ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ

1. Кардиоверсия в большинстве случаев по­зволяет купировать возникающие по механиз­му „reentry" тахиаритмические состояния, мер­цание или трепетание предсердий, пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию, желудочковую тахикардию. В то же время кардиоверсия не предупреждает повторного возни­кновения этих видов аритмий. Рецидивы легче возникают на фоне острых (например, повы­шенная адренергическая активность, действие препаратов с положительным хронотропным эффектом, гипоксия, гемодинамическая пере­грузка камер сердца) и хронических (например, морфологические изменения сердца) аритмогенных факторов. Рациональный подход к лече­нию требует коррекции вышеуказанных факторов в сочетании с применением противоаритмических средств и кардиоверсии. Проведение кардиоверсии показано в случаях, когда необходимо срочно купировать аритмию (шок, отек легких, ишемия миокарда), а также при неэффективности поддерживающей терапии и противоаритмических средств. После норма­лизации ритма снижение частоты сердечных со­кращений приводит к уменьшению ишемических изменений в миокарде; в то же время фи­зиологически своевременное сокращение предсердий увеличивает ударный выброс.

2. Трепетание предсердий — часто встре­чающееся стабильное нарушение ритма, плохо поддается замедлению при использовании лишь одной лекарственной терапии. Средством выбора чаще всего является кардиоверсия, ко­торая эффективна в 95-100% случаев. Другим распространенным стабильным нарушением ритма является мерцание предсердий, характер­ной особенностью которого является рецидивирующее течение и хронизация. Нередко замед­ление ритма сокращения желудочков, достигае­мое введением сердечных гликозидов, верапамила или бета-блокаторов, позволяет отсро­чить мероприятия по купированию этих аритмий. Наибольшее значение кардиоверсия имеет у больных с коронарной болезнью, митральным стенозом либо гипертрофией левого желу­дочка. Кардиоверсия абсолютно необходима при фибрилляции предсердий в сочетании с синдромом Вольфа Паркинсона Уайта, так как в этой ситуации применение сердечных гликозидов может увеличить частоту желудочковых сокращений и даже привести к фибрилля­ции желудочков (ФЖ).

3. При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) нередко бывает эффек­тивна стимуляция блуждающего нерва, а также лекарственная терапия (например, эдрофоний в дозе 0,05 мг/кг, вводить в/в быстро, увеличи­вая эту дозу вдвое каждые 5 мин до прекраще­ния ПСВТ; препарат часто вызывает кратковре­менные позывы на рвоту). Проведение кардио­версии требуется редко, но ее эффективность достигает 99%. Упорная желудочковая тахи­кардия (ЖТ) свидетельствует о выраженном по­вреждении миокарда, часто приводит к значи­тельным гемодинамическим расстройствам и может провоцировать ФЖ. Мероприятия по купированию ЖТ являются неотложными; ча­сто эффективно быстрое в/в введение лидокаина в дозе 1 мг/кг. Суммарная доза при повтор­ных введениях этого препарата во избежание судорожного синдрома не должна превышать 5-7 мг/кг. Персистирующая ЖТ является по­казанием к кардиоверсии. Воздействие разря­дом постоянного тока усугубляет дигиталисную интоксикацию. Поэтому при ЖТ вслед­ствие дигиталисной интоксикации кардиовер­сия может привести к упорной ФЖ. Таким образом, в данной ситуации кардиоверсии сле­дует предпочесть лекарственную терапию: лидокаин, препараты калия, дифенин либо орнид.

4. Разряды постоянного тока обладают ку­мулятивным угнетающим действием на мио­кард, причем это действие находится в прямой. зависимости от энергии электрического импу­льса. Желательно применение минимального эффективного разряда, который при купирова­нии трепетаний предсердий может составлять всего 0,1 Дж/кг; для купирования фибрилляции предсердий или желудочков минимально эффективен разряд в 1--2 Дж/кг, но он может достигать значений и 5—6 Дж/кг. Электроды дефибриллятора покрывают тонким ровным слоем электропроводящей пасты и плотно прижимают к коже под правой ключицей и в обла­сти верхушки сердца; следует избегать возни­кновения «мостика» из проводящей пасты ме­жду электродами. Не допускается неизолиро­ванный контакт между больным и оператором. Оптимальных результатов при проведении про­цедуры достигают при умело скоординирован­ных действиях оператора и анестезиолога, ко­торые обеспечивают разряд в момент максима­льной анестезии. Непосредственно после разря­да нужно определить ритм для принятия решения о необходимости повторной кардиовер­сии, возможно, с добавлением препаратов, обе­спечивающих более глубокую анестезию. Не будет лишним проверить исправность техники до проведения процедуры.

Глава 29

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ

1. Показаниями к введению артериального катетера является необходимость динамическо­го мониторинга артериального давления и частого забора проб артериальной крови для определения ее газового состава. У больных с затрудненным доступом к артериям в целях получения проб артериальной крови для после­дующего лабораторного анализа имеет смысл установить артериальный катетер. Получение проб крови в качестве единственного показания к катетеризации артерий встречается нечасто и врач должен взвесить выгоды и риск от прове­дения этой процедуры. Абсолютным противо­показанием к введению артериального катетера считается наличие диализного шунта или артериовенозной фистулы в непосредственной бли­зости от предполагаемого места введения кате­тера. Среди относительных противопоказаний следует упомянуть расстройства гемостаза, на­личие очага инфекции либо нарушения перфузии в предполагаемом месте катетеризации. Обнаружив нарушение перфузии в области кро­воснабжения выбранной для катетеризации ар­терии, следует рассмотреть возможность испо­льзования других доступов.

2. Катетеризация бедренной артерии обе­спечивает более точные данные и используется у больных с выраженной гипотензией, которым необходим тщательный мониторинг централь­ного АД. Катетеризация бедренной артерии противопоказана больным с протезом этого со­суда.

3. Перед введением катетера в лучевую ар­терию следует провести пробу Alien*. Проба Aleen позволяет оценить коллатеральное кровоснабжение кисти после окклюзии лучевой или локтевой артерии. Неудовлетворительные резу­льтаты пробы или неадекватный уровень кровотока, выявляемый методом допплерографии, делают нежелательной катетеризацию лучевой артерии.

4. Для катетеризации следует использовать неконический тефлоновый катетер (размер 20). Маленький диаметр катетера способствует адекватной перфузии дистальных по отноше­нию к месту введения катетера участков. Введе­ние конических катетеров чаще приводит к на­рушению перфузии дистальных отделов. Кате­теры большого диаметра, а также полиэтилено­вые катетеры приводят к образованию тромбов значительно чаще, чем тефлоновые.

5. Форма кривой давления, получаемая при мониторном наблюдении за АД, не обязатель­но отражает истинные значения систолического и диастолического давления. Используемая си­стема может занижать или завышать истинные цифры АД. Уменьшение амплитуды колебаний может отражать занижение систолического дав­ления в результате высокой податливости испо­льзуемых в мониторной системе трубок, нали­чии воздуха в трубках или куполе тензодатчика, а также неплотного присоединения купола дат­чика. Увеличение амплитуды колебаний, т.е. определяемый на кривой «шумовой» уровень давления приводит к завышению цифр системного АД; причинами артефактов могут быть также «колебания» катетера в артерии или не­правильная калибровка монитора. Для оптими­зации мониторирования следует использовать систему, в которой легко выявить и удалить пу­зырьки воздуха; следует свести к минимуму ко­личество соединений в системе; желательно использовать трубки малой длины с незначите­льной податливостью.

6. После катетеризации следует регулярно проверять перфузию дистальных по отноше­нию к месту введения катетера отделов. Иногда единственным проявлением нарушенной перфу­зии является боль в месте введения канюли ли­бо дистальнее его. Отсроченное заполнение ка­пилляров, а также побледнение участков кожи вокруг места введения канюли или дистальных отделов служат показанием к удалению катете­ра. Иногда для улучшения перфузии прибегают к введению лекарственных препаратов или к хи­рургическим методам.

* В норме после пережатая лучевой артерии нормальный цвет кожи возвращается через 10 с.—Примеч. перев.

Глава 30