Лекарственные препараты, содержащие фосфор

Препарат	Фосфат (мМ/мл)	Фосфор (мг/мл)	Натрий (мЭкв/мл)	Калий (мЭкв/мл)
Пероральные
Цельное коровье молоко	0,029	0,9	0,025	0,035
Neutra-Phos	0,107	3,33	0,095	0,095
Phospho-Soda	4,15	128,65	4,822
Кислый фосфат Na	1,018	35,54	1,015
Нейтральный фосфат Na	0,673	20,86	1,214
Для парентерального введения
Нейтральный фосфат Na	0,09	2,8	0,161
Нейтральный фосфат Na, К	0,1	3,1	0,162	0,019
Фосфат Na
Фосфат К	3,003	93,11		4,36

 

 

 

Глава 86

ГИПОТЕРМИЯ

 

1. Гипотермией называется снижение вну­тренней температуры тела до значений менее 35°С. По мере снижения температуры основной обмен уменьшается до 50% от нормального при температуре внешней среды 25°С; одновре­менно наблюдается снижение образования двуокиси углерода и уменьшение дыхательного коэффициента. Наиболее частой причиной гипотермии является случайное переохлаждение. Среди других причин гипотермии следует на­звать метаболические и эндокринные расстрой­ства, дисфункцию гипоталамуса, повреждения кожных покровов, приводящие к повышенной потере тепла, сепсис, а также недостаточное по содержанию белка и калорий питание. К искус­ственной гипотермии прибегают во время неко­торых оперативных вмешательств для сниже­ния потребления кислорода организмом боль­ного.

2. Клиническими проявлениями гипотер­мии являются нестабильная гемодинамика, а именно гипотензия и брадикардия или асисто­лия, угнетение сознания вплоть до комы, дилатированные слабо реагирующие на свет зрачки, а также патологически повышенная мышечная активность. При температуре больше 30°С на­блюдается мышечная дрожь, которая приводит к повышенному образованию СО₂ и в ряде слу­чаев к развитию лактоацидоза. Понижение тем­пературы до значений менее 30°С приводит к прекращению дрожания и появлению мышеч­ной ригидности, напоминающей трупное окоченение.

3. К характерным при гипотермии измене­ниям ЭКГ относятся прогрессирующее замед­ление синусового ритма с последующей инвер­сией зубца Т и удлинением всех интервалов. В дальнейшем наблюдается появление зубцов J (зубцы Осборна). Отмечают незначительное повышение сегмента SТ, которому предше­ствует появление характерного зубца J. По мере снижения температуры менее 30-32° С встречаются трепетание и фибрилляция пред­сердий с последующей фибрилляцией желудоч­ков. Важное значение придается мониторингу газового состава артериальной крови. При от­сутствии или неадекватности спонтанной вен­тиляции следует интубировать больного и на­чать проведение ИВЛ. Газовый состав артериальной крови не нуждается в коррекции отно­сительно температуры больного. Не следует уменьшать минутную вентиляцию у больного с гипотермисй. При гипотермии встречаются значительные метаболические и гематологиче­ские расстройства. Нередко у больных с гипотермией развиваются гипергликемия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Дисфункция почек, которая проявляется ост­рым канальцсвым некрозом, встречается чаще всего вследствие миоглобинурии. У многих боль­ных с гипотермией развивается «холодовой» ди­урез, вероятно, в результате подавления секре­ции антидиурегического гормона или снижения окислительной активности канальцсв. Отмеча­ется угнетение реабсорбции натрия и воды, что приводит к снижению внутрисосудистого объема.

4. Фибрилляция желудочков, возникающая вследствие гипотермии, резистентна к кардиоверсии, особенно при температуре тела меньше 28°С.

5. При гипотермии следует согреть больно­го. При умеренной гипотермии (больше 32° С) можно повысить температуру тела больного пассивно, с помощью одеял и повышения тем­пературы окружающей среды. Температура ме­нее 32°С служит показанием к активному согре­ванию больного; это достигается с помощью теплого (согревающего одеяла), повышения температуры вдыхаемого воздуха, а также про­мывания ЖКТ теплым раствором. Иногда предлагают согревание больного изнутри, од­нако опыт использования этой методики огра­ничен. Для лечения значительного переохла­ждения было рекомендовано проведение гемодиализа, а также зкстракорпоральное крово­обращение.

6. По возможности следует определить этиологию гипотермии. Септическое состояние требует назначения соответствующих антибио­тиков на основании результатов бактериологи­ческого исследования и определения чувствите­льности возбудителя. Не следует применять ан­тибиотики профилактически. При лечении бо­льных с гипотермией стероидные гормоны не показаны.

 

Глава 87

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ПИТАНИЕ

 

Питанию больного часто не придают дол­жного значения при лечении критических со­стояний, так как основное внимание направле­но на решение самых неотложных задач тера­пии. В то же время неправильное питание может оказаться столь же решающим, что и не­удача при лечении угрожающих жизни неотло­жных состояний.

1. Питание больного нередко не проводят либо откладывают, считая, что через несколько дней больной будет есть самостоятельно или что избыточная масса тела больного позволит ему обходиться без еды. Отрицательные по­следствия недостаточного питания включают замедленное заживление ран, ослабление дыха­тельной мускулатуры, а также угнетение им­мунного ответа; поэтому питание не должно прекращаться более чем на 5 сут.

2. Если желудочно-кишечный тракт функ­ционирует нормально, следует начать энтеральное питание через силастиковый зонд. Если по поводу какого-либо заболевания больному выполняют лапаротомию, одновременно мо­жно произвести еюностомию для питания. Еюностомию следует предпочесть гастростомии, так как моторика желудка и эвакуация его со­держимого у больных в критическом состоянии могут быть нарушены. Для питания боль­ных имеется большое количество препаратов. Как правило, энтеральное питание должно быть изотоничным, содержать некоторое количество жира и иметь энергетическую ценность, эквивалентную 1 кал/мл. Нарушение функции ЖКТ либо повторные перерывы в энтеральном питании служат показанием к переходу на па­рентеральный способ питания. Методом выбо­ра в этом случае является усиленное питание че­рез катетер, установленный в одной из центра­льных вен; этот доступ не следует использовать для введения других растворов. Растворы для парентерального питания готовят на основе 20—25% глюкозы с содержанием белка от 2,75 до 4,25%. При некоторых состояниях, напри­мер при почечной или печеночной недостаточ­ности, требуется введение специальных соста­вов. Появляется все больше данных об эффек­тивности растворов с повышенным содержа­нием аминокислот с боковыми цепями.

3. Объем питания зависит от размеров тела пациента, от его метаболических потребностей, толерантности к питанию, а также от целей ле­чения. Обычно целью питания больного в ОИТ является восстановление анаболического мета­болизма или ограничение катаболизма. Содер­жание питания, а также объем жидкости долж­ны быть подобраны и дополнены для достиже­ния оптимального результата. Эффективность питания лучше всего определяется измерени­ем баланса азота N_балл = N_ввод—(N_вывод + 3), где N_ввод рассчитывается по сумме энтерального и парентерального питания; N_вывод, рассчитывается по количеству мочевины в су­точной моче. Число 3 представляет собой при­близительно потери азота с калом и из других источников. Как правило, организм не может эффективно использовать для синтеза белка азот более чем 3—8 г/сут.

4. Осложнения встречаются чаще всего при парентеральном пути введения питания. Устра­нить расстройства желудочно-кишечного трак­та при энтеральном питании обычно удается сменой препарата, снижением его осмоляльности либо объема. Осложнения при парентераль­ном питании происходят вследствие катетери­зации вены, а также при проведении самого пи­тания. Эти осложнения могут быть предотвра­щены введением катетера в стерильных усло­виях опытным хирургом. Осложнения, возни­кающие в результате введения жидкостей, мо­гут быть сведены до минимума мониторингом уровня глюкозы плазмы, осмоляльности и со­держания электролитов. Профилактика осло­жнений наиболее эффективна при наличии спе­циально подготовленного среднего медицин­ского персонала.

 

Глава 88

ОСТРЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ СЕПСИС

 

1. Клинические проявления сепсиса часто бывают очень неспецифичны, и поэтому для правильной диагностики необходимо в критических ситуациях не забывать о возможности развития септического состояния. Нарушения психики и гипервентиляция с дыхательным ал­калозом являются важными признаками сепси­са, так как они появляются самыми первыми, часто до возникновения лихорадки и озноба. Лихорадка развивается не всегда; до 15% боль­ных с сепсисом имеют нормальную или пони­женную температуру. Если ранее была проведе­на катетеризация центральных сосудов для мо­ниторинга гемодинамических показателей, ранними признаками септического состояния мо­гут быть увеличение сердечного выброса, уве­личение содержания кислорода в смешанной венозной крови (С_вО₂) либо снижение перифери­ческого сосудистого сопротивления. При нали­чии кожных проявлений септического состоя­ния следует выполнить скарификацию, окраску мазка по Граму и бактериологическое исследо­вание; обнаружение возбудителя в мазке подтверждает диагноз сепсиса и помогает выбрать нужный антибиотик. Лейкоцитоз, если он имее­тся, может отражать динамику процесса, одна­ко количество лейкоцитов при сепсисе нередко бывает нормальным или даже сниженным.

2. Выбор препарата для начальной антибиотикотерапии во многом зависит от локали­зации источника септицемии. Если источник удается обнаружить, а в дальнейшем удалить или дренировать (например, в/в катетер, хирур­гическая рана, абсцесс), результаты лечения улучшаются. Перед началом антибиотикотерапии забирают две пробы крови для бактериоло­гического исследования; НЕ следует отклады­вать лечение для того, чтобы получить несколь­ко гемокультур в течение большого промежутка времени. Приводящая к сепсису инфекция мочевых путей или дыхательного тракта обыч­но имеет выраженную клиническую картину, а возбудитель окрашивается по Граму. Нозокомиальный синусит у больных с установленным назотрахеальным воздуховодом или назогастральным зондом часто не учитываются в ка­честве возможной причины лихорадки и сепсиса в ОИТ. Инфекция операционной раны и флебит часто не зависят от наличия дренажа; лечение должно быть направлено против наиболее ве­роятных возбудителей — золотистого стафило­кокка и кишечных грамотрицательных ми­кроорганизмов. Абдоминальные инфекцион­ные процессы обычно вызываются анаэробами (в том числе Bacteroides fragilis), а также грамотрицательными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp.). Декубитальные язвы обычно инфицируются несколькими возбудителями, в том числе золотистым стафи­лококком, анаэробами, а также грамотрицательными палочками. У 25% больных с сепсисом не удается обнаружить источник инфекции; в этой ситуации показано назначение антибио­тиков с широким спектром действия с активно­стью против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Не могут считаться однозначными рекомендации вводить однократно большие дозы кортикостероидов (3 мг/кг дексаметазона или 30 мг/кг метилпреднизолона). Исследуется эффективность антагониста опиатов — налоксона для купирования шока.

3. При получении положительной гемокультуры обычно имеется возможность изменить терапию с учетом чувствительности изолиро­ванного микроорганизма. Если источник ин­фекции таков, что часто сопровождается поли­микробной бактериемией (например, ЖКТ), следует продолжать введение препаратов ши­рокого спектра действия. Если до начала антибиотикотерапии было произведено лишь одно бактериологическое исследование крови, имее­тся примерно 20% вероятность ложноотрицательного результата вследствие перемежающе­гося характера бактериемии. Отрицательные результаты бактериологических исследований у больного с сепсисом могут отражать лишь эффективность начатой антибиогикотерапии и не должны приводить к немедленному отказу от проводимого лечения. При отсутствии поло­жительной динамики в ответ на терапию пока­зано дальнейшее исследование.

Глава 89

БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

 

1. Больные в ОИТ подвергаются повышен­ному риску воздействия нозокомиальных (бо­льничных) инфекций. Возникающий у них им­мунный дефицит может быть следствием как самого заболевания, так и проводимых лечеб­ных мероприятий. Кроме того, многочислен­ные инвазивные процедуры, выполняемые для мониторного наблюдения и лечения, нарушают нормальные механизмы защиты и делают воз­можным попадание микроорганизмов в недо­ступные для них в нормальных условиях участ­ки организма. Возбудители нозокомиальных инфекций нередко обладают полирезистентностью к антибиотикам; при этом и бессимптомные носители, и заболевшие пациенты могут быть источником резистентных бактерий. Инфекционный процесс может развиться вслед­ствие введения инородных тел на длительный срок, а также иммобилизации больного.

2. Высокий процент инфекционных осло­жнений в отделении интенсивной терапии мо­жет быть отнесен на счет действия нескольких факторов, в том числе тесного размещения бо­льных, недостаточного пространства для обо­рудования, наличия большого количества пер­сонала, а также открытых палат, что обеспечи­вает наилучшее наблюдение за больными, но в то же время увеличивает возможность взаим­ной контаминации. Процедуры, выполняемые якобы в стерильных условиях, нередко не обе­спечивают защиты от инфицирования, так как проводятся в рамках неотложной помощи.

3. Часто встречается инфекция, связанная с инвазивными методами. Устройства для в/в инфузии и мониторного контроля иногда при­водят к возникновению гнойного тромбофлеби­та или бактериемии; об этом следует помнить при обследовании больных с сепсисом или ли­хорадкой неустановленной этиологии. Вероят­ность инфекции возрастает, если катетеры остаются в периферических сосудах более чем на 48—72 ч. Золотистый стафилококк является возбудителем в 30% случаев, а грамотрицательные бактерии — примерно в 50% случаев ин­фекций, связанных с установкой канюли в сосу­де. Любой катетер должен быть выведен, как только надобность в нем отпадает. Инфекцион­ные процессы в мочевыводящих путях, встречающиеся чаще всего после катетеризации, составляют более 40% нозокомиальных инфек­ций; при этом частота инфекционных осложне­ний зависит от длительности катетеризации, а также наличия или отсутствия герметичности в системе. Развивающиеся вследствие катетери­зации инфекционные процессы могут быть вы­званы самыми различными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Candida sp.). Многие из этих возбудителей вхо­дят в состав собственной кишечной флоры, но могут быть получены и в результате перекрест­ной контаминации от других больных или пер­сонала.

4. Хирургическая рана считается инфициро­ванной при наличии гноя, поступающего по дренажу, независимо от отрицательных резуль­татов бактериологического исследования. По­слеоперационные инфекционные осложнения занимают второе место по частоте среди нозо­комиальных инфекций. Для прогнозирования вероятности развития инфекционных процессов в ране Американская корпорация хирургов вы­работала следующую классификацию, основы­ваясь на которой раны делят на чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные. При мономикробном инфицировании чаще всего выделяют золотистый стафилококк; из хирургических ран со смешанной ин­фекцией часто выделяют грамотрицательные бактерии.

5. Третьей по частоте и первой по вероятно­сти летального исхода среди нозокомиальных инфекций является пневмония. Инфицирование происходит в результате аспирации возбудите­лей из ротоглотки, либо гематогенным путем из очагов. Диагноз определяется по совокупно­сти клинических признаков (лихорадка, кашель, гнойная мокрота) и данных рентгенологическо­го исследования (легочный инфильтрат). Возбу­дителями являются аэробные грамотрицатель­ные бактерии (68%), аэробные грамположительные кокки (24%), а также грибки (5%). Грам­отрицательные бактерии часто образуют ко­лонии в дыхательных путях госпитализированных больных, что является предрасполагаю­щим к возникновению пневмонии фактором.

Глава 90

КОЖНАЯ СЫПЬ

 

У больных в критическом состоянии кожная сыпь может оказаться решающим диагностиче­ским признаком; особенно при инфекционных заболеваниях, которые даже при вирусном про­исхождении могут быть полностью курабельными.

1. Необходимо точно выяснить, имеется ли связь между появлением сыпи и основным забо­леванием. Чаще всего сыпь как вторичный фе­номен у госпитализированных больных связана с аллергической реакцией на лекарственные препараты, наиболее вероятна реакция на анти­биотики. Сроки возникновения сыпи могут со­впадать с началом заболевания; кроме того, у госпитализированных больных в качестве вторичного заболевания может возникнуть лю­бое из перечисленных в пунктах 2-5 рас­стройств. Лекарственная сыпь чаще всего пред­стает в виде эритематозно-пятнистой сыпи с ло­кализацией на туловище и конечностях, но не затрагивающей ладони и подошвы ступней, ли­бо в виде классических уртикарных аллергических проявлений. Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой угрожающее жи­зни состояние, при котором сыпь появляется на слизистых оболочках, положительный эффект может быть получен при применении глюкокортикоидов.

2. Макулопапулезная сыпь, особенно у мо­лодых женщин, использующих во время мен­струации тампоны, при наличии клиники септического шока требует исключения синдрома токсического шока; характерно, что при этом синдроме сыпь затрагивает ладони и подошвы ступней. Среди других причин возникновения макулопапулезной сыпи следует назвать корь и другие вирусные инфекции.

3. Нодулопапулезная сыпь при соответ­ствующей клинической картине может быть признаком диссеминированного гранулематозного процесса, например милиарного туберку­леза (ТБ) или грибковой инфекции (например, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, кандидамикоз). Для определения диагноза почти всегда показана биопсия с гистологическим и бакте­риологическим исследованием биоптата. В то же время следует избегать проведения биопсии у больного с нейтропенисй.

4. Диагностика бактериального целлюлита (как правило, стрептококковой или стафило­кокковой этиологии, но иногда вызывается и грамотрицательными микроорганизмами) обычно несложна, за исключением случаев, когда клинические проявления напоминают уз­ловатую эритему. При подозрении на узлова­тую эритему необходима биопсия пораженного участка. Некротизирующий целлюлит и анаэробный фасцит требуют немедленного хирургического вмешательства и соответствую­щей антибактериальной терапии.

5. Петехиальная и пурпурная сыпи обычно сопровождают наиболее тяжелые, угрожающие жизни больного заболевания, среди которых менингококксмия занимает первое место в «тревожном» списке. Ключом к диагнозу являются результаты бактериологического ис­следования крови. Решающую роль может сы­грать немедленное назначение антибиотиков; состояние, при котором появляется подобная сыпь, следует расценивать как неотложное. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (амери­канский клещевой риккетсиоз) и лихорадка денге могут приводить к появлению пурпурной сыпи. При наличии петехиальной сыпи следует ис­ключить вероятность не связанной с инфекцией тромбоцитопении.

6. Везикулярные либо буллезные кожные высыпания обычно указывают на диссеминированный опоясывающий или простой герпес у больного с иммунодефицитом; в этом случае показано лечение ацикловиром. Для определе­ния диагноза достаточно сделать бактериоло­гическое исследование жидкости из пузырей. Кроме диссеминированного герпеса, единствен­ным другим вызывающим опасение диагнозом является стафилококковый токсический эпидермальный некролиз (СТЭН) (синдром ошпарен­ной кожи). Непрочные буллы при СТЭН ло­паются и обнажают кожу; их легко отличить от везикулярных высыпаний при вирусных инфекциях. Важнейшее значение при этом синдроме имеет поиск первичной стафилококковой ин­фекции и антибиотикотерапии. Причиной сыпи считается вырабатываемый стафилококком токсин. Буллезные образования могут встреча­ться при целлюлите на границе между здоровой и пораженной кожей при стафилококковом и стрептококковом импетиго.

Глава 91

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Часть 1

 

В этой главе анализируются лихорадочные состояния и нарушения дыхания у больных со злокачественными новообразованиями; во вто­рой части речь идет об осложнениях, связанных с гиперлейкоцитозом и неотложными невроло­гическими состояниями.

1. Решения о проведении любых лечебных вмешательств у онкологических больных в кри­тическом состоянии должны приниматься с уче­том целей основной лечебной тактики. Большое значение имеют характер течения основного за­болевания, степень истощения больного, нару­шения функции различных органов, а также на­личие предшествующей химиотерапии. Не опи­санные в этих двух главах общие для онкологи­ческих больных состояния встречаются в дру­гих разделах (Кровотечения, Электролитные расстройства, Почечная недостаточность). Не­отложные состояния, возникающие вследствие лечебных мероприятий, требуют устранения опасного фактора и симптоматической тера­пии. В числе осложнений химиотерапии нужно назвать застойную сердечную недостаточность при приеме антрациклинов (в зависимости от дозы), пневмониты, почечную недостаточность в результате приема метотрексата или цисплатины, тромбоз сосудов мозга, при лечении L-аспарагиназой либо блеомицином.

2. Часто встречающийся у онкологических больных иммунодефицит объясняет легкость возникновения оппортунистических инфекций и генерализованного бактериального сепсиса. Высокая вероятность серьезных инфекционных осложнений объясняется нарушением целостно­сти естественных барьеров (например, изъязв­ление кожи или слизистойЖКТ, перианальные трещины, катетеризация центральных вен), а также наличием нейтропении (количество нейтрофилов < 500/мкл).

3. Причиной появления паренхиматозных инфильтратов могут быть: инфекция, химиоте­рапия (препараты группы нитромочевины, миелосан, блеомицин, циклофосфан, метотрексат), лучевой пневмонит (обычно через 2—6 мес по­сле облучения), либо кровотечения. При инфек­ции неизвестной этиологии назначают препара­ты, действующие как на обычные бактериальные, так и на оппортунистические возбудители; например, антибиотики широкого спектра дей­ствия в сочетании с амфотерицином; тримето-прим/сульфаметоксазолом и эритромицином. Лечение возникшего в результате химиотера­пии пневмонита заключается в исключении дан­ного препарата из лекарственной схемы и в не­которых случаях назначения стероидных гор­монов. Эмболия легочной артерии наблюдае­тся главным образом при карциономах желуд­ка и поджелудочной железы. Появление объем­ного образования в средостении с синдромом верхней полой вены чаще всего встречается при лимфомах, других лейкозах и бронхогенной карциноме, но может быть связано с раком пи­щевода, толстой кишки, молочной железы и яичка. В числе симптомов следует назвать диспноэ, отеки на лице, туловище, а также верх­них конечностях. Диагностика основана на немедленной биопсии, если возможно, под местной анестезией; далее проводится неот­ложная лучевая или соответствующая химио­терапия.

Глава 92