Дозировки препаратов, используемых при лечении ЛЖН

Лекарственное средство	Способ введения	Начальная доза	Максимальная доза
Диуретики
Фуросемид	В/в	20-40 мг	200 мг
Этакриновая кислота	В/в	50 мг	100 мг
Метолазон	Внутрь	10 мг	10 мг
Инотропные препараты
Добутамин	В/в	3 мкг/кг/мин	20 мкг/кг/мин
Дофамин	В/в	3 мкг/кг/мин	20 мкг/кг/мин
Изадрин	В/в	0,05 мкг/мин	5 мкг/мин
Норадреналин	В/в	0,05 мкг/мин	10 мкг/мин
Преимущественно венозные дилататоры
Нитросорбид	Внутрь	10 мг 4 раза/сут	80 мг 4 ра­ за/сут
Нитроглицерин	В/в	15 20 мкг/мин	250 мкг/мин
Преимущественно артериолярныt дилататоры
Апрессин	В/в	5 мг	15 мг
Миноксидил	Внутрь	10-20 мг 2 раза/сут
Фенигидин	Внутрь	10-30 мг 3—4 раза/сут
Венозные и артериолярные дилататоры
Нитропруссид	В/в	0,1 мкг/мин	300 мкг/мин
Фентоламин	В/в	0,5 мг/мин	2 мг/мин
Празозин	Внутрь	25 мг 3—4 раза/сут
Каптоприл	Внутрь	6,25 100 мг 34 раза/сут
Инотропные/Вазодилататоры
Амринон	В/в	Начальная доза 0,75 мг/кг затем по 0,1-0,2 мг/кг/сут	15 мг/кг/сут

 

Глава 21

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

1. Острая преимущественно правожелудочковая недостаточность (ПЖН) редко встречае­тся у взрослых пациентов, за исключением бо­льных с острым нижним или нижнезадним ин­фарктом миокарда. Несмотря на то что частота инфаркта миокарда преимущественно ПЖН у этой группы больных может достигать 28%, в клинике ситуации с уменьшением сердечного выброса в результате инфаркта ПЖН встре­чаются значительно реже. Среди других причин ПЖН следует назвать острые эпизоды массив­ной тромбоэмболии легочной артерии, а также остро развившуюся недостаточность трех­створчатого клапана при бактериальном эндо­кардите или в результате травмы. Острую ПЖН можно заподозрить при наличии следую­щих признаков: повышение системного вено­зного давления, недостаточность трехстворча­того клапана, появление симптома Куссмауля, ритм галопа в результате появления 3-го тона (S₃) трехстворчатой недостаточности при отсут­ствии признаков значительной правожелудочковой систолической гипертензии; а также по­вышение давления в легочной артерии. Призна­ки ЛЖН обычно отсутствуют. Исчезновение зубца R и/или подъем сегмента ST в отведениях V₁, V_3R (справа) или V_4R свидетельствует об ин­фаркте миокарда преимущественно ПЖ. Сцинтиграфия с меченным Тс^99m пирофосфатом по­зволяет поставить окончательный диагноз по картине накопления пирофосфата в некротизированных участках миокарда ПЖ. Рентгеногра­фические признаки выраженной кардиомегалии обычно отсутствуют. Хроническая ПЖН встречается чаще, чем острая, и обычно развивается в результате хронической легочной гипертен­зии. Развитие хронической ПЖН ускоряется как при прекапиллярной (выраженные хронические обструктивные заболевания легких, хрониче­ская тромбоэмболия легких), так и при посткапиллярной обструкции (стеноз митрального клапана, хроническое повышение диастоличе-ского давления в ЛЖ при митральной недостаточности, аортальном стенозе или недостаточ­ности, а также заболевания миокарда). Изредка поражение сердца при карциноидном синдроме, инфильтративныс поражения сердца, а также гипоплазия ПЖ могут привести к формирова­нию хронической сердечной недостаточности преимущественно правожелудочкового типа. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ схо­жи с таковыми при острой форме с присоедине­нием недостаточности ЛЖ, поражением аорта­льного или митрального клапанов, а также появлением легочной гипертензии; иногда мо­жно обнаружить электрокардиографические признаки увеличения правого и левого предсер­дий и гипертрофии правого и левого желудоч­ков. В то же время хроническая недостаточ­ность ПЖ может и не сопровождаться специфи­ческими изменениями на ЭКГ. На рентгенограмме грудной клетки обычно отмечают выра­женную кардиомегалию, которой может со­путствовать расширение легочной артерии.

2. Исследование функции правого желудоч­ка эхокардиографическими методами, а также с помощью радиоизотопной ангиографии либо рентгеноконтрастной ангиографии выявляет дилатацию ПЖ со снижением фракции выброса ПЖ. Констатация снижения систолической функции ПЖ, однако, не дает информации об этиологии преимущественно ПЖН. Доплерокардиографическое исследование позволяет определить выраженность недостаточности трикуспидального клапана и легочной гипертензии.

3. Нарушения гемодинамики при острой или хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ заключаются вначале в диспропорциональном повышении давления в правом предсердии (Pпп по сравнению с изме­нением легочного капиллярного давления за­клинивания (Ркз), измеряемого в легочной арте­рии при помощи плавающего катетера. В тяже­лых случаях ПЖН нередко наблюдается вырав­нивание диастолических давлений (Рпп = Ркз). Подобные гемодинамические нарушения неспецифичны для ПЖН и встречаются также при тампонаде сердца, констриктивном перикарди­те и рестриктивной кардиомиопатии. Для установления правильного диагноза большое значе­ние имеет определение систолической функции ПЖ. При тампонаде или констриктивном перикардите размеры ПЖ обычно не изменены, а его систолическая функция не нарушена; на­против, преимущественно правожелудочковая недостаточность характеризуется угнетением систолической функцииПЖ, а также его дилатацией.

4. Снижение системного выброса при преи­мущественной недостаточности ПЖ является следствием уменьшения преднагрузки ЛЖ. Ос­новной причиной снижения преднагрузки являе­тся ограничение ударного выброса ПЖ при его недостаточности. В то же время повышение внутриперикардиального давления вследствие дилатации ПЖ и правого предсердия на фоне интактного перикарда приводит к ограничению заполнения ЛЖ и способствует снижению пред­нагрузки ЛЖ. Повысить сердечный выброс мо­жно одним из следующих способов: 1) повыше­нием преднагрузки ЛЖ с помощью в/в введе­ния жидкости, увеличивая таким образом удар­ный выброс ПЖ, что приводит в свою очередь к пассивному наполнению ЛЖ; 2) снижением сопротивления легочных сосудов в/в введением нитропруссида или нитроглицерина, повышая, таким образом, ударный выбросПЖ; и 3) улучшением сократимости ПЖ с помощью в/в введения добутамина или амринона, кото­рые также увеличивают ударный выбоос ПЖ.

Реже приходится прибегать к таким методам, как баллонная контрапульсация в легочной ар­терии.

 

 

Глава 22

ТАМПОНАДА СЕРДЦА

 

1. Тампонада сердца является неотложным состоянием, возникающим вследствие наруше­ния заполнения желудочков в фазу диастолы из-за прогрессивно нарастающего внутриперикардиального, либо медиастинального давле­ния. Существует множество причин, которые могут привести к накоплению жидкости в поло­сти перикарда. Особенное внимание следует уделять больным, недавно перенесшим серье­зную травму грудной клетки. Перикардиальная тампонада встречается также в результате расслаивания аневризмы аорты и после оператив­ного вмешательства на сердце. Частыми причинами тампонады являются почечная недостаточность, злокачественные новообра­зования, лучевое поражение, а также тубер­кулез.

2. Данные физикального исследования у бо­льных с тампонадой сердца зависят от выра­женности гемодинамических нарушений, отра­жающих нарушение функции левого желудочка. Осмотр больных позволяет выявить следую­щие симптомы: системная гипотензия, тахипноэ, тахикардия, парадоксальный пульс. Пара­доксальный пульс может отсутствовать у больных с непропорционально повышенным вслед­ствие дисфункции левого желудочка, дефекта межпредсердной перегородки или аортальной недостаточности левожелудочковым конечным диастолическим давлением. Важным призна­ком тампонады сердца при физикальном обсле­довании является расширение шейных вен; на­личие нормального давления в яремных венах исключает возможность такого диагноза. При рентгенографическом исследовании грудной клетки контуры сердца обычно не изменены. На ЭКГ выявляется синусовая тахикардия, сниже­ние вольтажа, иногда электрическая альтерна­ция, являющаяся высокоспецифичным призна­ком тампонады.

3. Эхокардиографическое исследование по­зволяет определить наличие жидкости внутри перикарда, а также выявить коллапс правого желудочка в ранней фазе диастолы. В сомните­льных случаях применяют инвазивные методы исследования; при тампонаде обнаруживается выравнивание диастолического давления в ка­мерах сердца. При наличии градиента давления более 23 мм рт.ст. диагноз тампонады сердца сомнителен.

4. Лечение заключается в дренировании перикардиальной полости для снижения внутриперикардиального давления. При угрожающей жизни тампонаде сердца или прогрессирующих гемодинамических нарушениях возникает необ­ходимость пункционного перикардиоцентеза (ПКЦ). Показаниями для ПКЦ являются гипо­тензия, выраженный парадоксальный пульс, расширение яремных вен, угнетение дыхания и другие признаки гемодинамической деком­пенсации. Если тампонада не представляет немедленной угрозы для жизни больного, альтер­нативой ПКЦ может быть субксифоидальная перикардиостомия, позволяющая произвести биопсию перикарда. Для диагностики тампона­ды и определения эффективности лечения про­водят мониторинг показателей гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера. При невозможности немедленного выведения жидкости из полости перикарда временной ме­рой, позволяющей стабилизировать состоя­ние больных, является медикаментозная тера­пия.

5. Для ПКЦ используют 3 различных досту­па. Предпочтительным является субксифоидальный доступ, так как при нем отсутствует опасность повреждения иглой плевры, коронар­ных артерий и перфорации стенки правого предсердия. Если пункция из этого доступа не удается, можно ввести иглу в 5-м межреберном промежутке (МРП) рядом с левым краем груди­ны. Третьим доступом для пункции является верхушка сердца. Две последние методики опасны возможностью возникновения пневмо­торакса, а также повреждения коронарных или внутренней грудной артерий. Для проведения ПКЦ верхнюю часть торса больного приподни­мают на 20—30 над уровнем кровати, место пункции обрабатывают и обкладывают перевя­зочным материалом. В кожу и подкожные тка­ни вводят 1 % раствор лидокаина, после чего скальпелем делают неширокий разрез кожи. При субксифоидальном доступе иглу вводят примерно на 0,5 см влево от мечевидного от­ростка и направляют ее к правому плечу; отсут­ствие жидкости в шприце при аспирации указы­вает на необходимость изменить направление пункции, при этом игла вводится в сторону головы или левого плеча. Аспирация должна быть постоянной по мере продвижения иглы. Присоединение иглы с широким просветом к отведению V электрокардиографа позволяет обнаружить контакт с миокардом желудочков по подъему сегмента ST. Жидкость из перикардиальной полости (даже с большим количе­ством эритроцитов) не сворачивается; кровь, полученная непосредственно из камер сердца, сворачивается очень быстро. Низкий гематокрит также указывает на перикардиальное происхо­ждение аспирата; однако при некоторых геморрагических формах перикардита показатели гематокрита могут не отличаться от таковых циркулирующей крови. Для продолжительного дренирования перикардиальной полости иног­да вводят катетер с множественными отвер­стиями. Для этого через дренажную иглу вво­дят проводник, а по нему дренажный ка­тетер.

6. Анализ перикардиальной жидкости за­ключается в цитологическом исследовании, подсчете числа клеток, определении уровня глюкозы, амилазы; определении рН, а также бактериологическом исследовании.

Глава 23

АНАФИЛАКСИЯ

 

Острые анафилактические реакции — угрожающие жизни неотложные состояния, развиваются в течение нескольких минут после контакта с соответствующим антигеном и мо­гут быстро привести к выраженному сосудисто­му коллапсу. Причиной анафилаксии могут быть: введение лекарственных препаратов, на­пример антибиотиков, укусы насекомых, пищевые продукты, пыльца, а также введение различ­ных препаратов сыворотки крови. Введение от­дельных препаратов может приводить к развитию схожих с анафилактическими состояний, в патогенезе которых реакции иммунитета не играют столь значительной роли. Эти состоя­ния, обозначаемые как анафилактоидные реак­ции, столь же опасны для больного; они часто встречаются при введении с диагностической целью различных рентгеноконтрастных препа­ратов.

1. Важное значение имеет тщательный сбор анамнеза с целью выявления специфического антигена, с которым контактировал больной. Иногда можно услышать жалобы на недавно появившуюся сыпь, зуд, охриплость голоса, за­трудненное дыхание, а также ощущение угро­жающей смерти. Физикальное обследование позволяет обнаружить уртикарную сыпь, кото­рая может иметь локальный или диффузный ха­рактер. Типичным для анафилаксии считается отек, при котором надавливание на кожные по­кровы не оставляет следов вдавлений; иногда присутствует также ангионевротический отек. Проявлением обструкции верхних и нижних дыхательных путей является стридор и диффу­зный бронхоспазм. Выраженные анафилактиче­ские реакции сопровождаются глубокой гипотензией и сосудистым коллапсом.

2. Анафилактическую реакцию легче преду­предить, чем лечить. Специфическая терапия вначале является главным образом поддерживающей. Следует ввести антигистаминный пре­парат, например димедрол в дозе 25—50 мг в/м либо в/в. По возможности следует устранить действие провоцирующего фактора; например, жгут, наложенный проксимальнее места укуса насекомого, может замедлить проникновение антигена в системный кровоток.

3. При обструкции верхних (отек или спазм гортани) или нижних дыхательных путей необ­ходимо применение кислорода и введение адреналина (п/к). Для лечения бронхоспазма также вводят эуфиллин (в/в). Показано введение кортикостероидов (гидрокортизон 100 мг сразу и в дальнейшем через каждые 6 ч, в/в); но нужно учитывать, что кортикостероиды не оказывают немедленного действия. Отсутствие положите­льной динамики после введения вышеуказан­ных препаратов служит показанием для исполь­зования эндотрахеальной интубации либо трахеостомии.

4. Сначала коррекция гипотензии проводи­тся внутривенным введением жидкости. Адре­налин вводят в/в лишь в непосредственно угро­жающих жизни больного ситуациях.

5. После выведения больного из критиче­ского состояния необходимо установить прово­цирующий фактор во избежание повторных контактов с ним.

Глава 24

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПЛАВАЮЩИМ КАТЕТЕРОМ

 

1. За последние 14 лет в США катетеризация легочной артерии (ЛА) была произведена почти 2 млн. больных с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями. Однако дан­ные последних клинических исследований сви­детельствуют в пользу более осторожного под­хода к определению показаний к катетеризации ЛА для поддержания разумного соотношения между риском проведения процедуры и ее диаг­ностической ценностью. В то же время в одном из исследований было установлено, что при определении легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз) и сердечного выброса у бо­льных с острой дыхательной недостаточно­стью, сепсисом и отеком легких клиническая оценка, не подкрепленная данными инструмен­тальных исследований, была верна лишь в 30— 50% случаев. Показаниями для катетеризации ЛА являются: шок (гиповолемический, кардиогенный, септический), послеоперационный пе­риод у больных с нарушением сердечной функ­ции в анамнезе, а также выраженный отек легких.

2. Для проведения катетера в ЛА произво­дят пункцию одной из крупных вен; каждый из возможных доступов грозит развитием определенных осложнений. При введении катетера че­рез внутреннюю яремную вену может произой­ти пункция сонной артерии, что отражается на характере регистрируемой кривой давления. Различные аритмии встречаются при любом доступе, в особенности у больных с низким сердечным выбросом вследствие инфаркта мио­карда. Пневмоторакс чаще всего возникает при попытке пункции подключичной вены, но мо­жет также произойти при пункции внутренней и наружной яремных вен.

3. Уменьшение амплитуды кривой давле­ния, регистрируемого в ЛА, может указывать на необходимость промывания катетера или на факт смещения катетера в дистальные отде­лы; в этом случае следует сместить катетер в прежнее положение для продолжения реги­страции давления. Установив катетер в новое положение, определять Ркз следует лишь после введения в баллончик как минимум 1 мл возду­ха. Оставление катетера в заклинивающем по­ложении в течение длительного времени может привести к инфаркту легкого. С другой сторо­ны, невозможность определить давление закли­нивания может указывать на разрыв баллон­чика.

4. Наиболее серьезным осложнением являет­ся разрыв легочной артерии. Группу особо вы­сокого риска этого осложнения составляют больные старше 65 лет с легочной гипертензией. В целях профилактики данного осложнения ни­когда не следует вводить в баллончик более чем 1,5 мл воздуха, необходимо также внимательно следить за регистрируемым давлением по мере раздувания баллончика и использовать мони­торинг диастолического давления в ЛА в тех случаях, если установлена корреляция этого по­казателя с Ркз. Частота септических осложне­ний, связанных с катетеризацией, возрастает спустя 3—5 сут, особенно если катетер был введен с помощью венесекции.

5. Самые различные технические причины могут приводить к ошибочным результатам при измерении внутрисосудистого давления наполнения в грудной клетке. Дыхательные дви­жения приводят к колебаниям внутриплеврального давления, поэтому давление крови в сосудах следует измерять в конце выдоха, таким образом, чтобы эталонное давление было как можно ближе к нулю. У больных во время ИВЛ, проводимой в режиме повышенного дав­ления в конце выдоха (ПДКВ), кончик катетера может измерять давление не в сосуде, а при по­падании катетера в независимую зону легких в дыхательных путях (зона 1 или 2). Подтвер­дить положение кончика катетера и удостовери­ться в том, что регистрируемое давление не является чрезмерно заниженным, можно, определив уровень АД и сделав рентгенограммы в боковой проекции. Для получения истинного значения трансмурального давления из регистрируемою Ркз необходимо вычесть от ¹/₃ до ¹/₂ значения ПДКВ.

6. Решение удалить катетер из ЛА прини­мается на основании анализа множества клини­ческих факторов. Катетер убирают в ситуации, когда он выполнил свою роль по распознава­нию гемодинамических нарушений, а ведение больного в дальнейшем не зависит от уровня измеряемою давления и показателей кровотока.

Глава 25

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРАПУЛЬСАЦИЯ

 

1. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК) является инвазивной методи­кой, обеспечивающей временное поддержание функции левого желудочка. Внутриаортальный баллончик (ВАБ) представляет собой полиуретановый баллон циллиндрической формы, ко­торый вводят в бедренную артерию и устанав­ливают в нисходящем отделе аорты чуть дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Выпускание воздуха из баллона непос­редственно перед началом систолы («систоли­ческая разгрузка») создает низкое давление, что в свою очередь уменьшает работу левого желу­дочка (ЛЖ) по выбросу крови, сокращает по­требность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем (УО), а также снижает конечное диастолическое давление в ЛЖ. Раздувание баллона в конце систолы («диастолическое уве­личение») поднимает диастолическое давление, увеличивает перфузионное давление в коронар­ных артериях, а также потенциально способ­ствует возрастанию коронарного кровотока. Хотя перфузия ишемизированного миокарда часто повышается, в то же время общий коро­нарный кровоток имеет тенденцию к снижению вследствие уменьшения потребности миокарда в кислороде. Показаниями к ВАБК являются состояния с низким сердечным выбросом (в особенности кардиогенный шок и другие ви­ды шока, в том числе при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами), нестабильная стенокардия, постинфарктная стенокардия, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки и митральная недоста­точность (в том числе предоперационное под­держивающее лечение), рефракторная к терапии желудочковая тахикардия, катетеризация серд­ца у больных ИБС с высокой степенью риска развития осложнений, прекращение экстракорпорального кровообращения, а также стабили­зация больных с заболеваниями сердца из групп высокого риска в период подготовки их к опера­ции на сердце или других органах.

2. Противопоказаниями являются значите­льные нарушения гемодинамики при недоста­точности аортального клапана, развившиеся нарушения сердечной деятельности, расслаи­вающая аневризма аорты, выраженная патоло­гия периферических сосудов, а также не имею­щие отношения к сердцу некурабельные заболе­вания, например злокачественные опухоли.

3. Обычно ВАБ вводят чрезкожно по моди­фицированному методу Seldinger. Баллон сво­рачивают и вводят в установленный в бедрен­ной артерии катетер. Выпускаемые сейчас кате­теры с уменьшенным наружным диаметром (10,5 по сравнению с прежними 12F) реже при­водят к ишемии нижней конечности. В послед­них моделях катетеров предусмотрено центральное отверстие для управляемого введения и мониторинга давления в аорте. Хирургиче­ское введение ВАБ посредством бедренной артериотомии, а также создание трансплантата конец в бок занимают больше времени, чем простая пункция, и требуют наличия хирургиче­ской бригады.

4. Раздувание баллончика и выпускание воз­духа синхронизируется с ЭКГ, в то время как системное артериальное давление изменяется в соответствии с заполнением баллончика. На­чало заполнения баллончика приходится на дикротический зубец (конец диастолы); и он остается раздутым по меньшей мере ²/₃ про­должительности диастолы. «Сдувание» бал­лончика должно происходить непосредственно перед подъемом пульсового артериального давления и предшествовать открытию аорталь­ного клапана.

5. Больным с ВАБК необходимо проводить тщательный мониторинг системного (Рсис) и легочного (Pла) артериального давления, а также легочного капиллярного давления заклинива­ния (Ркд). Систолическая разгрузка сопрово­ждается: 1) снижением максимального систо­лического давления, 2) повышением ударного объема и сердечного выброса (СВ), а также 3) снижением легочного капиллярного давле­ния заклинивания. При недостаточности митрального клапана происходит снижение объ­ема регургитации и, как следствие, уменьшает­ся величина регургитационной «V» волны. У больных с дефектом межжелудочковой пере­городки снижается шунтирование крови слева направо и возрастает системный выброс. Для своевременной коррекции фармакотерапии не­обходимо периодически следить за изменения­ми СВ и системного сосудистого сопротивле­ния. Для оптимизации эффекта баллонной контрапульсации следует регулярно измерять по­дъем давления в фазу диастолы и периодич­ность заполнения и «сдувания» баллончика. Ва­жное значение имеет тщательный контроль за возможным развитием осложнений, связанных с имплантацией баллончика.

Глава 26

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

 

1. Показанием к установке эндокардиального электрода является любая рефракторная к медикаментозной терапии и приводящая к гемодинамической недостаточности брадикардия. Установка кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда (ИМ) оправдана в ситуациях, которые представляют опасность разви­тия блокады высокой степени: атриовентрикулярная блокада 2-й степени типа Мобитца II или Мобитца I в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса (БНПГ); АВ блокада 1-й степени с недавно появившимся блоком одной из ножек пучка Гиса. Повреждение проводящего пучка более вероятно при обширном переднеперегородочном ИМ; при этой локализации инфаркта нередко развивается кардиогснный шок, а смертность очень высока даже в том случае, если эндокардиальная стимуляция будет спо­собствовать установлению адекватного ритма в условиях поперечной блокады. АВ блокоада, возникающая при нижнезаднем ИМ, чаще всею носит транзиторный характер, сопровождается узловым ритмом с частотой 40-60 уд/мин и обычно поддается лекарственной терапии. Установка кардиостимулятора показана при угрожающей желудочковой тахикардии, кото­рая возникает на фоне синусовой брадикардии, а также при тахибрадиаритмическом синдроме.

2. Трансвенозные электроды кардиостиму­лятора могут быть введены в разрез локтевой, бедренной либо яремной вены; быстрее всего можно ввести электроды через проводник после чрескожной пункции подключичной или вну­тренней яремной вены. Электрод проводят под контролем флюороскопа до верхушки правого желудочка или до ушка предсердия (в случае, если ритм навязывается с предсердия) и фикси­руют на коже. Отрицательный полюс кардио­стимулятора при униполярной системе присое­диняют к электроду во избежание тромбоза, а в биполярной системе — к концевому электро­ду. При униполярной системе для замыкания цепи требуется еще один, индифферентный, электрод на коже.

3. Чрескожная стимуляция причиняет с тру­дом переносимую боль, однако она позволяет справиться с непосредственно угрожающими жизни аритмиями в период времени до установ­ки внутрисердечного электрода. Трансторакальная установка миокардиальных электродов является ненадежной и потенциально травматичной процедурой. Попытка провести трансве­нозный электрод вслепую, руководствуясь лишь внутрисердечной электрограммой, может привести к его смещению. Своевременная уста­новка трансвенозных электродов под флюороскопическим контролем позволяет избежать осложнений, связанных с использованием вы­писанных методик. Кардиохирург во время опе­рации может легко и надежно установить электрод в эпикардиальной области. Установка электрода в ходе операции на сердце необходи­ма при регистрации упорной брадикардии во время прекращения экстракорпорального кро­вообращения.

4. Навязывание ритма необходимо во всех случаях, когда частота сердечных сокращений не обеспечивает удовлетворительной гемодинамики. Для взрослых больных обычно не требует­ся частота стимуляции свыше 80-90 имп/мин. При сохранном синусовом ритме и поперечной блокаде для установки оптимальной частоты желудочковых сокращений можно ориентиро­ваться на частоту предсердных сокращений. При установке электродов в предсердии и желу­дочке последовательная атриовентрикулярная стимуляция обеспечивает оптимальный удар­ный объем. Стимуляция с частотой до 110-150 имп/мин может потребоваться для того, чтобы подавить рефракторную к лекарственной тера­пии желудочковую тахикардию. Иногда купировать суправентрикулярную тахикардию позволяет стимуляция медленным ритмом, т.е. таким ритмом, частота которого меньше часто­ты тахикардии. Необходимо определить минимальную вызывающую сокращение силу тока («порог стимуляции») и обеспечить генерацию кардиостимулятором импульсов, как минимум вдвое превышающих пороговый уровень. Ча­стота сердечных сокращений устанавливается на минимально допустимом уровне. Если ча­стота собственного ритма временами превосхо­дит частоту стимуляции, следует снизить чув­ствительность контура системы деманд до появления асинхронного ритма, затем повы­сить чувствительность наполовину до значения. при котором возможно улавливание зубцов Т, миопотенциалов либо артефактов. Необходи­мо надежно фиксировать источник к телу пациента и обеспечить защиту от радиопомех и статических зарядов, которые могли бы при­вести к фибрилляции желудочков (ФЖ).

5. В числе осложнений стимуляции сердца следует назвать тромбозы вен, кровотечение из подключичной вены, перфорацию сердца, ФЖ при возникновении нежелательных случайных электрических разрядов либо стимуляции в уя­звимый интервал после верхушки зубца Т, ин­фекционные осложнения, а также выход систе­мы из строя при ее смещении или рассоедине­нии.

Глава 27