ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Эмболия околоплодными водами относится к редким осложнениям родового периода и родоразрешения, смертность при котором превы­шает 80%. Определенные субстанции амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, через не совсем ясный механизм приводят к возникновению острой легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, а также к развитию синдрома ДВС. Амниотическая жидкость обычно попадает в материнский кро­воток через плацентарную площадку или через поврежденные сосуды шейки матки и влагали­ща. Это состояние чаще всего сопровождается гипертоническими сокращениями матки и появ­лением мекония в околоплодных водах. Эмбо­лия чаще встречается у многорожавщих жен­щин, а также после стимуляции родовой деяте­льности окситоцином.

1. Необходимо получить кровь из правого сердца для последующего цитологического ис­следования с помощью специальных методов окраски. Обнаружение мекония или чешуйча­тых клеток плода подтверждает диагноз; в то же время отрицательный результат не исклю­чает эмболию околоплодными водами.

2. Гипоксемия встречается в подавляющем большинстве случаев; причиной ее могут быть отек легких, спазм бронхиол, а также правожелудочковая недостаточность. На ЭКГ обычно имеются признаки острой правожелудочковой недостаточности, а на рентгенограмме легких обнаруживают диффузную инфильтрацию. Для поддержания Ра выше 80 мм рт.ст. проводят оксигенотерапию; у некоторых больных возни­кает необходимость в интубации трахеи, прове­денииИВЛ, иногда с положительным давле­нием на выдохе. Для профилактики часто встречающегося бронхоспазма вводят эуфиллин.

3. Центральное венозное давление может быть низким, нормальным или повышенным в зависимости от наличия гиповолемии (кото­рая усиливается при маточном кровотечении) или правожелудочковой недостаточности. Экс­периментальные и клинические данные под­держивают применение в/в изадрина для лече­ния недостаточности правого желудочка.

4. У большинства больных, переживших 30-минутный период после эмболии, развивается ДВС. В зависимости от особенностей сдвигов коагулограммы используют заместительную терапию комбинацией из эритромассы, свеже­замороженной плазмы, тромбоконцентрата, а также криопреципитата. Для прерывания ДВС нередко советуют вводить гепарин, одна­ко данные по его эффективности и рекомендуе­мые дозы весьма противоречивы.

5. Частым осложнением является маточное кровотечение вследствие атонии матки. В этой ситуации показана быстрая инфузия кристаллоидного раствора с 30 ЕД окситоцина. Если кровотечение не остановилось, следует ввести в/в 0,2 мг метилэргометрина. Для лечения про­должительной атонии также рекомендуется ввести непосредственно в миометрий 2—4 мг простагландина F₂-альфа.

Глава 71

ОЛИГУРИЯ

1. Олигурия — это состояние, при котором количество выделяемой мочи становится менее 400 мл/сут или менее 20 мл/ч. Подтвердить диагноз олигурии можно с помощью катетери­зации мочевого пузыря, позволяющей прово­дить точное измерение мочеотделения. Нередко больных госпитализируют с острой задержкой мочи, которую ошибочно принимают за олигурию. Гипотензия или гипоперфузия требуют немедленной коррекции, так как улучшение гемодинамики может повысить мочеотде­ление.

2. Для определения причин олигурии боль­шое значение придается подробному сбору анамнеза и физикальному обследованию. По­дозрение на постренальную обструкцию возни­кает при указаниях на наличие в прошлом камня в мочевых путях, на эпизоды задержки мочи вследствие обструкции мочеточников или наличия патологических образований в ретроперитонеальном пространстве, а также при об­наружении признаков забрюшинной патологии. К рекомендуемым скрининговым методам исследования относят ультразвуковое сканирова­ние или радионуклидное исследование почек и мочевыводящих путей. Более сложные визуализирующие методики (например, ретроград­ные методы исследования, компьютерная то­мография с введением контрастного вещества или внутривенная урография) выполняют по специальным показаниям. Нередко в начале об­следования даже не предполагается обструкция мочевыводящих путей, и лишь невозмож­ность обнаружить другую причину олигурии приводит к поискам нарушения пассажа мочи.

3. В дифференциальной диагностике потен­циально обратимых преренальных причин оли­гурии и развившейся почечной недостаточно­сти (например, острый тубулярный некроз), которая не поддается быстрой коррекции, важнейшее значение придается анализу мочи. Если результаты анализа неоднозначны, следует определить показатель почечной недостаточности (ППН = Na_м: креат_м/креат_пл). а также фракционную экскрецию натрия (Э_фpNa⁺ = Na_м/Na_м,: креат_м/креат_пл), значения которых <1,0 при преренальной и >1,0 при ренальной форме олигурии.

4. Необходимо определить ОЦК. При нормо- или гиперволсмии больному с олигурией противопоказано избыточное введение жидко­сти. Встречается истинная гиповолемия, когда олигурия является физиологической реакцией на необходимость задержки натрия и воды, а также состояния, при которых идет активное образование отеков (АОО) на фоне снижен­ного эффективного внутрисосудистого объ­ема. например застойная сердечная недо­статочность, цирроз или нефроз.

5. В некоторых клинических ситуациях мо­жно попытаться перевести ОПН из олигурической формы в неолигурическую введением силь­ного петлевого диурстика, например фуросемида в дозе 150—300 мг в/в, хотя трудно ожи­дать значительного эффекта при истинной оли­гурии, которой сопровождается острый тубу­лярный некроз (ОТН). У больных с потенциально неолигурическим ОТН первоначально мо­жет наблюдаться олигурия; в этой ситуации стимуляция диуреза может резко улучшить результаты лечения. Нужно подчеркнуть, что тест с диуретиками выполняется после получения проб крови и мочи для анализа, так как действие диуретиков может исказить истинную картину.

Глава 72