброса на фоне анемии (связана с нтраоперационной кровопотерей).
После экстубации трахеи и до конца первых суток посленаркозного периода во всех группах преобладал эукинетический, эудинамический, нормотонический тип кровообращения, сбалансированный кислородный гомеостаз.
Выводы. У пациентов, перенесших операции в условиях комбинированной анестезии и внутривенной анестезии на основе пропофола, отмечено наиболее быстрое посленаркозное восстановление.
При проведении комбинированной анестезии и внутривенной анестезии на основе пропофола лимитирующим фактором восстановления является остаточная миоплегия.
При проведении внутривенной анестезии на основе кетамина лимитирующим фактором восстановления является замедленное пробуждение.
Литература:
1. Салтанов, А.И. Раннее постнаркозное восстановление /А.И. Салтанов и др. // Москва, 2000. – 68 с.