СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

 

1. При лечении больного с системной крас­ной волчанкой (СКВ), находящегося в критиче­ском состоянии, важно знать статус основного заболевания. Степень активности болезни и расстройства функции различных органов, а также длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии должны учитываться при интерпретации имеющихся симптомов и опре­делении лечебной тактики. Многие препараты могут приводить к развитию волчаночного синдрома; это относится прежде всего к новокаинамиду и гидралазину, однако следует на­звать также изониазид, сульфаниламиды, дифенилгидантоин, меденитоин, триметин, бутадион, этосукцимид, пенициллин, тетрациклин, парааминосалициловую кислоту, а также гризеофульвин.

2. Кровоточивость чаще всего развивается вследствие аутоиммунной тромбоцитопении и обычно прекращается после начала иммуно-супрессивной терапии. Циркулирующие анти­коагулянты могут приводить к удлинению коа­гуляции при исследовании системы гемостаза, однако редко бывают причиной значительного кровотечения.

3. Острая боль в животе встречается у 25% больных с СКВ; причиной ее может быть сама волчанка: брыжеечный артериит приводит к перфорации, асептическому перитониту и пан­креатиту. Кроме того, больные с СКВ более подвержены развитию пептических язв вслед­ствие приема глюкокортикоидных препаратов, и бактериального перитонита — вследствие иммуносупрессивной терапии. Волчаночные абдо­минальные кризы следует отличать от других часто встречающихся причин боли в животе, ключом служат данные анамнеза, физикального обследования, а также лабораторных и рент­генологических методов исследования.

4. Нарушения дыхательной функции могут оыть следствием банальных причин, но могут быть связаны с волчанкой: встречаются люпус-пневмониты, пневмониты вследствие развития оппортунистических инфекций, а также плевра­льный выпот вследствие серозита. Важно пом­нить, что инфекционные заболевания остаются наиболее частой причиной возникновения ин­фильтратов на рентгенограммах грудной клет­ки у больных с СКВ; лечение должно быть соот­ветствующим. Нередко встречаются умеренно выраженные сердечно-сосудистые расстрой­ства. Изредка люпус-перикардит приводит к образованию значительного перикардиального выпота. Возможно развитие бородавчатого эндокардита; его течение, как правило, бессимптомное; миокардит встречается редко. У больных с СКВ, принимающих стероиды, ин­фаркт миокарда может случиться в молодом возрасте. Проявлением острой аутоиммунной гемолитической анемии может быть застойная сердечная недостаточность.

5. Почечная недостаточность может возни­кать вследствие люпус-нефрита, при этом лече­ние проводится обычным путем. К некоторому улучшению состояния может привести иммуносупрессивная терапия, за исключением терми­нальных стадий недостаточности.

6. Поражение ЦНС встречается у 25% боль­ных с СКВ; проявления могут быть самыми разнообразными. Как и при поражении других систем, следует исключить неволчаночные при­чины, например судороги (16%) и параличи. Для исключения сосудистых нарушений, инфек­ционных и опухолевых процессов выполняют люмбальную пункцию и компьютерную томо­графию. Симптомы нарушений функции ЦНС при СКВ не являются специфичными и наблю­даются не всегда (например, повышение содер­жания белка в СМЖ, диффузное замедление на ЭЭГ, атрофия коркового слоя на компьютер­ной томограмме). Нейропсихические наруше­ния следует отличать от стероидного психоза.

Глава 94

ДЕЛИРИЙ

 

1. Делирий является острым признаком на­рушения функции головного мозга, требующим принятия неотложных диагностических мер. Больной беспокоен, иногда «хватается» за неви­димые предметы, сознание его спутано, часто наблюдается двигательное возбуждение. Уро­вень сознания больного меняется. Исследова­ние психики выявляет дезориентацию, нарушения зрительного восприятия (иллюзии), явные галлюцинации либо бред преследования. Дели­рий чаще всего возникает либо у больных с предшествующими неврологическими рас­стройствами, либо у больных, длительное время находящихся в ОИТ. В ходе ежедневного осмотра следует уделять внимание психическо­му состоянию пациентов, особенно на предмет выявления спутанности сознания и галлюцина­ций.

2. Тщательный сбор информации о приеме алкоголя и лекарственных препаратов позво­ляет отвергнуть или установить абстинентные состояния. Близкие больного, которые знают обычное состояние его психики, могут указать, когда наступили изменения. Если больной был оперирован, следует вновь изучить ход опера­тивного вмешательства в поисках указаний на воздушную эмболию или гипоперфузию. Сле­дует провести тщательное физикальное иссле­дование, чтобы не пропустить признаки очаго­вой неврологической патологии, инфекции или энцефалопатии (например, астериксис). При интоксикации атропином физикальное иссле­дование позволяет обнаружить прилив кро­ви к лицу, дилатированные зрачки, тахикардию.

3. Антихолинергические препараты (напри­мер, антипсихотики, антидепрессанты, антипаркинсонические и противотошнотные сред­ства) нередко используются в комбинации друг с другом, что приводит к развитию атропинового делирия. Среди других часто приводящих к делирию препаратов следует назвать циметидин, наркотики, бензодиазепины, ксантины, ан­тиаритмические и стероидные препараты, бета-блокаторы и дигоксин. Желательно прекратить прием психотропных лекарств или, если это не­возможно, заменить их на аналоги с менее вы­раженным действием на психику (например, за­менить циметидин на ранитидин). Введение налоксона или физостигмина хотя и быстро, но временно купирует нарушения психики при ин­токсикации наркотическими или антихолинергическими препаратами, что позволяет устано­вить диагноз.

4. Отсутствие привычной домашней обста­новки потенциально способствует потере ориентации больного. Бред преследования мо­жет быть связан с проведением инвазивных ис­следований, шумной обстановкой, а также от­сутствием уединенности. Работу среднего меди­цинского персонала следует организовать та­ким образом, чтобы обеспечить непрерывность контакта с больным, частую ориентировку, а также рациональный график выполнения про­цедур, оставляющий больному достаточное время для сна.

5. Первичное лечение делирия зависит от того, поддается ли коррекции вызвавшая его причина; по возможности следует купировать это состояние. До установления причины дели­рия, а также в процессе этиотропного лечения чрезвычайно эффективно симптоматическое использование антипсихотических средств. Для того чтобы снять возбуждение или при плохом самочувствии больного, вводят галоперидол парентерально. Галоперидол является сред­ством выбора, так как обладает крайне незначительными антихолинергическим и сердечно­сосудистыми побочными эффектами (в отличие от других антипсихотических препаратов, на­пример хлорпромазина); обычно галоперидол вводят по 1-5 мг каждые ¹/₂ ч до достижения желаемого эффекта. На следующий день боль­ному вводят фракционно половину суммарной дозы, которая потребовалась для успокоения в первые 24 ч. Учитывая, что большинство делириозных состояний проходят в течение неско­льких дней, указанную дозировку постепенно снижают в течение этого временного промежут­ка. Экстрапирамидные расстройства (напри­мер, дистонии) редко встречаются при паренте­ральном введении галоперидола, но при их во­зникновении следует назначить benztropine me-sylate по 2,0 мг 2 раза в сутки.

 

Глава 95

ДЕПРЕССИЯ

 

1. Депрессия часто встречается у больных в ОИТ и иногда приводит к дополнительным осложнениям (например, удлиняется период перехода с искусственной вентиляции на спон­танную). Заподозрить депрессию можно по сле­дующим признакам: больной становится апа­тичен, замыкается в себе, отказывается сотруд­ничать с персоналом; отмечают плохое на­строение, плаксивость; иногда больной выра­жает желание умереть или прекратить лечение (особенно при заболеваниях с благоприятным прогнозом). Особенное внимание следует уде­лить факторам, которые могут влиять на функ­ции ЦНС, приводя к развитию состояний, симу­лирующих истинную депрессию (например, ги­поксия, гипотензия, сепсис, энцефалопатия, очаговые неврологические расстройства, а также лекарственная/алкогольная абстиненция). Не­которые заболевания, например болезнь Кушинга и карцинома поджелудочной железы, ча­сто ассоциируются с депрессией.

2. Исследование психического статуса дол­жно включать оценку ориентации, памяти, гал­люцинаций, а также настроения больного. При ухудшении контакта с больным следует опреде­лить, не свидетельствует ли это о наличии делирия. Если известно, что до поступления в ОИТ больной получал терапию по поводу депрессии, следует установить, можно ли продолжать это лечение (например, антидепрессантами) без вреда для больного в ОИТ.

3. Следует помнить, что многие медикамен­ты обладают потенциальным психотическим эффектом. В качестве побочного действия ле­карственная депрессия чаще всего встречается при использовании бета-блокаторов, циметидина, диазепама, наркотиков, L-метилдофы, антигипертензивных препаратов, дигоксина, а также кортикостероидов. Установив медика­ментозную депрессию, следует по возможности прекратить прием вызвавшего ее препарата, ко­торый можно заменить другим, не обладаю­щим подобным влиянием на психику (напри­мер, заменить анаприлин на надолол либо циметидин на ranitidine).

4. Так же как и в ситуации с делирием, опре­деленную пользу может принести простое изме­нение обстановки, направленное на снижение уровня шума, обеспечение сна и покоя больно­го. Нередко, для того чтобы поднять настрое­ние больного, достаточно посещения членов се­мьи. Активизация (например, усадить в кресло) помогает убедить больного в том, что состояние улучшается. Действенными стимуляторами являются радио и телевизор. Желательно разо­браться вместе с больным в причинах его депрессии и выяснить, как он сам оценивает свою болезнь. Таким образом можно устранить не­допонимания и возникающие вслед за ними страхи. В некоторых случаях удается выявить и устранить какую-то определенную причину (например, обеспечить более эффективное обезболивание). Следует также объяснить бо­льному, что депрессия нередко встречается в ОИТ и должна пройти по мере улучшения его состояния. Персонал должен прикладывать все усилия для того, чтобы создать у больного ощу­щение возможности личного воздействия на происходящее с ним (например, решать, когда именно будут проведены определенные про­цедуры). Любая попытка устранить ощу­щение беспомощности у больного будет по­лезна.

5. Антидепрессанты редко применяются в ОИТ. Трициклические антидепрессанты обла­дают отсроченным началом действия (от 4 сут до 4 нед), а также значительными побочными эффектами (антихолинергической и хинидино-подобной активностью), что ограничивает их использование. Как правило, антидепрессанты назначаются лишь при неэффективности психо­социальной поддержки и при опасности значи­тельного отрицательного воздействия депрес­сии на лечебный процесс. Действие декстроам-фетамина, вводимого в дозе 2,5—20,0 мг/сут, начинается сразу; препарат не обладает побоч­ным антихолинергическим действием, однако отличается некоторой симпатомиметической активностью. Консультация психиатра помо­жет выбрать соответствующий препарат, а так­же решить другие вопросы психосоциальной поддержки.

Глава 96

ОТКАЗ ОТ РЕАНИМАЦИИ

 

1. Отказ от реанимации (OOP) это распо­ряжение врача о не применении приемов легочно-сердечной реанимации для предотвращения смерти больного от остановки сердца или дыха­ния. Основным оправданием подобного распо­ряжения является обоснованное мнение врача о том, что больной находится в далеко зашед­шей и необратимой стадии смертельного забо­левания и должен умереть в течение короткого промежутка времени.

2. Если больной находится в сознании, врач должен довести эту информацию до больного и спросить его согласия на OOP. В случае, если находящийся в сознании больной просит реани­мировать его при угрозе смерти, OOP не может быть принят. При помрачении и утере сознания, а также при деменции отказ от реанимации мо­жет быть записан в истории болезни в соответ­ствии с перечисленными в пункте 1 условиями.

3. OOP должен быть записан в истории бо­лезни пациента с занесением причин принятия, условий и исключений для выполнения данного решения в карту наблюдения. Как правило, если OOP записан ординатором, он должен быть подтвержден и подписан старшим врачом. Решение должно быть записано в ясных и кон­кретных выражениях. Распоряжение может быть общим (например, не производить легочно-сердечной реанимации) или при необходи­мости более конкретным (например, проводить ручную ИВЛ, закрытый массаж сердца, но не интубировать).

4. В любых обстоятельствах необходимо довести принятое решение до родственников больного с подробным объяснением причин. Однако, за исключением случаев, когда боль­ной находится под юридическим попечитель­ством родственников, согласие последних на OOP не является обязательным.

5. OOP подразумевает тщательное выпол­нение всех мер по обеспечению комфорта, ги­гиены и обезболивания. Предполагается также прекращение рутинных диагностических иссле­дований, например определения газового соста­ва артериальной крови или анализа причин лихорадки. Если проведение подобных анализов признано целесообразным, следует специально оговорить их необходимость в истории болезни с указанием причин. Решение об отказе от ре­анимации должно пересматриваться и соответ­ственно состоянию больного подтверждаться каждые 24 ч.

 

Глава 97

СМЕРТЬ МОЗГА

 

 

1. Необходимо исключить заболевания или действие препаратов, снижающих уровень сознания либо блокирующих передачу возбуждения в нервно-мышечных соединениях. До констатации смерти мозга необходимо начать проведение лечебных мероприятий по поводу выявленных расстройств, а также выждать время для выведения соответствующих препаратов либо, по возможности, устранить их действие медикаментозно.

2. Смерть мозга является клиническим состоянием, при котором констатируют значительные,и необратимые разрушения всего мозга, в том числе ствола мозга; физиологически эквивалентность этого понятия сердечно-легочной смерти определяется разрушением дыхательных центров. При этом заключение о смерти мозга приходится делать на основании мозговых симптомов, так как больной находится на ИВЛ. Клиническими признаками смерти мозга являются отсутствие сознательных или бессознательных движений (за исключением спинальных рефлексов), отсутствие рефлексов ствола мозга (например, появление апноэ на фоне повышенного напряжения СО₂ в артериальной крови при временном отключении респиратора), не реагирующие на свет и дилатированные зрачки, отсутствие реакции на звуковые раздражители, а также феномен «глаза куклы». Электроэнцефалография, позволяющая лишь констатировать отсутствие функции коры, не информативна при диагностике смерти мозга.

3. Определение смерти мозга по мозговым симптомам является в настоящее время стандартной и широко признанной методикой. Данная практика законодательно закреплена в большинстве штатов США. Определив смерть мозга, врач констатирует смерть больного, после чего прекращаются всякие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.

4. Диагноз смерти мозга следует отличать от диагноза необратимой комы, так как в первом случае подразумевается разрушение всего мозга, а во втором — лишь декортикация. Смерть мозга может быть распознана, нередко вскоре после инсульта, по признакам, перечисленным в пункте 2; необратимая кома диагностируется спустя некоторое время по другим клиническим признакам, например, по отсутствию ответа на раздражители, позе декортицированного больного, сохранным рефлексам ствола мозга, «блуждающему» взору, гримасам и зевоте. Смерть мозга является смертью в этическом и юридическом* смысле; декортикация не является и не должна приниматься за «смерть мозга».

5. Диагностировав необратимую кому, следует обеспечить больному тщательный уход и все необходимые для поддержания жизнедеятельности мероприятия. Нередко считается этически допустимым прекратить мероприятия по поддержанию жизни декортицированного больного. Однако мнения на этот счет противоречивы и решение должно быть индивидуальным в каждом случае.

 

Глава 98

ПЕРЕВОД БОЛЬНОГО ИЗ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

 

Условия перевода больного из отделения интенсивной терапии (ОИТ) должны рассма­триваться с момента его поступления. Суще­ственными факторами являются: социальный и медицинский анамнез, динамическое опреде­ление клинического статуса больного, прогноз заболевания, состояние сознания, финансовые средства, возможность поддержки со стороны семьи и друзей, желания и цели самого больно­го (либо таковые его семьи, если больной в ко­ме). В большинстве случаев из ОИТ больного переводят в больничную палату для дальней­шего лечения; однако возможны и другие реше­ния, которые могут быть более подходящими в медицинском плане, а также более экономны­ми с финансовой и эмоциональной точек зре­ния.

1. При переводе больного куда-либо, кроме ОИТ, но в пределах больницы неотложной по­мощи в расчет принимаются в первую очередь соображения лечебного характера и ухода. Ис­ключение делается в двух ситуациях; перевод в отделение с менее интенсивным наблюде­нием, вероятно, будет оптимальным решением, если ОИТ переполнено, а больной лишь частич­но нуждается в пребывании в ОИТ; в этом слу­чае требуется лечебно-административное ре­шение. Другим исключением является перевод в психиатрическое отделение больницы неотло­жной помощи либо в больницу неотложной психиатрической помощи. Решение о переводе больного в этой ситуации должно опираться на медицинские, психиатрические и юридические соображения и принимается после консульта­ции психиатра. В большинстве случаев рутин­ный перевод из отделения ИТ проходит без осложнений; подготовка заключается в том, чтобы проинформировать больного и род­ственников о принятом решении и при необхо­димости убедить последних в том, что тщатель­ное динамическое наблюдение, равно как и уход за больным, будут продолжаться и далее. Если больной смущен фактом перевода, возможен перевод в отделение с 24-часовым наблюде­нием. При рассмотрении возможности подоб­ного решения необходима консультация се­стринской службы и служб социального обеспечения.

2. Реабилитационная больница или отделе­ние реабилитации больницы неотложной помо­щи могут не принять больного, находящегося на ИВЛ. Решая вопрос о переводе больного в реабилитационную больницу, большое значе­ние придают возможностям самого больного к реабилитации; при этом необходима консуль­тация специалистов по уходу и лечебной физку­льтуре.

3. Если больной не нуждается в интенсив­ной лечебной или реабилитационной помощи, но ему необходим тщательный и квалифицированный уход, выбор делается между отделе­нием квалифицированной медсестринской по­мощи (КМП) и организацией помощи на дому. В обоих случаях основное значение придается уходу и поддерживающему лечению. Выписка больного домой возможна в случае, если он мо­жет обойтись без 24-часовой медсестринской помощи и может положиться на помощь род­ственников и друзей. Выписывая больного, мо­жно заранее назначить даты для наблюдения за результатами проводимого лечения.

4. Больные в терминальной стадии заболе­вания, не нуждающиеся в мероприятиях по жиз­необеспечению и требующие лишь паллиатив­ной помощи, умирают дома или в специальном приюте при больнице.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ