ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Искусственная вентиляция характеризуется тремя основными свойствами: она обеспечи­вает инспираторный и экспираторный газоток легких, создавая или увеличивая минутный объ­ем дыхания; объем газа, подаваемый респира­тором, приводит к повышению давления в ды­хательных путях, к увеличению объема легких, а также способствует открытию ранее коллапсированных участков легочной ткани; наконец, ИВЛ изменяет соотношение между внутригрудным и наружным давлением.

1. Повышение минутной вентиляции исполь­зуется при лечении больных с центральным угнетением дыхания. Если нарушение носит хронический характер, то прежде чем прибег­нуть к ИВЛ, следует определить эффективность стимулирующих дыхание лекарственных препа­ратов. В первую очередь следует использовать механические устройства наружного воздей­ствия, не требующие эндотрахеальной интуба­ции типа «качающаяся кровать» или кирасный респиратор.

2. Гиперкапния сама по себе необязательно требует коррекции. В то же время в ситуации, когда значительную опасность представляет повышение внутричерепного давления или ле­гочного сосудистого сопротивления, для нор­мализации РаСО₂ показана ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления вдоха (ППД).

3. Гиперкапния всегда связана со сниже­нием РаО₂. Подобная гипоксемия иногда не поддастся коррекции без дальнейшего увеличе­ния РаСО₂, если только гипоксия сама по себе не приводит к повышению вентиляции. ИВЛ показана в случаях, когда больной не в состоя­нии поддерживать РаО₂ на безопасном уровне (примерно равное 45 мм рт. ст.).

4. Снижение уровня сознания больного является угрожающим признаком по двум при­чинам: во-первых, оно может указывать на ги­поксию мозга, а во-вторых, затемнение созна­ния больного лишает его возможности активно участвовать в лечебных мероприятиях. Нередко снижение уровня сознания является показанием для проведения ИВЛ.

5. Упорная гипоксемия у больного на фоне дыхания с максимальным FiO₂ с помощью ли­цевой маски или носового катетера («вилки») служит признаком тяжелого острого легочного заболевания. В этой ситуации показано прове­дение ИВЛ, так как при дальнейшем снижении оксигенации артериальной крови состояние больного может резко ухудшиться. Возрастаю­щая по мере увеличения работы дыхания уста­лость также свидетельствует об истощении ре­зерва и возможной декомпенсации.

6. Острое легочное заболевание чаще всего сопровождается развитием гипокапнии. Появ­ление даже умеренной гиперкапнии служит при­знаком тяжести патологического процесса. Воз­можно, больной находится под действием нар­котических препаратов; купировать эффект нар­котиков можно введением налоксона.

7. Ухудшение вентиляции у больных с нерв­но-мышечными заболеваниями, например миа­стенией, может развиваться с угрожающей быстротой. Для этих больных важное значение имеет динамическое измерение ЖЕЛ.

8. Внутричерепное давление (ВЧД) весьма чувствительно к колебаниям РаСО₂, поэтому искусственно вызванная гипокапния часто используется для снижения ВЧД у больных с отеком мозга. При наличии выраженного метаболического ацидоза (рН менее 7.1) индуци­рованная гипокапния служит временным сред­ством для коррекции кислотно-щелочного рав­новесия во время лечения основного заболева­ния.

9. Травма грудной клетки считается серьез­ной, если сломано более 6 ребер одной полови­ны грудной клетки или более 4 ребер с двух сто­рон.

10. ИВЛ в течение 12 ч после хирургическо­го вмешательства на сердце необходима для профилактики ацидоза и гипоксемии на период, когда поврежденный миокард наиболее чув­ствителен к колебаниям показаний гомео-стаза.

11. Ожирение приводит к уменьшению объ­ема легких, гипоксемии, повышенной работе дыхания, а также гиперкапнии; в послеопера­ционном периоде все вышеперечисленные нару­шения нередко встречаются у больных, не стра­дающих ожирением. Пролонгированное дей­ствие миорелаксантов и наркотических препа­ратов часто встречается у больных с почечной или печеночной недостаточностью.

Глава 55

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

1. Обычно искусственная вентиляция подра­зумевает создание перемежающегося поло­жительного давления в дыхательных путях (ППД), но существуют и другие режимы прове­дения ИВЛ, не требующие интубации трахеи. Среди них нужно назвать кирасный респиратор, создающий вокруг грудной клетки перемежаю­щееся отрицательное давление, а также респиратор «качающаяся кровать», использующий увеличение функциональной остаточной емко­сти, которое имеет место при смещении тела больного из горизонтального положения в по­ложение с приподнятой головой. Эти методики ИВЛ могут быть полезны при лечении рас­стройств, связанных с центральным угнетением дыхания либо нервно-мышечным заболева­нием, однако редко используются при веде­нии больных с острыми легочными заболева­ниями.

2. Дыхательный объем обычно устанавли­вают из расчета 12—15 мл/кг, при максималь­ном значении примерно 1200 мл. При использо­вании таких значительных дыхательных объ­емов отпадает необходимость в перемежающихся вдохах. Будущее покажет, смогут ли но­вые методики ИВЛ, основанные на высокоча­стотной вентиляции и крайне малых дыхатель­ных объемах, заменить ИВЛ с большими дыха­тельными объемами. У больных с хронически­ми заболеваниями легких следует использовать небольшие дыхательные объемы (10 мл/кг) во избежание появления эффекта «ловушки» («gas trapping»), который приводит к высокому внутриплевральному давлению и обусловленному им снижению сердечного выброса.

3. Наблюдая за движением грудной клетки, следует убедиться, что раздувание обоих легких на вдохе адекватно, а выдох проходит плавно и до конца. В сомнительных случаях необходи­мо перейти на ручную вентиляцию, подвергнув проверке исправность респиратора и дыхатель­ного контура.

4. При отсутствии спонтанного дыхания следует использовать управляемую искусствен­ную вентиляцию. При наличии или подозрении на наличие спонтанного дыхания следует ис­пользовать не заменяющие самостоятельную вентиляцию, а поддерживающие режимы ИВЛ, которые благодаря параллельному дыхательно­му контуру позволяют осуществиться спонтан­ному вдоху между двумя механическими (при этом в обоих случаях больной дышит газовой смесью с тем же FiO₂). Этот контур позволяет проводить ИВЛ с низкой частотой дыхания, с перемежающейся принудительной вентиля­цией легких (ППВЛ), что сопровождается улучшением сердечного выброса. Начиная ИВЛ, следует думать об условиях и способах ее пре­кращения; здесь крайне ценным может оказать­ся режим ППВЛ. Другой, облегчающей пере­ход на спонтанное дыхание методикой является вспомогательная вентиляция, при которой больному позволяют дышать в собственном ритме; вспомогательное дыхание включается автоматически при неадекватных попытках са­мостоятельного дыхания.

5. Для поддержания РаСО₂ на необходимом уровне частота дыхания обычно устанавливает­ся 10—16 циклов/мин. Низкая частота (ППВЛ) меньше влияет на сердечный выброс и предот­вращает чрезмерное раздувание легких. У боль­ных с хронической задержкой СО₂ желательно снизить РаСО₂ до нормальных значений в тече­ние 6—12 ч. У некоторых больных с хроническими заболеваниями легких Ра_СО2 следует оставить на уровне чуть выше нормы для под­держания метаболического алкалоза. Есте­ственно, при необходимости достигнуть гипокапнии частота дыхательных циклов респира­тора должна быть выше.

6. Скорость потока при вдохе следует отре­гулировать таким образом, чтобы вдох был ко­роче выдоха. Предположение, что газообмен в легких улучшается при низкой скорости пото­ка на вдохе, неочевидно; существует и прямо противоположная точка зрения.

7. Введение седативных препаратов исполь­зуется для адаптации больного к респиратору; прекращение ИВЛ требует заблаговременной отмены угнетающих дыхание лекарственных препаратов. Препаратами выбора являются морфина сульфат или диазепам, вводимые в/в титрованно с увеличением дозы на 1—4 мг. Не­обходимость в применении миорелаксантов воз­никает редко.

8. При выраженном бронхоспазме или остром легочном заболевании иногда не удает­ся избежать увеличения дыхательного объема для обеспечения адекватной вентиляции; пико­вое давление в этом случае может превышать 50 см вод. ст. Измерение пикового и статическо­го давления в дыхательных путях представляет ценную информацию для мониторинга функ­ции легких.

9. Важное значение при ИВЛ имеет непре­рывное наблюдение за состоянием больного и работой респиратора. Динамический кон­троль за больным осуществляется через каждые 2 ч, результаты осмотра фиксируются в карте наблюдения. Изменение газового состава крови проверяют через интервалы, продолжитель­ность которых может варьировать от 30 мин до 1 сут. В острой стадии заболевания ежедневно выполняют рентгенографию грудной клетки и исследование окрашенного по Граму мазка мокроты.

Глава 56