1. При лечении больного с системной красной волчанкой (СКВ), находящегося в критическом состоянии, важно знать статус основного заболевания. Степень активности болезни и расстройства функции различных органов, а также длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии должны учитываться при интерпретации имеющихся симптомов и определении лечебной тактики. Многие препараты могут приводить к развитию волчаночного синдрома; это относится прежде всего к новокаинамиду и гидралазину, однако следует назвать также изониазид, сульфаниламиды, дифенилгидантоин, меденитоин, триметин, бутадион, этосукцимид, пенициллин, тетрациклин, парааминосалициловую кислоту, а также гризеофульвин.
2. Кровоточивость чаще всего развивается вследствие аутоиммунной тромбоцитопении и обычно прекращается после начала иммуно-супрессивной терапии. Циркулирующие антикоагулянты могут приводить к удлинению коагуляции при исследовании системы гемостаза, однако редко бывают причиной значительного кровотечения.
3. Острая боль в животе встречается у 25% больных с СКВ; причиной ее может быть сама волчанка: брыжеечный артериит приводит к перфорации, асептическому перитониту и панкреатиту. Кроме того, больные с СКВ более подвержены развитию пептических язв вследствие приема глюкокортикоидных препаратов, и бактериального перитонита — вследствие иммуносупрессивной терапии. Волчаночные абдоминальные кризы следует отличать от других часто встречающихся причин боли в животе, ключом служат данные анамнеза, физикального обследования, а также лабораторных и рентгенологических методов исследования.
4. Нарушения дыхательной функции могут оыть следствием банальных причин, но могут быть связаны с волчанкой: встречаются люпус-пневмониты, пневмониты вследствие развития оппортунистических инфекций, а также плевральный выпот вследствие серозита. Важно помнить, что инфекционные заболевания остаются наиболее частой причиной возникновения инфильтратов на рентгенограммах грудной клетки у больных с СКВ; лечение должно быть соответствующим. Нередко встречаются умеренно выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Изредка люпус-перикардит приводит к образованию значительного перикардиального выпота. Возможно развитие бородавчатого эндокардита; его течение, как правило, бессимптомное; миокардит встречается редко. У больных с СКВ, принимающих стероиды, инфаркт миокарда может случиться в молодом возрасте. Проявлением острой аутоиммунной гемолитической анемии может быть застойная сердечная недостаточность.
5. Почечная недостаточность может возникать вследствие люпус-нефрита, при этом лечение проводится обычным путем. К некоторому улучшению состояния может привести иммуносупрессивная терапия, за исключением терминальных стадий недостаточности.
6. Поражение ЦНС встречается у 25% больных с СКВ; проявления могут быть самыми разнообразными. Как и при поражении других систем, следует исключить неволчаночные причины, например судороги (16%) и параличи. Для исключения сосудистых нарушений, инфекционных и опухолевых процессов выполняют люмбальную пункцию и компьютерную томографию. Симптомы нарушений функции ЦНС при СКВ не являются специфичными и наблюдаются не всегда (например, повышение содержания белка в СМЖ, диффузное замедление на ЭЭГ, атрофия коркового слоя на компьютерной томограмме). Нейропсихические нарушения следует отличать от стероидного психоза.
Глава 94
ДЕЛИРИЙ
1. Делирий является острым признаком нарушения функции головного мозга, требующим принятия неотложных диагностических мер. Больной беспокоен, иногда «хватается» за невидимые предметы, сознание его спутано, часто наблюдается двигательное возбуждение. Уровень сознания больного меняется. Исследование психики выявляет дезориентацию, нарушения зрительного восприятия (иллюзии), явные галлюцинации либо бред преследования. Делирий чаще всего возникает либо у больных с предшествующими неврологическими расстройствами, либо у больных, длительное время находящихся в ОИТ. В ходе ежедневного осмотра следует уделять внимание психическому состоянию пациентов, особенно на предмет выявления спутанности сознания и галлюцинаций.
2. Тщательный сбор информации о приеме алкоголя и лекарственных препаратов позволяет отвергнуть или установить абстинентные состояния. Близкие больного, которые знают обычное состояние его психики, могут указать, когда наступили изменения. Если больной был оперирован, следует вновь изучить ход оперативного вмешательства в поисках указаний на воздушную эмболию или гипоперфузию. Следует провести тщательное физикальное исследование, чтобы не пропустить признаки очаговой неврологической патологии, инфекции или энцефалопатии (например, астериксис). При интоксикации атропином физикальное исследование позволяет обнаружить прилив крови к лицу, дилатированные зрачки, тахикардию.
3. Антихолинергические препараты (например, антипсихотики, антидепрессанты, антипаркинсонические и противотошнотные средства) нередко используются в комбинации друг с другом, что приводит к развитию атропинового делирия. Среди других часто приводящих к делирию препаратов следует назвать циметидин, наркотики, бензодиазепины, ксантины, антиаритмические и стероидные препараты, бета-блокаторы и дигоксин. Желательно прекратить прием психотропных лекарств или, если это невозможно, заменить их на аналоги с менее выраженным действием на психику (например, заменить циметидин на ранитидин). Введение налоксона или физостигмина хотя и быстро, но временно купирует нарушения психики при интоксикации наркотическими или антихолинергическими препаратами, что позволяет установить диагноз.
4. Отсутствие привычной домашней обстановки потенциально способствует потере ориентации больного. Бред преследования может быть связан с проведением инвазивных исследований, шумной обстановкой, а также отсутствием уединенности. Работу среднего медицинского персонала следует организовать таким образом, чтобы обеспечить непрерывность контакта с больным, частую ориентировку, а также рациональный график выполнения процедур, оставляющий больному достаточное время для сна.
5. Первичное лечение делирия зависит от того, поддается ли коррекции вызвавшая его причина; по возможности следует купировать это состояние. До установления причины делирия, а также в процессе этиотропного лечения чрезвычайно эффективно симптоматическое использование антипсихотических средств. Для того чтобы снять возбуждение или при плохом самочувствии больного, вводят галоперидол парентерально. Галоперидол является средством выбора, так как обладает крайне незначительными антихолинергическим и сердечнососудистыми побочными эффектами (в отличие от других антипсихотических препаратов, например хлорпромазина); обычно галоперидол вводят по 1-5 мг каждые 1/2 ч до достижения желаемого эффекта. На следующий день больному вводят фракционно половину суммарной дозы, которая потребовалась для успокоения в первые 24 ч. Учитывая, что большинство делириозных состояний проходят в течение нескольких дней, указанную дозировку постепенно снижают в течение этого временного промежутка. Экстрапирамидные расстройства (например, дистонии) редко встречаются при парентеральном введении галоперидола, но при их возникновении следует назначить benztropine me-sylate по 2,0 мг 2 раза в сутки.
Глава 95
ДЕПРЕССИЯ
1. Депрессия часто встречается у больных в ОИТ и иногда приводит к дополнительным осложнениям (например, удлиняется период перехода с искусственной вентиляции на спонтанную). Заподозрить депрессию можно по следующим признакам: больной становится апатичен, замыкается в себе, отказывается сотрудничать с персоналом; отмечают плохое настроение, плаксивость; иногда больной выражает желание умереть или прекратить лечение (особенно при заболеваниях с благоприятным прогнозом). Особенное внимание следует уделить факторам, которые могут влиять на функции ЦНС, приводя к развитию состояний, симулирующих истинную депрессию (например, гипоксия, гипотензия, сепсис, энцефалопатия, очаговые неврологические расстройства, а также лекарственная/алкогольная абстиненция). Некоторые заболевания, например болезнь Кушинга и карцинома поджелудочной железы, часто ассоциируются с депрессией.
2. Исследование психического статуса должно включать оценку ориентации, памяти, галлюцинаций, а также настроения больного. При ухудшении контакта с больным следует определить, не свидетельствует ли это о наличии делирия. Если известно, что до поступления в ОИТ больной получал терапию по поводу депрессии, следует установить, можно ли продолжать это лечение (например, антидепрессантами) без вреда для больного в ОИТ.
3. Следует помнить, что многие медикаменты обладают потенциальным психотическим эффектом. В качестве побочного действия лекарственная депрессия чаще всего встречается при использовании бета-блокаторов, циметидина, диазепама, наркотиков, L-метилдофы, антигипертензивных препаратов, дигоксина, а также кортикостероидов. Установив медикаментозную депрессию, следует по возможности прекратить прием вызвавшего ее препарата, который можно заменить другим, не обладающим подобным влиянием на психику (например, заменить анаприлин на надолол либо циметидин на ranitidine).
4. Так же как и в ситуации с делирием, определенную пользу может принести простое изменение обстановки, направленное на снижение уровня шума, обеспечение сна и покоя больного. Нередко, для того чтобы поднять настроение больного, достаточно посещения членов семьи. Активизация (например, усадить в кресло) помогает убедить больного в том, что состояние улучшается. Действенными стимуляторами являются радио и телевизор. Желательно разобраться вместе с больным в причинах его депрессии и выяснить, как он сам оценивает свою болезнь. Таким образом можно устранить недопонимания и возникающие вслед за ними страхи. В некоторых случаях удается выявить и устранить какую-то определенную причину (например, обеспечить более эффективное обезболивание). Следует также объяснить больному, что депрессия нередко встречается в ОИТ и должна пройти по мере улучшения его состояния. Персонал должен прикладывать все усилия для того, чтобы создать у больного ощущение возможности личного воздействия на происходящее с ним (например, решать, когда именно будут проведены определенные процедуры). Любая попытка устранить ощущение беспомощности у больного будет полезна.
5. Антидепрессанты редко применяются в ОИТ. Трициклические антидепрессанты обладают отсроченным началом действия (от 4 сут до 4 нед), а также значительными побочными эффектами (антихолинергической и хинидино-подобной активностью), что ограничивает их использование. Как правило, антидепрессанты назначаются лишь при неэффективности психосоциальной поддержки и при опасности значительного отрицательного воздействия депрессии на лечебный процесс. Действие декстроам-фетамина, вводимого в дозе 2,5—20,0 мг/сут, начинается сразу; препарат не обладает побочным антихолинергическим действием, однако отличается некоторой симпатомиметической активностью. Консультация психиатра поможет выбрать соответствующий препарат, а также решить другие вопросы психосоциальной поддержки.
Глава 96
ОТКАЗ ОТ РЕАНИМАЦИИ
1. Отказ от реанимации (OOP) это распоряжение врача о не применении приемов легочно-сердечной реанимации для предотвращения смерти больного от остановки сердца или дыхания. Основным оправданием подобного распоряжения является обоснованное мнение врача о том, что больной находится в далеко зашедшей и необратимой стадии смертельного заболевания и должен умереть в течение короткого промежутка времени.
2. Если больной находится в сознании, врач должен довести эту информацию до больного и спросить его согласия на OOP. В случае, если находящийся в сознании больной просит реанимировать его при угрозе смерти, OOP не может быть принят. При помрачении и утере сознания, а также при деменции отказ от реанимации может быть записан в истории болезни в соответствии с перечисленными в пункте 1 условиями.
3. OOP должен быть записан в истории болезни пациента с занесением причин принятия, условий и исключений для выполнения данного решения в карту наблюдения. Как правило, если OOP записан ординатором, он должен быть подтвержден и подписан старшим врачом. Решение должно быть записано в ясных и конкретных выражениях. Распоряжение может быть общим (например, не производить легочно-сердечной реанимации) или при необходимости более конкретным (например, проводить ручную ИВЛ, закрытый массаж сердца, но не интубировать).
4. В любых обстоятельствах необходимо довести принятое решение до родственников больного с подробным объяснением причин. Однако, за исключением случаев, когда больной находится под юридическим попечительством родственников, согласие последних на OOP не является обязательным.
5. OOP подразумевает тщательное выполнение всех мер по обеспечению комфорта, гигиены и обезболивания. Предполагается также прекращение рутинных диагностических исследований, например определения газового состава артериальной крови или анализа причин лихорадки. Если проведение подобных анализов признано целесообразным, следует специально оговорить их необходимость в истории болезни с указанием причин. Решение об отказе от реанимации должно пересматриваться и соответственно состоянию больного подтверждаться каждые 24 ч.
Глава 97
СМЕРТЬ МОЗГА
1. Необходимо исключить заболевания или действие препаратов, снижающих уровень сознания либо блокирующих передачу возбуждения в нервно-мышечных соединениях. До констатации смерти мозга необходимо начать проведение лечебных мероприятий по поводу выявленных расстройств, а также выждать время для выведения соответствующих препаратов либо, по возможности, устранить их действие медикаментозно.
2. Смерть мозга является клиническим состоянием, при котором констатируют значительные,и необратимые разрушения всего мозга, в том числе ствола мозга; физиологически эквивалентность этого понятия сердечно-легочной смерти определяется разрушением дыхательных центров. При этом заключение о смерти мозга приходится делать на основании мозговых симптомов, так как больной находится на ИВЛ. Клиническими признаками смерти мозга являются отсутствие сознательных или бессознательных движений (за исключением спинальных рефлексов), отсутствие рефлексов ствола мозга (например, появление апноэ на фоне повышенного напряжения СО2 в артериальной крови при временном отключении респиратора), не реагирующие на свет и дилатированные зрачки, отсутствие реакции на звуковые раздражители, а также феномен «глаза куклы». Электроэнцефалография, позволяющая лишь констатировать отсутствие функции коры, не информативна при диагностике смерти мозга.
3. Определение смерти мозга по мозговым симптомам является в настоящее время стандартной и широко признанной методикой. Данная практика законодательно закреплена в большинстве штатов США. Определив смерть мозга, врач констатирует смерть больного, после чего прекращаются всякие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.
4. Диагноз смерти мозга следует отличать от диагноза необратимой комы, так как в первом случае подразумевается разрушение всего мозга, а во втором — лишь декортикация. Смерть мозга может быть распознана, нередко вскоре после инсульта, по признакам, перечисленным в пункте 2; необратимая кома диагностируется спустя некоторое время по другим клиническим признакам, например, по отсутствию ответа на раздражители, позе декортицированного больного, сохранным рефлексам ствола мозга, «блуждающему» взору, гримасам и зевоте. Смерть мозга является смертью в этическом и юридическом* смысле; декортикация не является и не должна приниматься за «смерть мозга».
5. Диагностировав необратимую кому, следует обеспечить больному тщательный уход и все необходимые для поддержания жизнедеятельности мероприятия. Нередко считается этически допустимым прекратить мероприятия по поддержанию жизни декортицированного больного. Однако мнения на этот счет противоречивы и решение должно быть индивидуальным в каждом случае.
Глава 98
ПЕРЕВОД БОЛЬНОГО ИЗ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Условия перевода больного из отделения интенсивной терапии (ОИТ) должны рассматриваться с момента его поступления. Существенными факторами являются: социальный и медицинский анамнез, динамическое определение клинического статуса больного, прогноз заболевания, состояние сознания, финансовые средства, возможность поддержки со стороны семьи и друзей, желания и цели самого больного (либо таковые его семьи, если больной в коме). В большинстве случаев из ОИТ больного переводят в больничную палату для дальнейшего лечения; однако возможны и другие решения, которые могут быть более подходящими в медицинском плане, а также более экономными с финансовой и эмоциональной точек зрения.
1. При переводе больного куда-либо, кроме ОИТ, но в пределах больницы неотложной помощи в расчет принимаются в первую очередь соображения лечебного характера и ухода. Исключение делается в двух ситуациях; перевод в отделение с менее интенсивным наблюдением, вероятно, будет оптимальным решением, если ОИТ переполнено, а больной лишь частично нуждается в пребывании в ОИТ; в этом случае требуется лечебно-административное решение. Другим исключением является перевод в психиатрическое отделение больницы неотложной помощи либо в больницу неотложной психиатрической помощи. Решение о переводе больного в этой ситуации должно опираться на медицинские, психиатрические и юридические соображения и принимается после консультации психиатра. В большинстве случаев рутинный перевод из отделения ИТ проходит без осложнений; подготовка заключается в том, чтобы проинформировать больного и родственников о принятом решении и при необходимости убедить последних в том, что тщательное динамическое наблюдение, равно как и уход за больным, будут продолжаться и далее. Если больной смущен фактом перевода, возможен перевод в отделение с 24-часовым наблюдением. При рассмотрении возможности подобного решения необходима консультация сестринской службы и служб социального обеспечения.
2. Реабилитационная больница или отделение реабилитации больницы неотложной помощи могут не принять больного, находящегося на ИВЛ. Решая вопрос о переводе больного в реабилитационную больницу, большое значение придают возможностям самого больного к реабилитации; при этом необходима консультация специалистов по уходу и лечебной физкультуре.
3. Если больной не нуждается в интенсивной лечебной или реабилитационной помощи, но ему необходим тщательный и квалифицированный уход, выбор делается между отделением квалифицированной медсестринской помощи (КМП) и организацией помощи на дому. В обоих случаях основное значение придается уходу и поддерживающему лечению. Выписка больного домой возможна в случае, если он может обойтись без 24-часовой медсестринской помощи и может положиться на помощь родственников и друзей. Выписывая больного, можно заранее назначить даты для наблюдения за результатами проводимого лечения.
4. Больные в терминальной стадии заболевания, не нуждающиеся в мероприятиях по жизнеобеспечению и требующие лишь паллиативной помощи, умирают дома или в специальном приюте при больнице.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ