ПОКАЗАНИЯ К ПОДДЕРЖАНИЮ ПОСТОЯННОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

 

Дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД) являет­ся методикой, в которой спонтанное дыхание сочетается с поддержанием давления в дыха­тельных путях на установленном положитель­ном уровне в течение всего дыхательного цикла. Эту методику следует отличать от положительного давления в дыхательных путях на выдохе (ПДДВ), когда давление в дыхательных путях становится положительным во время выдоха, но снижается или даже бывает отрицательным во время вдоха. Основным преимуществом ППД является повторное расправление ранее закрытых отделов легких, что не только приводит к улучшению оксигенации артериальной крови, но и способствует лечению поражений заболеваний легких, например таких как ателек­тазы. Дополнительным благоприятным эффек­том ППД является поддержание проходимо­сти дыхательных путей. Сохранение спонтан­ной вентиляции уменьшает риск возникновения осложнений, возможных при более высоких уровнях давления в дыхательных путях, кото­рые возникают на фоне ИВЛ и ПДКВ.

1. При развитии острого легочного пораже­ния со снижением оксигенации у интубированного больного ППД может восстановить РаО₂ и позволить снижение FiO₂ до безопасных зна­чений (менее 0,6). При возникновении сложно­стей в прекращении ИВЛ у больных с ХНЗЛ ли­бо приступом бронхиальной астмы ППД мо­жет помочь перейти на спонтанное дыхание. Несмотря на то что чрезмерное раздувание на­блюдается и у больных с ХНЗЛ и у больных с астмой, было показано, что ППД снижает у них работу дыхания, частоту дыхательных движений, а также облегчает спонтанное дыха­ние.

2. При прекращении ИВЛ с ПДКВ обычно отключают респиратор и переводят больного на дыхание с ППД. Некоторые врачи экстубируют больного в то время, когда он еще дышит против положительного давления на том осно­вании, что все больные с установленной в тра­хее трубкой теряют «физиологическое ПДКВ», которое, как считается, создается в норме гортанью. Хотя этот феномен достоверно уста­новлен у новорожденных, данные обследования взрослых противоречивы. Считается, что опре­деление способности к спонтанной вентиляции при давлении в дыхательных путях около 0 до экстубации является безопасным и надежным методом прогнозирования состояния больного после экстубации.

3. Использование ППД у неинтубированных больных осложняется риском возможности аспирации желудочного содержимого в резуль­тате регургитации или рвоты, а также сложно­стью добиться плотного, но не грубого приле­гания лицевой маски. Избежать этого можно, создавая отрицательное давление вокруг груд­ной клетки при помощи кирасного респиратора или устройства типа «железные легкие». Отказ от интубации трахеи может способствовать со­хранению естественных защитных механизмов дыхательных путей, а также поможет избежать введения травматичного инородного тела, что особенно важно для больного с иммунодефици­том. Если больной находится в сознании и при этом может использовать лицевую маску, а также если риск аспирации невелик, то следует начать вентиляцию с ППД. При этом увеличе­ние давления должно происходить ступенчато по 2,5-5.0 см вод. ст. под динамическим кон­тролем шунта. Иногда, особенно при гиповолемии, встречается снижение сердечного выброса; если давление заполнения снижено, коррекцию проводят в/в введением жидкости. При ухудше­нии функции легких у больных с ХНЗЛ можно ожидать благоприятного эффекта ППД на фоне интенсивного консервативного лечения; эта тактика позволяет избежать интубации трахеи.

 

Глава 60

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

 

1. Общепринятым показанием к фибробронхоскопии (ФБС) у больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является лечение сегментарного или долевого коллапса легкого, хотя у больных с долевым ателектазом вследствие закупорки бронха слизистой пробкой про­ведение ФБС не имеет преимуществ перед глубоким дыханием, покашливанием и перкуссией грудной клетки. Методом выбора ФБС может быть при лечении больных, с которыми невоз­можно вступить в контакт, больных с хрониче­ским ателектазом легочной ткани, а также при неэффективности обычной дыхательной тера­пии. ФБС позволяет выявить присутствие ино­родных тел, в частности аспирированного желу­дочного содержимого, скрыто протекающее злокачественное новообразование, явившееся причиной коллапса. Трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей разрешают­ся благодаря проведению бронхоскопа через или рядом с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Причиной обструкции ЭТТ может быть засох­ший секрет или перераздувание манжетки. Что­бы обследовать слизистую трахею под манжет­кой, следует подтянуть интубационную трубку на несколько сантиметров назад. При скопле­нии секрета в трахее, параличе или отеке голосо­вых связок у больного может наступить полная обструкция трахеи, если трахеостомическая канюля также оказывается непроходимой; эти на­рушения легко выявляются бронхоскопией над трахеостомическим отверстием. Иногда брон­хоскопия позволяет осуществить сложную ин­тубацию, при этом ЭТТ проводится по введен­ному бронхоскопу в трахею. Причиной неожи­данного кровохарканья может быть травма слизистой ЭТТ либо эндобронхиальным кате­тером при отсасывании секрета, а также другие, не специфические для больных в ОИТ, состоя­ния. Массивное кровохарканье служит показа­нием для проведения бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа ввиду необходимости интенсивного отсасывания и поддержания про­ходимости дыхательных путей. Бронхоскопию проводят также в диагностических целях при обнаружении в легких инфильтратов или обра­зований.

2. Важное значение имеет размер ЭТТ, так как фибробронхоскоп занимает большую часть поперечного сечения небольшой интубационной трубки и может сильно повышать сопро­тивление газотоку. Обычно используемый у взрослых больных бронхоскоп приводит к обтурации 50% просвета трубки с внутренним диаметром (ВД) 8 мм, вызывая возрастание пи­кового давления в дыхательных путях, а также может способствовать возникновению высоко­го давления в конце выдоха, чрезмерного разду­вания и баротравмы легких. ФБС можно прово­дить через ЭТТ с ВД не менее 8 мм. При необ­ходимости ФБС может быть введен в трахею рядом с ЭТТ. Во избежание чрезмерного разду­вания следует прекратить проведение ИВЛ с ПДКВ на время бронхоскопии. Интубированному больному при спонтанном дыхании сле­дует провести аппаратную или ручную вентиля­цию с помощью дыхательного мешка.

3. Можно выполнить обычную или щеточ­ную биопсию дыхательных путей крупного ка­либра; для получения проб из дистальных отде­лов легких проводят бронхоальвеолярный лаваж, для чего герметично вводят в дистальный бронх бронхоскоп и производят струйную ин­сталляцию изотонического раствора с после­дующей эвакуацией жидкости. Результаты по­севов бактериальной флоры, полученной при бронхоскопии даже с защищенной щеточкой, с трудом могут быть интерпретированы из-за контаминации самого бронхоскопа. Тем не ме­нее диагностическое значение имеет обнаруже­ние Pneumocystis carinii, Mycobacterium tubercu­losis и других патогенных микроорганизмов. При наличии быстро увеличивающегося и мешающего дыханию легочного инфильтрата диагностическим методом выбора является от­крытая биопсия легкого. Больному, нуждающе­муся в проведении ИВЛ с положительным дав­лением, нельзя выполнять трансбронхиальную биопсию ввиду высокого риска возникновения пневмоторакса.

4. Опасность при проведении ФБС, в осо­бенности у больного во время ИВЛ, заключает­ся в гиповентиляции вследствие разгерметиза­ции и утечки воздуха вокруг фиброскопа, избы­точном отсасывании, а также превышении верх­ней границы давления, на которую установлен клапан респиратора. Следует проводить по­стоянный контроль объема выдыхаемого воз­духа. Предупредить возникновение гипоксемии можно с помощью ингаляции 100% кислорода. Причиной баротравмы может быть чрезмерное раздувание вследствие ФБС. Высокое давление на выдохе снижает венозный возврат и сердечный выброс. Следует предусмотреть возможность возникновения аритмии; наготове должнь быть средства, чтобы купировать это осложнение. На весь период процедуры больного следует подключить к кардиомонитору. Распознать бронхоспазм можно по закрытию на вы­дохе дыхательных путей, а также по повыше­нию пикового давления в дыхательных путях. В этой ситуации следует прекратить введение фибробронхоскопа и ввести больному бронходилататоры. Кровотечение может произойти вследствие обычной или щеточной биопсии легкого. Больному с установленной коагулопатией перед любой биопсией следует провести инфузию тромбоцитов, свежезамороженной плазмы либо специфическую заместительную терапию.

После бронхоскопии часто возникает лихорад­ка, однако это состояние редко связано с бакте­риемией или бактериальной пневмонией.

 

 

Глава 61

ЖЕЛТУХА

 

1. Характерным признаком желтухи являет­ся необычно яркий желтый оттенок склер, сли­зистых покровов кожи или мочи в связи с повы­шением содержания билирубина в сыворотке крови более 50 мкмоль/л (> 3 мг%). О наличии холестаза свидетельствуют некоторые клиниче­ские и биохимические показатели; они вклю­чают кожный зуд, темный цвет мочи (указывает на конъюгированную гипербилирубинемию), а также обесцвеченный стул. Биохимические по­казатели функции печени (повышение актив­ности трансаминаз и щелочной фосфатазы сыворотки) подтверждают наличие холестаза. Среди других показателей следует назвать уве­личение содержания в сыворотке желчных кис­лот, повышение активности гаммаглутамилтрансферазы, 5'-нуклеотидазы, а также лейцинаминопептидазы. Последние тесты особенно полезны в дифференциальной диагностике (по­ражение печени или костей) причин повышения активности щелочной фосфатазы. Определение фракций прямого или непрямого билирубина имеет ограниченное диагностическое значение.

2. При наличии холестаза необходимо бы­стро исключить внепеченочную обструкцию желчевыводящих путей, так как неотложная декомпрессия последних приобретает самостояте­льное значение. Даже при подозрении на внутрипеченочный холестаз показано обследова­ние желчных путей с помощью неинвазивных методов исследования. Наличие лихорадки, озноба, боли в животе, а также перенесенное оперативное вмешательство на желчных путях позволяют предположить внепеченочную об­струкцию билиарного тракта.

3. Если не обнаружены биохимические сдви­ги при лабораторном исследовании функции пе­чени, следует выполнить общий анализ крови, подсчет ретикулоцитов, исследование мазка периферической крови; результаты позволяют заподозрить либо гемолиз и неэффективный эритропоэз (дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты), либо селективный дефект транс­порта билирубина (болезнь Жильбера, приво­дящая к неконъюгированной гипербилирубинемии; синдром Дабина—Джонсона, при кото­ром встречается конъюгированная гипербилирубинемия).

4. При подозрении на внепеченочную об­струкцию можно рекомендовать проведение обследования с помощью неинвазивных визуализирующих методик, предпочтительнее — ультразвукового исследования, как наименее дорогого и не создающего в отличие от компьютерной томографии лучевой нагрузки. Ком­пьютерная томография чаще всего является ме­тодом выбора для определения уровня обструк­ции; однако следует учитывать, что ни одна из методик не обладает абсолютной информатив­ностью для обнаружения обыкновенных желч­ных камней. В некоторых случаях (например, при рецидивирующей желтухе у больного после холецистэктомии) имеет смысл сразу присту­пить к прямой визуализации желчевыводящих путей, не прибегая к неинвазивным методам исследования билиарного тракта.

5. Ложноотрицательные результаты иссле­дований встречаются у больных с циррозом, склерозирующим холангитом или холедохолитиазом. Если имеется подозрение на одно из этих расстройств или у врача есть основания подозревать обструкцию, следует провести прямую визуализацию протоков.

6. Выбор между чрескожной или эндоскопи­ческой ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХП) нередко зависит от относитель­ной доступности каждой из этих процедур. Обе методики высокоспецифичны, чувствительны и безопасны (менее 5% осложнений) при выпол­нении опытным персоналом. При одинаковой доступности этих процедур предпочтение от­дается ЭРХП в отсутствие дилатированных желчных протоков или подозрений на наличие желчных камней; ЭРХП также выполняют, если в ходе процедуры может потребоваться прове­дение эндоскопической сфинктеротомии. При необходимости наружного дренирования желч­ных путей и/или чрескожной дилатации для прямой холангиографии следует предпочесть чрескожный доступ.

7. Из лабораторных методов исследования для дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза наибольшее значение имеют серологические тесты на наличие гепати­та В, определение уровня сывороточного церулоплазмина (обычно снижен при болезни Виль­сона), а также определение титра антимитохондриальных антител (положительный резуль­тат у более чем 85% больных с первичным циррозом печени на определенной стадии забо­левания). Биопсия печени не показана в ходе рутинного обследования по поводу желтухи, но может быть полезна при дифференциальной диагностике в более сложных случаях внутрипечсночного холестаза. Если диагноз остается не­ясен, следует провести повторный анализ имеющихся данных для выявления возможной внутрипеченочной обструкции.

 

 

Глава 62.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

1. Печеночная недостаточность может на­ступить в результате хронического или острого заболевания печени [молниеносная печеночная недостаточность (МПН), как правило, разви­вается вследствие вирусного гепатита или дей­ствия гепатотоксинов и лекарственных препа­ратов]. Характерными чертами этого состояния являются признаки повреждения паренхимы пе­чени (повышение уровня трансаминаз в сыво­ротке), признаки печеночной недостаточности (увеличение протромбинового времени, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия), а также гепатаргия (угнетение сознания, астериксис, повышение аммиака крови и уровня глутамина в СМЖ). Гепатаргию следует диф­ференцировать от состояний со спутанным со­знанием вследствие травмы, инфекционного за­болевания, отравления лекарственными препа­ратами, а также от метаболических расстройств, возникших на фоне заболевания пече­ни. Некоторые расстройства (пункты 3,4,7) при МПН возникают чаще, чем при хронической пе­ченочной недостаточности, и часто развиваются быстро и одновременно; лечение в ОИТ показа­но каждому больному с МПН.

2. Не существует специфической терапии при печеночной недостаточности; однако ясно, что следует прекратить прием потенциально токсичных препаратов и алкоголя. Провоци­рующие факторы могут вызвать развитие осло­жнений, особенно у больных с хронической пе­ченочной недостаточностью; устранение подоб­ных факторов является важной составной ча­стью лечения.

3. МПН часто осложняется гипогликемией. Всем больным показаны в/в инфузии 10% глю­козы; необходим постоянный динамический контроль уровня глюкозы крови, так как для поддержания нормогликемии может потребо­ваться инфузия более концентрированных ра­створов глюкозы.

4. В печени синтезируются многие факторы свертывания, поэтому у больных с печеночной недостаточностью, особенно МПН, могут наблюдаться глубокие расстройства коагуляции. Показано введение витамина К, хотя это редко приводит к ликвидации коагулопатии. ПВ и ПТВ являются хорошими индикаторами функции печени; следует регулярно определять эти показатели. Заместительная терапия факто­рами свертывания свежезамороженной плазмы требуется лишь при наличии значительного кровотечения. При МПН чаще всего встречают­ся желудочно-кишечные кровотечения, неред­ко вследствие стрессового гастрита, поэтому в качестве профилактической меры следует под­держивать внутрижелудочный рН выше 5 пу­тем в/в введения циметидина или ежечасным введением антацидов через назогастральный зонд.

5. Лечение гепатаргии требует устранения усугубляющих факторов (белка, дегидратации, седативных препаратов, гипокалиемии), огра­ничения или прекращения приема белка (сле­дует вводить ежедневно 1400 калорий в углево­дах), введения лактулозы и/или неомицина (перорально или через назогастральный зонд), а также клизм с водой или 20% лактулозой в клизме либо назначения слабительных.

6. Гепаторенальный синдром (ГРС) со сни­жением экскреции соли и воды нередко встре­чается при хронической или острой печеночной недостаточности. Усугубляющими факторами является введение нестероидных противовоспа­лительных препаратов, дегидратация, а также повышение диуреза. Развернутый синдром вы­ражается олигурией, снижением натрия мочи менее 10 ммоль/л, а также азотемией у больно­го с адекватной гидратацией. Поддерживающее лечение заключается в мониторинге водно-электролитного баланса больного (для того чтобы отличить выраженное снижение ОЦК от ГРС требуется определение давления в правом предсердии, Р_ппр, либо легочного капиллярного давления заклинивания Ркз), а также в поддержа­нии соответствия поступления натрия и воды их потере. Диализ используется редко, так как по­чечная недостаточность сама по себе редко бы­вает основной причиной смерти этих больных.

7. Отек мозга с его заклиниванием нередко осложняет МПН. Некоторым больным требует­ся мониторинг внутричерепного давления с в/в введением маннита при увеличении давления свыше 30 мм рт. ст.

8. Больные с печеночной недостаточностью весьма чувствительны к бактериальным инфек­циям, возможно, частично вследствие дефицита комплемента; поэтому необходим тщательный уход за легкими и кожей, а также безусловная стерильность используемых катетеров. Появле­ние лихорадки или лейкоцитоза должно стиму­лировать интенсивный поиск очага инфекции и немедленное лечение.

9. Кратковременный прогноз МПН неудов­летворительный; общая смертность достигает 50-80%; тщательный уход и интенсивное поддерживающее лечение повышают выживаемость. Нередко возможен кратковременный успех при лечении осложнений хронической печеноч­ной недостаточности. Долговременный про­гноз считается отличным для больных, пере­живших МПН, так как полная регенерация пе­чени происходит без остаточного ее поврежде­ния; в то же время прогноз неутешителен у больных с хроническим печеночным заболева­нием.

 

Глава 63

ГЕПАТИТ

 

1. Подозрение на гепатит обычно возникает при появлении у больного желтухи или при об­наружении повышенной активности трансаминаз в сыворотке крови (обычно в 5—10 раз боль­ше нормы). В число биохимических анализов при первичном обследовании входят: определе­ние активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ), содержания билирубина сыворотки, электроли­тов сыворотки, глюкозы крови, а также общий анализ крови и ПВ. Тяжесть гепатита опреде­ляют по клиническим признакам (значительная тошнота, рвота, энцефалопатия), а также по ре­зультатам лабораторных методов исследова­ния (гипогликемия, ПВ более 20 с). Следует пре­кратить введение потенциально гепатотоксических лекарственных веществ и начать симпто­матическое лечение. Иммунопрофилактика по­казана для лиц, бывших в тесном контакте с за­болевшим, а также для новорожденных, у мате­рей которых обнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg).

2. Ключ к этиологии гепатита может быть получен при анализе данных анамнеза и физикального обследования. Наиболее частой являет­ся вирусная этиология: в анамнезе могут быть поездка в развивающиеся страны (гепатит А), гемотрансфузии (ни А ни В, реже В), в/в введе­ние наркотиков (В, ни А ни В, либо дельта), го­мосексуализм (все виды), работа в дневном го­спитале (А). Причиной поражения печени могут также быть прием лекарств и алкоголь. Распо­знать хроническое заболевание печени помо­гает обнаружение звездчатой гемангиомы (ва­риант телеангиэктазии), эритемы ладоней, гинекомастии или атрофии яичек. Скрининговое серологическое исследование включает опреде­ление HBS-антигена и антител класса IgM про­тив вируса гепатита А (IgM анти-HAV). При подозрении на хроническое заболевание печени следует определить антитела класса IgG против антигена вируса гепатита В (анти-НВс), так как некоторые больные с хронической инфекцией вирусом гепатита В могут быть HBsAg(-), но анти-НВс(+).

3. Инфекция вирусом гепатита дельта встречается исключительно у лиц, одновремен­но инфицированных вирусом гепатита В; про­является либо в форме острого, нередко клини­чески тяжелого гепатита, возникающего на фоне хронического гепатита В, либо в форме острого, часто молниеносного гепатита, пред­ставляющего собой симультанную инфекцию вирусом гепатита В и возбудителем гепатита дельта.

4. Антитела анти-HAV класса IgM встре­чаются при остром гепатите А; антитела ан­ти-HAV класса IgG лишь указывают на перене­сенную инфекцию.

5. Признаками острого алкогольного гепа­тита обычно являются желтуха, лихорадка, умеренная гепатомегалия, лейкоцитоз, а также активность АсАТ менее 300 МЕ/л, которая в то же время превышает активность сывороточной АлАТ. Для того чтобы отличить алкогольный гепатит от других заболеваний печени, может потребоваться биопсия печени.

6. В числе препаратов, обладающих гепатотоксичсским эффектом, следует назвать фторотан, альфа-метилдофа, изониазид, дифенин, препараты фенотиазинового ряда, а также па­рацетамол при его передозировке. Если этиоло­гия заболевания печени не выяснена, следует подозревать токсическое действие любого пре­парата, который принимал больной.

7. Диагноз гепатита ни А ни В ставится методом исключения; возбудителем(ями) его могут быть вирус гепатита ни А ни В, а также иногда вирус Эпстайна—Барр или цитомегаловирус. Большая часть посттрансфузионных гепатитов относится к типу ни А ни В; харак­терным исходом инфекции является хрониче­ское заболевание печени.

 

Интерпретация серологических тестов при гепатите¹

Тип гепатита	Анти- HAV (все ан­ титела)	Анти- HAV (IgM)	HBsAg	Анти- НВс (все ан­ тичела)	Анти- НВс (IgM)	Анти- HBs2	HBeAg3	Анти­ дельта (IgM)4
Острый А	+	+	Н.о.5	Н.о.	Н.о.	Н.о.	Н.о.	Н.о.
Острый В	Н.о.	Н.о.	+	+	+	—	+/—	—
Хронический В	Н.о.	Н.о.	+/—	+	+/—	—	+/—	—
Острый дельта + хронический В	Н.о.	Н.о.	+	+	+/—	—	+/—	+
Острый дельта + острый В	Н.о.	Н.о.	+	+	+	—	+/—	+
Острый или хро­нический ни А ни В	Н.о.	—	—	—	—	Н.о.	—	—

 

¹ Комбинация серологических вариантов встречается при одновременном инфицировании разными вируса­ми или при возникновении одной инфекции на фоне существовавшей прежде.

² Анти-HBsAg-антитела обычно встречаются либо у пациентов, полностью выздоровевших после инфицирования вирусом гепатита В, либо у лиц, иммунизированных вакциной против гепатита В. Низкие титры этих антител иногда обнаруживаются одновременно с HBsAg.

³ Определение HBeAg, а также HBV-ДНК в сыворотке крови служит критерием активной репликации виру­са и возможности передачи инфекции.

⁴ Тесты для определения дель гагепатита пока не вошли в широкую клиническую практику.

⁵ Н.о. - не относится к данному типу вирусного гепатита.

 

Глава 64

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

 

1. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ представляет собой распространенное в меди­цинской практике состояние, при котором встречается значительное количество осложне­ний (в связи с гемотрансфузиями, ишемией миокарда и мозга), а летальность достигает 10%. При подозрении на кровотечение необхо­димо принять активные меры по обеспечению стабильности гемодинамических параметров и быстро установить место кровотечения. При­мерно у 75% больных это состояние связано с пептической язвой или лекарственным гастри­том (вследствие приема алкоголя или противо­воспалительных препаратов). Тщательный расспрос больного помогает конкретной диаг­ностике при выявлении таких факторов, как аб­доминальная боль, прием лекарственных пре­паратов, оперативное вмешательство на аорте либо заболевание печени. Физикальное обсле­дование должно быть направлено в первую оче­редь на выявление портальной гипертензии ввиду высокой вероятности кровотечения из варикозно-расширенных вен, так как крово­течение приводит к утяжелению состояния больных и требует специализированного лечения.

2. Определить состояние гемодинамики бо­льного можно при помощи постуральных функ­циональных проб, наблюдения за динамикой гематокрита, а также благодаря своевременно­му выявлению гипоперфузии жизненно важных органов (например, ишемия миокарда или моз­га).Как правило, при наличии кровотечения проводят коагулологическое исследование, определение группы крови больного, а также пробу на групповую совместимость с донор­ской кровью. У больных с гипотензией и/или признаками серьезной дисфункции жизненно важных органов проведение реанимационных мероприятий требует возмещения дефицита ОЦК кровью и плазмозамещающими раство­рами до начала более специализированных диагностических мероприятий. Следует ввести назогастральный зонд для повторного промы­вания физиологическим раствором; эта проце­дура не останавливает кровотечение, но позво­ляет оценить его активность, а также отмыть желудок от крови для проведения эндоскопиче­ского исследования. Не следует слишком пола­гаться на сомнительные результаты назога-стрального промывания желудка, так как от­сутствие крови в аспирате не исключает крово­течения, если источник последнего расположен дистальнее закрытого привратника, а также учитывая, что незначительное количество кро­ви и дающего положительную гваяковую про­бу материала может быть получено вслед­ствие повреждения слизистой при введении зонда.

3. Нет доказательств, что применение антацидов или циметидина способствует остановке острого кровотечения. Эндоскопия является наиболее эффективным средством для опреде­ления источника кровотечения; ее проводят лишь после реанимационных мероприятий; во время процедуры следует обратить особое вни­мание на свободную проходимость дыхатель­ных путей. Больные со стабильной гемодинамикой и быстро остановившимся кровотече­нием не нуждаются в экстренной эндоскопии; им проводят либо эндоскопическое либо рент­генологическое исследование верхнего отдела ЖКТ в течение 24 ч от момента прекращения кровотечения. При подозрении на кровотечение из нижнего отдела ЖКТ следует избегать введе­ния бария. Экстренная эндоскопия показана следующим больным: 1) при портальной гипер­тензии, в связи со специфической лечебной так­тикой при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода; 2) при протезах аорты ввиду важности своевременного выявле­ния аортокишечного свища; 3) при массивном или повторном кровотечении на фоне крово­останавливающей терапии, когда рассматрива­ется вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

4. У большинства больных кровотечение останавливается и без лечебного вмешатель­ства; отсюда трудности в оценке эффективности стандартной терапии. Больным с пептической язвой и/или лекарственным гастритом следует прекратить прием всех потенциально опасных препаратов. Положительный эффект антацидов или циметидина отмечается примерно у 70% этих больных. Возможность хирургическою вмешательства следует рассматривать в том случае, если больному потребовалось перелить свыше 1500 мл крови в течение 24 ч или при пов­торном кровотечении на фоне адекватной тера­пии. У больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен в качестве первичной лекар­ственной терапии с переменным успехом используется Pittressin (препарат вазопрессина)*. Упорное кровотечение служит показанием для тампонады баллонным зондом и/или эндоско­пии со склерозирующей терапией варикозных вен; эти процедуры проводятся опытными спе­циалистами. Подобная тактика при кровотечениях эффективна у 50-90% больных. Хирурги­ческая декомпрессия портальной системы является эффективным средством, однако сопровождается высокой операционной смертно­стью и значительным риском послеоперацион­ных осложнений.

 

* Можно использовать отечественный препарат питуитрин для инъекции.—Примеч. ред.

 

Глава 65

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

 

1. При кровотечении из нижнего отдела пи­щеварительного тракта следует быстро оценить величину кровопотери (клинические признаки, постуральные изменения) и определить, имеет­ся ли дисфункция жизненно важных органов (например, ишемия миокарда), а также начать коррекцию имеющихся нарушений. Анамнез и физикальное обследование помогают разли­чить кровотечение из верхнего (гематемезис, указания на боль в эпигастрии после еды либо язвенную болезнь, прием нестероидных противовоспалительных препаратов) и нижних (гематохезия — свежая кровь в кале, указания на ко­лит или недавние изменения характера пище­варения) отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Отсутствие крови в аспирате, полученном с помощью назогастрального зонда, не являет­ся однозначным признаком кровотечения из нижнего отделаЖКТ; кровотечение может быть перемежающимся; кровь может не попа­дать ретроградно через привратник в желудок. Следы крови в аспирате говорят о вероятной локализации источника кровотечения в верхнем отделе ЖКТ.

3. Необходимо проведение аноскопии и жесткой сигмоидоскопии для выявления ново­образований дистального отдела толстой ки­шки, геморроя или колита. Удовлетворитель­ной альтернативой является гибкая сигмоидоскопия.

4. Примерно у 10% больных, которым вы­полняют артериографию по поводу подозре­ваемого кровотечения из нижнего отделаЖКТ, источник кровотечения на самом деле располо­жен в верхнем отделе пищеварительного трак­та; именно поэтому желательно выполнение эндоскопического исследования верхнего отде­ла ЖКТ.

5. При артериографии можно локализовать источник со скоростью кровотечения не менее 0,5 мл/мин; в 25 50% исследований не удается обнаружить место кровотечения, в основном из-за его прекращения. Первую инъекцию кон­трастного вещества делают в верхнюю брыжееч­ную артерию (тонкий кишечник и правая поло­вина толстой кишки), за исключением тех слу­чаев, когда имеется подозрение на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (инъекция в чревный ствол) или из нисходящего отдела толстой ки­шки (инъекция в нижнюю брыжеечную арте­рию). У больных с портальной гипертензиеи чрезвычайно важно получить снимки венозной фазы артериографии для выявления варикозно расширенных вен кишечника. Если удается ло­кализовать источник артериального кровотече­ния, можно оставить катетер в артерии, а затем попытаться остановить кровотечение эмболизацией сосуда или инфузией раствора вазопрессина. Диагностическим методом выбора является сканирование с введением меченно­го ^99mТе серного коллоида (сканирование пула крови) или меченных пертехнетатом (^99mТс) эритроцитов. Ввиду более высокой чувстви­тельности сканографии (при инъекции меченых эритроцитов удается выявить кровотечения от 0,1 мл/мин) в некоторых клиниках артерио­графию проводят лишь после радионуклидного исследования.

6. Примерно у ²/₃ больных с активным кро­вотечением колоноскопия позволяет выявить его источник. Иногда у больного с активным кровотечением предпочтительнее выполнить артериографию, чем эндоскопическое исследо­вание; в этой ситуации колоноскопию проводят при невозможности локализовать кровотечение с помощью артериографии и возникновении не­обходимости в экстренном оперативном вме­шательстве. Для лечения кровотечений из сосу­дистых эктазий или других патологически изме­ненных сосудов в некоторых клиниках исполь­зуют лазерную коагуляцию под колоноскопическим контролем, а также электрокаутеризацию.

7. Ирригоскопия не используется в обследо­вании больных с активным кровотечением, так как не всегда возможно выявить источник кро­вотечения, а введенный барий затрудняет по­следующее проведение артериографического или эндоскопического исследования. При обследовании больных с недавно остановившимся желудочно-кишечным кровотечением ирригоскопия с двойным контрастом и колоноскопия взаимно дополняют друг друга. До 40% пато­логических изменений, которые не удалось выя­вить при ирригоскопии, обнаруживаются с по­мощью колоноскопии; иногда ирригоскопия позволяет выявить источник кровотечения, не замеченный при колоноскопии. При этом ирригоскопию обычно проводят до начала колоно­скопии. Если источник кровотечения не обнару­жен при помощи этих двух методов исследова­ния, следует обратить внимание на целесообра­зность обследования верхнего отдела ЖКТ и/или элективной артериографии для выявле­ния сосудистых аномалий.

8. Среди заболеваний, часто приводящих к кровотечениям из нижнего отдела ЖКТ, встречаются новообразования, приобретенные и врожденные сосудистые аномалии, артериально-кишечные свищи, дивертикулез толстой кишки, инфекционные заболевания кишечника, ишемическая болезнь кишечника, меккелев ди­вертикул, геморрой, а также некоторые другие расстройства. Примерно в 75% случаев крово­течения из нижнего отдела ЖКТ прекращаются самостоятельно.

Глава 66

ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ

 

1. В большинстве случаев причину острой боли в животе можно определить при помощи тщательно и полно собранного анамнеза, физикального обследования, а также нескольких простых лабораторных тестов. Некоторым бо­льным требуется проведение дополнительных методов исследования: определение электроли­тов сыворотки, кальция, билирубина; тестов функции печени, рентгенографии грудной клет­ки;ЭКГ.

2. Необязательно проводить рентгенологи­ческое исследование брюшной полости каждо­му больному с абдоминальной болью; в неко­торых случаях, например при разрыве аневриз­мы аорты или эктопической беременности, это исследование лишь приведет к бесполезной от­срочке требуемого лечения. Снимки следует де­лать при наличии определенных показаний, а также при неясном диагнозе.

3. При подозрении на аневризму аорты, а также при заведомо известном диагнозе ане­вризмы наиболее вероятной причиной боли сле­дует считать угрожающий разрыв аневризмы. Дальнейшие реанимационные и диагностиче­ские мероприятия следует проводить в опера­ционной.

4. Если диагноз неясен, но состояние боль­ного не ухудшается, показано наблюдение. Не следует начинать антибиотикотерапию до уста­новления диагноза; анальгетики используют при выраженном болевом синдроме. Обезболи­вание иногда позволяет провести более тщате­льное физикальное обследование, так как боль­ной становится более спокойным. Вышеупомянутый период наблюдения включает частые и полные повторные обследования больного. Следует учитывать, что источник боли в животе не всегда расположен в брюшной полости; это касается отраженной боли (пневмония, окклю­зия коронарных артерий, рад<