Анемия при злокачественных новообразованиях

Привычным сочетанием состояний стали анемии и злокачественные новообразования. В первую очередь, это ассоциируется с развитием кровотечений различных локализаций или интоксикационного синдрома. Несмотря на то, что эта анемия входит в раздел «АХЗ» её следует рассмотреть отдельно.

Частота анемии у больных с онкопатологией колеблется в зависимости от типа опухоли и характера лечения. Изменения со стороны периферической крови могут быть первыми признаками заболевания, но не всегда есть чёткая взаимосвязь степени выраженности анемии и тяжести основного процесса. определившего ее появление. Врачи – терапевты хорошо знают, что опухоли лёгких могут протекать и без развития анемии. Гораздо чаще этот синдром заставляет проводить онкопоиск в отношении рака желудочно – кишечного тракта (желудка, восходящего отдела толстой кишки), мочеполовой сферы, органов женской репродуктивной системы. Конечно же, определиться в первоначальном диагнозе можно только при анализе клинической картины, анамнеза, данных осмотра в сочетании с изменениями крови.

Большое значение уровень гемоглобина имеет в определении прогноза эффективности лечения. Например, при раке молочной железы не исключено влияние уровня гемоглобина на опухольиндуцированный неоангиогенез. А появление анемии после адъювантной химиотерапии повышает относительный риск развития рецидива.

По изучению анемии в онкологической практике проводилось много исследований. При злокачественном процессе, так же как и при ревматоидном артрите и ряде хронических инфекционных заболеваний, помимо анемии, вызванной такими причинами, как кровотечение, гемолиз, поражение костного мозга, гиперспленизм, дефицит кофакторов гемопоэза, развивается анемия хронического заболевания. Этот синдром возникает в результате активации иммунной системы опухолевым процессом, что приводит к увеличению концентрации фактора некроза опухоли, интерферона g и интерлейкина 1 в крови и тканях. Цитокины, вероятно, нарушают обмен железа, подавляют процесс дифференцировки клеток - предшественников эритроидного ряда и негативно влияют на выработку эритропоэтина – ключевого гормона для эритропоэза. Медиаторы воспаления как при заболеваниях соединительной ткани, так и при злокачественных процессах, приводят к укорочению времени жизни эритроцита. Противоопухолевое лечение также определяет количество эритроцитов в крови. Основными патогенетическими факторами, снижающими уровень гемоглобина, являются миелосупрессия и блокирование выработки эритропоэтина, продуцируемого интерстициальными клетками коркового слоя почек. Так развивается анемия при химиотерапии с производными платины, обладающими нефротоксичностью.

Клиническая картина. Клинически симптомы анемии неспецифичны. Они могут доминировать, сочетаться с признаками основного процесса или маскироваться. Основными проявлениями могут быть слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание, трофические нарушения (ломкость ногтей, выпадение волос и др.), нарушение менструального цикла, снижение либидо, когнитивные нарушения. При этом, около 75% онкологических больных описывают у себя именно утомляемость, то есть уменьшение работоспособности и снижение эффективности ответа на физическую или умственную нагрузку.

Лечение. Поскольку уровень гемоглобина достоверно определяет эффективность противоопухолевой терапии, выживаемость больных и качество жизни, необходима адекватная коррекция этого состояния. Неверна позиция, когда анемию при раке считают закономерным процессом и игнорируют. Приведём лишь некоторые механизмы отрицательного влияния низкого уровня Hb на выживаемость:

• нарушение оксигенации опухоли;

• снижение качества жизни пациента;

• сокращение курсов лечения.

Это подтверждает необходимость своевременной комплексной терапии.

Очень часто обсуждается оправданность назначения противоанемической терапии и средств, улучшающих питание. Превышение скорости роста опухоли над способностью оксигенации тканей приводит к развитию гипоксии. Опухолевая ткань снабжается кислородом хуже, чем неизменённые. Коррекция анемии улучшает оксигенацию опухоли. Казалось бы, это должно стимулировать дальнейший её рост. Но, было показано, что при одинаковых размерах очага и стадии заболевания и независимо от вида противоопухолевой терапии, гипооксигенированные опухоли поддаются лечению хуже, чем хорошо оксигенированные.

Что касается выбора лечения анемии, то следует отметить частую необходимость в гемотрансфузии. Это незаменимо при угрожающих жизни острой кровопотере, глубокой анемии и т.д. Однако анемия злокачественного процесса, как правило, носит хронический характер, а частые гемотрансфузии неблагоприятны риском побочных эффектов. Использование эритропоэтинов патогенетически оправдано, восполняет дефицит эндогенного гормона. Существует ряд препаратов, таких как эпрекс, неорекормон, эритростим, дарбопоэтин. Эффективная коррекция анемии рекомбинантным эритропоэтином улучшает качество жизни таких больных.

5.4. Анемия хронических заболеваний.

Анемия, возникающая у пациентов с инфекцией, воспалением, неоплазиями и продолжающаяся более 1—2 мес, обозначается как анемия хронических заболеваний. Часто её называют анемией воспаления или цитокинмедиированной. Общими чертами является то, что она развивается обычно через две недели активного течения процесса. Характеризуется гипо - и нормохромией при повышенном содержании ферритина сыворотки, отражающего увеличение запасов железа в депо и снижение сывороточного железа и ОЖСС.

Причинами могут быть хронические инфекции (в том числе инфекционный эндокардит), патология печени и почек, эндокринные заболевания, заболевания желудочно – кишечного тракта и системная патология соединительной ткани.

Патогенез. Механизм развития анемии зависит от основного заболевания. Преимущественно нарушается продукция эритроцитов в костном мозге. Это поэтапный процесс. Инициирующая роль принадлежит повышению выработки провоспалительных цитокинов: интерферона γ, фактора некроза опухоли α, интерлейкинов 1,6,10. Цитокины запускают каскад реакций, приводящих к ингибированию гепсидином печени абсорбции железа в двенадцатиперстной кишке, повышению захвата макрофагами двухвалентного железа, усиленному поступлению в моноциты связанного с трансферрином железа. Всё это в итоге приводит к снижению концентрации железа в крови. Помимо дефицита железа, у таких пациентов ослаблена пролиферация и дифференцировка эритроидных предшественников, что связано с ингибирующим эффектом ИФН α,β,γ, ФНО α, ИЛ 1 на рост бурст- и колониеформирующих единиц. Это объясняют и цитокинмедиированной индукцией апоптоза, подавлением экспрессии на клетках-предшественниках рецепторов к эритропоэтину, ослаблением образования и биологической активности эритропоэтина и уменьшением выработки других гематопоэтических факторов. Кроме того, цитокины оказывают прямое токсическое действие на эритроидные предшественники путем продукции свободных радикалов (оксида азота или супероксид-аниона).

У больных с хроническими заболеваниями почек наиболее важный вклад в развитие анемии вносят снижение продукции эритропоэтина при хронической почечной недостаточности (ХПН) и антипролиферативное действие уремических токсинов. Кроме того, у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, может возникать хроническая иммунная активация при контакте клеток иммунной системы с диализной мембраной и вследствие частых эпизодов инфекции, что ведет к типичным для АХЗ изменениям в обмене железа.

При заболеваниях желудочно – кишечного тракта патогенез может складываться из нескольких механизмов. Это и высокая частота кровотечений, причинами которых могут быть хронические эрозии, язвы, полипы и злокачественные новообразования. А значит в данном случае анемия будет гипохромной (железодефицитной). Цитокининдуцированный компонент обязательно присутствует при хронических воспалительных процессах (в любом отделе и не только при бактериальных и протозойных инфекциях). Может доминировать нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В12, белков, например при хронических воспалительных процессах кишечника. Гемолитическая анемия может диагностироваться при неспецифическом язвенном колите вследствие аутоиммунных механизмов. Миелодисплазия и аплазия может встречаться у пожилых пациентов с хронической патологией кишечника. И, конечно же, многие лекарственные препараты также приводят к развитию анемического синдрома. Например, сульфасалазин, месалазин, азатиоприн и меркаптопурин оказывают угнетающее действие на эритропоэз и приводят к развитию гипорегенераторной анемии. Нестероидные противовспалительные препаратоы не только индуцируют кровотечение, но и сами напрямую меняют картину периферической крови.

Таким образом, в основе АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм: цитокины и клетки РЭС вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов.

Клинические проявления АХЗ во многом зависят от заболевания, с которым она ассоциирована. Чаще симптомы основного заболевания превалируют в клинической картине, но иногда снижение уровня Hb служит отправным моментом в диагностике таких состояний как опухоль, височный артериит и других системных васкулитов.

Диагностика. АХЗ чаще бывает умеренно выражена, гематокрит колеблется от 25 до 40%, но может быть и ниже. Эпизоды кровотечений, дефицита поливитаминов, гиперспленизм, аутоиммунный гемолиз, нарушение функции почек, лучевая и химиотерапия могут служить дополнительными факторами анемизирующими факторами. Наблюдается прямая связь между степенью АХЗ и тяжестью основного заболевания. Так, инфекции, протекающие с высокой температурой, ознобом и нагноениями, сопровождаются более выраженной анемией. Анемия, развивающаяся у больных со злокачественными опухолями и распространенными метастазами, клинически более серьезна, чем наблюдаемая у больных с локализованными формами. При АХЗ количество ретикулоцитов обычно нормально или понижено. Эритроциты в мазке крови - нормоцитарные и нормохромные. Редко отмечается микроцитоз. Очень часта гипохромия эритроцитов. Характерны снижение уровня железа в сыворотке крови, насыщение железом трансферрина ниже нормы, причем степень гипоферремии зависит от тяжести основного заболевания. В костно-мозговом пунктате, окрашенном на содержание железа (образование берлинской лазури в реакции Перлса), число сидеробластов понижено до 5—20% от общего количества нормобластов (в норме 30—50%), напротив, число содержащих гемосидерин макрофагов повышено, за исключением случаев сочетания АХЗ с ЖДА. Сывороточный уровень ферритина у пациентов с АХЗ повышен, при сопутствующем дефиците железа он снижается, но никогда не бывает таким низким, как при ЖДА. Распознать дефицит железа, сочетающегося с АХЗ бывает достаточно трудно. Дефицитом железа у таких больных можно считать уровень ферритина в сыворотке крови < 30 мкг/л, об отсутствии дефицита свидетельствует его уровень > 200 мкг/л. В сомнительных случаях может помочь окраска костно-мозгового пунктата на берлинскую лазурь.Определение в сыворотке крови растворимых рецепторов к трансферрину также способствует дифференциации АХЗ и ЖДА. При АХЗ уровень растворимых трансферриновых рецепторов понижен, при ЖДА он высокий, однако этот тест мало применяется в рутинной практике. Разграничение АХЗ и ЖДА имеет важное практическое значение, поскольку необоснованная терапия железом может привести к неблагоприятным эффектам.

Лечение. Анемия сама по себе приводит к гипоксии тканей, формированию анемического сердца; ее развитие при различных заболеваниях связано с ухудшением прогноза. Выраженная АХЗ требует коррекции, особенно у пациентов с наличием дополнительных факторов риска (ИБС, заболевания легких, хронические заболевания почек). АХЗ часто остается нераспознанной и нелеченной.

Терапией выбора АХЗ является лечение основного хронического заболевания, обусловившего развитие анемии. Если эффективное лечение основного заболевания невозможно, присоединяют дополнительные методы. Переливание крови используется как быстрый и эффективный метод лечения, особенно при тяжелой анемии (Hb < 8 г/дл) или опасной для жизни (Hb < 6,5 г/дл). Однако у пациентов с опухолями или хроническими болезнями почек не рекомендуется применять длительную трансфузионную терапию из-за возможной перегрузки железом и сенсибилизации к HLA-антигену, нежелательной перед трансплантацией почки.

Мнения о целесообразности терапии железом этих больных неоднозначны. Одним из аргументов против такой терапии при АХЗ – то, что микроорганизмы и опухолевые клетки используют железо для своего роста. Кроме того, терапия железом в условиях длительной иммунной активации способствует образованию высокотоксичных гидроксильных радикалов, которые могут вызывать повреждение тканей и приводить к эндотелиальной дисфункции, повышая риск сердечно - сосудистых заболеваний.
В ряде случаев (ревматоидный артрит, почечная недостаточность) терапия железом может ингибировать образование ФНОa и уменьшать проявления заболевания. Терапия железом не рекомендуется у пациентов с АХЗ без дефицита железа при высоком или нормальном уровне ферритина (> 200 мкг/л) - из - за риска развития побочных эффектов, указанных выше, и перегрузки железом. Но нередко отмечается абсолютный дефицит железа. При терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина возможно также развитие функционального дефицита железа со снижением насыщения трансферрина и уровня ферритина (на 50 - 75% ниже нормы). В этих случаях возможно дополнительное назначение препаратов железа, преимущественно парентерально.

У больных АХЗ обосновано применение агентов, усиливающих эритропоэз - рекомбинантного эритропоэтина. Патогенетический эффект эритропоэтина заключается в противодействии антипролиферативному влиянию цитокинов, стимуляции захвата железа и синтеза гема в эритроидных предшественниках.

Анемия при беременности

Под анемией беременных понимают ряд анемических состояний, характеризующихся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно прекращающихся при завершении или прерывании беременности.

Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15% до 30%. Во второй половине беременности анемия диагностируется намного чаще, чем в первые недели. Это обусловлено гормональными сдвигами: увеличением продукции эстрогенов, глюкокортикоидов, а также иммунологическими механизмами.

Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов (развитие гиперплазмии и гиперволемии). Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита отмечаются в 32–34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин, не получавших препараты железа, составляют 105–110 г/л и 32–34 л/л соответственно. Предполагается, что гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно-плацентарного кровообращения и, вероятно, служит компенсаторным механизмом кровопотери в родах. При нормальном течении беременности все эти изменения компенсированы и являются физиологическими. К концу беременности – раннему послеродовому периоду эти изменения нивелируются. Данный феномен встречается у 40-70% беременных женщин. Клинически гиперплазмия беременных проходит бессимптомно и лечения не требует!.

Все анемические состояния у беременных сводятся к двум формам:

1. Anaemia ex graviditate – когда состояние вызвано беременностью и не существует вне ее;

2. Anaemia cum et in graviditate – когда анемия предшествует беременности или же только проявляется во время беременности.

В основе развития анемий лежат три основных механизма:

I. Недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших гемопоэтических факторов (железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты, белка и т.д.), неэффективного эритропоэза (миелодиспластический синдром) или угнетения костномозговой функции (гипоплазия, рак);

II. Повышенный распад эритроцитов (гемолиз);

III. Потери эритроцитов (кровотечения).

Железодефицитная анемия. Около 75% - 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной (ЖДА). По данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии у беременных не зависит от их социального статуса и материального положения и составляет в разных странах от 21% до 80%. В последнее десятилетие в России частота железодефицитных анемий у беременных возросла в 6,3 раза.

Железодефицитная анемия в течение беременности и родов для матери и плода сопровождается многочисленными осложнениями. На ранних сроках высок риск невынашивания. При наличии тяжелой формы железодефицитной анемии возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных болезней сердца.

Факторы, способствующие развитию железодефицитной анемии:

1. Снижение поступления железа в организм с пищей (вегетарианская диета, анорексия);

2. Хронические заболевания внутренних органов, в частности, желудочно-кишечная патология;

3. Наличие заболеваний, проявляющихся хроническими носовыми кровотечениями (тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура);

4. Гинекологические заболевания, сопровождающиеся обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриоз, миома матки;

5. Отягощённый акушерский анамнез: многорожавшие женщины; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; кровотечения в предыдущих родах способствуют истощению депо железа в организме;

6. Осложнённое течение настоящей беременности: многоплодная беременность; ранний токсикоз; юный возраст беременной (младше 17 лет); первородящие старше 30 лет; артериальная гипотония; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; гестоз; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты.

Механизм развития. В сутки с пищейженщина потребляет 10–20 мг железа, из них усваивается не более 2 мг. До 75 % здоровых женщин теряют за время менструации 20–30 мг железа, что превышает его экзогенное поступление. Такое количество железа не может быть усвоено даже при большом содержании его в пище, что может приводить к анемии.

Для железодефицитной анемии беременных характерна тканевая гипоксия с вторичными метаболическими расстройствами. Беременность предрасполагает к возникновению железодефицитного состояния, поскольку в этот период происходит повышенное потребление железа. Дефицит железа связан с гормональными изменениями, потребностями плода, а также возможными нарушениями всасывания в желудочно - кишечном тракте железа, магния и фосфора, индуцированные гестозами. Во время гестации усиливается обмена веществ, поэтому потребность в железе изменяется: в I триместре потребность в нём не превышает потребность до беременности и составляет 0,6–0,8 мг/сут; во II триместре увеличивается до 2–4 мг; в III триместре возрастает до 10–12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на потребности плода – 280–290 мг, плаценты – 25–100 мг. Таким образом, к концу беремености неизбежен явный дефицит железа в организме матери. Это объясняется депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объёма циркулирующей крови (около 500 мг) и физиологической кровопотерей природах и лактацией (400 мг). Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации значительна. Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации, требуется не менее 2–3 лет.

Помимо этого, важным моментом патогенеза данного вида анемии является низкая продукция эритропоэтина. Этому способствует усиленная продукция провоспалительных цитокинов по причине частых хронических урогенитальных инфекций, а также самой плацентой.

К анемии беременных предрасполагают, как указано выше, повторные кровотечения, гинекологическая патология с обильными меноррагиями, патология желудочно – кишечного тракта. Дефициту железа также способствует нередко наблюдаемая рвота беременных. Кроме того, следует особо выделить группу женщин, имеющих «врождённый дефицит железа» и рожденные от матерей, страдающих анемией. Эндогенная недостаточность железа может быть связана не только с частыми родами и лактацией, но и с другой патологией (например, язвенная болезнь желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение процесса усвоения железа в связи с энтеритом, глистными инвазиями, гипотиреозом и т.д.). То есть, ведение беременных с ЖДА должно предусматривать и терапию экстрагенитальных заболеваний, способствующих анемии (совместно с терапевтом, гастоэнтерологом, эндокринологом, гематологом и др.).

Клиническая картина. складывается из двух основных синдромов: сидеропенического и общеанемического. Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями: заеды в углах рта, глоссит, хейлит, сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос, койлонихии, дисфагия вследствие атрофии слизистой пищевода и ахилии, извращение вкуса (желание съесть несъедобные предметы – мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, сырое тесто, фарш) и обоняния (влечение к запахам бензина, керосина, ацетона, лака, красок, сырости), что вероятно связано с уменьшением содержания железа в substancia nigra головного мозга. Могут наблюдаться синдром «синих» склер (нарушение гидроксилирования пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза),«сидеропенический субфебрилитет, выраженная предрасположенность к ОРВИ и др. инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекции, что обусловлено нарушением функции лейкоцитов и ослаблением иммунной системы. Вышеописанные симптомы могут возникать как на фоне анемии, так и без нее, в виде латентного дефицита железа.

При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов проявляет себя общеанемический синдром, включающий бледность, легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа (средней и тяжелой степени ЖДА), одышку, тахикардию и аритмии, обморочные состояния (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение), систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца. сердцебиение, боли в груди, повышенную утомляемость, слабость и головокружение. Зачастую фиксируются отеки лица и пастозность голеней вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, диспротеинемия с гипоальбуминемией и развитие миокардиодистрофии. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. К тому же больные часто свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональными перегрузками.

Диагностика. Наиболее часто в клинической практике используют для диагностики ЖДА показатели периферической крови. Согласно критериям ВОЗ (2001) ЖДА констатируют по концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•10¹²/л. ЖДА беременных на фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня гемоглобина в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем менее 105 г/л.

Классификация тяжести анемии беременных по уровню гемоглобина:

ü Легкая степень – от 109–90 г/л,

ü средняя степень – от 89 до 70 г/л,

ü тяжелая степень– 69 г/л и ниже.

Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины периферической крови практически невозможно. Поэтому важнейшее место в определении насыщенности организма железом принадлежит специфическим биохимическим методам. Ориентируются на уровень сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Но наиболее адекватно и достаточно полно состояние запасного железа в организме отражает уровень сывороточного ферритина (СФ) в крови. Концентрация СФ 1 мкг/л соответствует 8 мг депонированного железа в организме. На основании определения уровня данного белка в сыворотке крови можно установить латентный дефицит железа в организме женщины, что способствует ранней профилактике развития ЖДА в период гестации. По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременных диагностируется при снижении уровня СФ ниже 15 мкг/л. Выделяют также высокий риск развития анемии при запасах железа менее 300 мг, что соответствует уровню СФ менее 40 мкг/л.

Таблица 18.

Клинико-лабораторная характеристика стадий дефицита железа у беременных

(по Пересада О.А., Петрова Е.В., 2005 г.)

Определённое значение играет уровень эритропоэтина. Повышение уровня эритропоэтина на ранних сроках беременности в сыворотке у пациенток может служить доклиническим маркером возможности развития ЖДА в поздние сроки гестации.

Железоперераспределительная анемия носит умеренно гипохромный характер. Для нее характерно умеренное падение уровня гемоглобина, редко ниже 80 г/л, концентрация СЖ в пределах нормальных значений или незначительно снижена, в ряде случаев отмечается снижение ОЖСС, реже не изменяется.

Лечение ЖДА. Основные задачи лечения железодефицитной анемии при беременности заключаются в следующем: возмещение дефицита железа и коррекция причин железодефицита. Следует руководствоваться всеми теми же принципами ведения любых больных с ЖДА. Преимущество должно отдаваться пероральным формам железа, в выборе препарата и суточной дозы исходить из содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного и т.д. Так, лечебная суточная доза железа для пациента 70-80 кг веса - от 100 мг до 200 мг элементарного железа. По рекомендации ВОЗ оптимальная доза составляет 120 мг в сутки.

Лечение ПЖ при диагностированной ЖДА должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиальное значение не только для коррекции анемии у беременных и профилактики осложнений в родах, послеродовых инфекций, но главным образом для предупреждения дефицита железа у плода. Фактически назначение препаратов железа беременным является антенатальной профилактикой ЖДА. Назначение препаратов фолиевой кислоты беременным должно быть строго обоснованным с учетом макроцитарного характера анемии, факторов риска дефицита фолиевой кислоты (алкоголизм, прием противосудорожных препаратов, алиментарная недостаточность) или его верификации. При выборе препарата, содержащего железо, необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку из желудочно-кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно ее наличие в препарате. Существенная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количество трансферрина и ферритина. Все это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии.

Гиперхромные макроцитарные анемии беременных. Причиной гиперхромной анемии беременных является сочетанная недостаточность важнейших факторов кроветворения – фолиевой кислоты и витамина В_12.

Таблица 19.

Основные заболевания и синдромы, приводящие к развитию

В₁₂-дефицитной или фолиеводефицитной анемии

(по Шапошник О.Д., Рыбалова Л.Ф., 2002 г.)

У беременных мегалобластная анемия, связанная с дефицитом цианкобаламина встречается редко, только при глистной инвазии, у больных хроническим энтеритом, перенесших резекцию тонкой кишки или тотальное удаление желудка (при резекции 2/3 его внутренний фактор сохраняется).

Значительно чаще у беременных мегалобластная анемия является следствием дефицита фолатов. Наиболее серьезным фактором, приводящим к развитию фолиеводефицитной анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Дефицит фолиевой кислоты может развиться при еде только вареных овощей, хроническом энтерите (болезнь Крона), алкоголизме (нарушается всасывание), использовании противосудорожных, снотворных средств, при наследственной гемолитической анемии, талассемии (резко активирован эритропоэз), при частых беременностях, многоплодии, длительном приеме гормональных контрацептивов. Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4-33% беременных, однако, мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных. Как правило, после родов анемия проходит, но возможно повторение ее при новой беременности, если дефицит, возникший во время беременности и лактации, не был восполнен. Анемия у новорожденных отсутствует, но дефицит фолиевой кислоты приводит к развитию пороков нервной системы у плода.

Фолиеводефицитная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты, составляет 1 % от всех анемий беременных, чаще развивается в III триместре беременности, перед родами и в раннем послеродовом периоде. Взрослому человеку требуется ежедневно 50 - 100 мкг фолиевой кислоты. Во время беременности, когда происходит интенсивное новообразование клеток, значение фолиевой кислоты резко возрастает. При беременности часто формируется отрицательный баланс фолиевой кислоты, обусловленный интенсивной её утилизацией на нужды клеточного воспроизводства в растущем организме плода. Более того, она используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня фолиевой кислоты не только в плазме, но прежде всего в эритроцитах. Плод поглощает в основном активную форму фолиевой кислоты, необходимую для его развития, и тем самым обедняет кровь матери. Для покрытия этих потерь при беременности и возникает повышенная потребность в фолиевой кислоте. Эта потребность у многорожавших беременных больше, чем при первой беременности. Особенно высокая концентрация фолиевой кислоты нужна при беременности двойней, отслойке плаценты, гестозе. Именно недостаточное снабжение фолиевой кислотой вызывает нарушения в децидуальных и хориальных клетках. Источником более высокого содержания фолиевой кислоты в крови беременных по сравнению с небеременными может также быть плацента. С потерей организмом столь мощного депонирующего органа, как плацента, в крови родильниц резко снижается концентрация фолиевой кислоты. Лактация сопровождается усиленной утилизацией фолиевой кислоты.

Клиническая картина. Общие клинические признаки В₁₂- и фолиеводефицитной анемий неспецифичны: слабость, утомляемость, сердцебиения, одышка при движении, бледность кожи и слизистых, субиктеричность склер, у некоторых больных может быть субфебрилитет. При дефиците витамина В₁₂ у части больных появляются признаки глоссита, малиновый (лаковый) язык, симптомы поражения нервной системы – фуникулярный миелоз (парестезии, полиневриты, расстройства чувствительности и др.). При дефиците фолиевой кислоты глоссита и фуникулярного миелоза не бывает, но может быть жжение языка, геморрагический диатез на коже и слизистых, у 1/3 больных увеличена селезенка.

Фуникулярный миелоз развивается только при повторных рецидивах анемии, в случае сохранения беременности состояние больной прогрессивно ухудшается, анемия и сопутствующая гемолитическая желтуха резко усиливаются. В этот период картина костномозгового кроветворения и периферической крови полностью соответствует тяжелой мегалобластн