Некоторые показатели эритрограммы здоровых детей

Лейкопоэз. Все лейкоциты образуются в красном костном мозге из единой примитивной стволовой кроветворной клетки (пСКК). Эта клетка в процессе развития, деления и дифференцировки, переходя через ряд стадий, приводит к появлению так называемой колониеобразующей единицы смешанной КОЕс или ГЭММ, которая дает начало полипотентным КОЕ. Из последних могут образовываться КОЕ всех лейкоцитов (за исключением лимфоцитов, которые появляются в результате дифференцировки одной из представительниц отдела стволовых мультипотентных клеток), а также эритроцитов и тромбоцитов. КОЕ-ГЭММ в процессе деления и дифференцировки приводит к образованию клетки предшественницы миелопоэза, которая является родоначальницей нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов (КОЕ-гм). В процессе дифференцировки КОЕ-ГЭММ появляется ряд колониеобразующих единиц с перекрестными функциями. Так, колониеобразующая единица нейтрофилов и эозинофилов (КОЕ-нэоз) и колониеобразующая единица эритроцитов и эозинофилов (КОЕ-ээоз) способны превращаться в колонии клеток, дающих начало эозинофилам (КОЕ-эоз), тогда как колониеобразующая единица гранулоцитов и эритроцитов (КОЕ-гэ), колониеобразующая единица эритроцитов и мегакариоцитов (КОЕ-эмгкц) наряду с колониями гранулоцитов или мегакариоцитов продуцируют клоны клеток родоначальников эритроцитов. КОЕ-гм, в свою очередь, благодаря делению и дифференцировке, превращается в колониеобразующие единицы нейтрофильных гранулоцитов (КОЕ-г) и колониеобразующие единицы моноцитов/макрофагов (КОЕ-м).

КОЕ-м через стадии монобласта и промоноцита переходит в конечном итоге в моноцит, а КОЕ-г через миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты (юные) – в сегментоядерный нейтрофил. Приблизительно такой же путь проделывают КОЕ-эоз и КОЕ-баз.

Пре-Т-лимфоцит в своем развитии проходит стадии Т-лимфобласта и Т-пролимфоцита, из которого формируется зрелый Т-лимфоцит, способный под воздействием Аг переходить в иммунобласт, а затем в активный Т-лимфоцит, принимающий участие в иммунном ответе. Более сложно происходит формирование В-лимфоцитов. Родоначальная клетка пре-В-лимфоцит в процессе деления и дифференцировки превращается в В-лимфобласт, затем в В-пролимфоцит, который, созревая, становится зрелым В-лимфоцитом. При действии антигена В-лимфоцит активируется и через стадии В-иммунобласта, плазмобласта и проплазмоцита переходит в плазмоцит (плазматическую клетку), способный синтезировать строго специфические антитела или иммуноглобулины.

В процессе развития все клетки белого ряда приобретают целый комплекс рецепторов, с помощью которых осуществляются их специфические и неспецифические функции.

Факторы, обеспечивающие лейкопоэз. Все стадии лейкопоэза регулируются гуморальными факторами, относящимися к цитокинам. Главными из них являются колониестимулирующие (CSF) и гемопоэтические факторы. Все они поддерживают созревание и дифференцировку различных кроветворных колоний, начиная с полипотентной или кроветворной стволовой клетки. Это так называемый стволово-клеточный фактор или белковый фактор стила ( SCF или SF ), гранулоцитарно-макрофагальный ( GM-CSF ), гранулоцитарный ( G-CSF ) и макрофагальный (М- CSF ) колониестимулирующий фактор, эритропоэтин, тромбопоэтин и другие. В лейкопоэзе принимают участие практически все интерлейкины. Основным из них является IL-3. Он стимулирует гемопоэтические клетки-предшественники, т.е. является полипоэтином. Через соответствующие клоны Т-лимфоцитов IL-3 обеспечивает рост и развитие гранулоцитарно-макрофагальных колоний, эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков, тучных клеток, локализующихся в слизистых оболочках, базофилов, эозинофилов, а также предшественников Т- и В-лимфоцитов. Особенно выраженное действие IL-3 оказывает на эозинофилопоэз, благодаря чему его относят к эозинофилопоэтическим факторам. В то же время он является главным негативным регулятором NK-лимфоцитов из костномозговых клеток предшественников. IL-5 синтезируется и выделяется стимулированными Тх₂, базофилами и тучными клетками. Основная функция IL-5 сводится к пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов и эозинофилов. Он обладает селективной способностью стимулировать морфогенез и функциональную активность эозинофилов. IL-5 не оказывает влияния на недифференцированные стволовые клетки, но усиливает терминальную дифференцировку предшественников эозинофилов, а также сохраняет жизнеспособность зрелых клеток, ибо блокирует программу их запрограммированной гибели – апоптоза. IL-11 продуцируется стромальными клетками костного мозга и играет важную роль в гемопоэзе, особенно мегакариоцитопоэзе. Многие интерлейкины (IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-9, IL-12 и др.) являются факторами роста и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.

Особо следует подчеркнуть, что продукция CSF регулируется потребностью в том или ином виде клеток белой крови. Так, в случае появления гельминтов или развития аллергических реакций усиливается образование EО-CSF. При микробной и вирусной инфекции резко возрастает концентрация GМ-CSF, М-СSF и G-CSF. Вместе с тем, одновременно со специфическими регуляторами кроветворения выделяются интерлейкины, оказывающие влияние на различные стадии лейкопоэза.

Особенности лейкопоэза у ребенка. Уже на втором месяце гестации в крови у плода могут быть обнаружены отдельные гранулоциты, что свидетельствует о наличии лейкопоэза. Как уже отмечалось, эмбриональная печень является преимущественно эритропоэтическим органом, однако в ней обнаруживаются отдельные очаги гранулоцитарного и макрофагального клонов. У 6-недельного эмбриона отношение эритроидных клеток к гранулоцитарным соответствует 5:1, тогда как у 24-х-недельного – 2:1. Полное затухание печеночного кроветворения происходит перед рождением ребенка.

У 6-недельного эмбриона появляются лимфоциты не только в крови, но и в вилочковой железе, селезенке и лимфоузлах. Незрелые и зрелые клетки моноцитарного ряда обнаруживаются у эмбриона на 13-й неделе жизни. Однако лишь с развитием костномозгового кроветворения становится возможной дифференцировка гранулоцитов и макрофагов, что наблюдается у эмбриона в возрасте 12-13 недель. В составе костного мозга у плода отмечается постоянное преобладание миелоидных элементов над эритроидными, которое особенно резко выражено перед родами. По всей видимости, это явление обусловлено не только наличием гемопоэтинов, но и ростовых факторов, а также продукцией провоспалительных цитокинов, концентрация которых особенно резко возрастает перед родами.

У млекопитающих первые макрофагальные колонии образуются в желточном мешке. Из последнего предшественники моноцитов и макрофагов мигрируют в кровь, а затем в печень, где число их колоний (по крайней мере, у мышей) в 10 раз превышает содержание в желточном мешке. Из печени плода мононуклеары мигрируют в костный мозг.

Во внутриутробном периоде происходит пролиферация, дифференцировка и созревание мононуклеаров.

Число лейкоцитов у плода постепенно увеличивается, достигая на 5 месяце гестации 1,5-2,0´10⁹/л. В это время в крови выявляются нейтрофилы всех стадий созревания и единичные лимфоциты. В последующем по мере развития плода количество лейкоцитов растет и к моменту родов колеблется в довольно широких пределах – от 6 до 13´10⁹/л. К этому же сроку в крови плода преобладают зрелые формы гранулоцитов, встречается сравнительно много лимфоцитов и моноциты.

Сразу после рождения ребенка число лейкоцитов очень велико и может достигать 20´10⁹/л и даже больше. Этот физиологический лейкоцитоз обусловлен тяжелейшим стрессом, который ощущает ребенок, переходя во время родов в новую среду обитания. На протяжении 1 дня число лейкоцитов может даже возрастать и достигать 30´10⁹/л, что связано со сгущением крови. Затем постепенно происходит уменьшение количества лейкоцитов (у части детей наблюдается их небольшой подъем между 4 и 9 днями). В грудном возрасте в разные месяцы уровень лейкоцитов колеблется в очень широких пределах – от 6 до 12´10⁹/ л. Нормы, характерные для взрослого человека, устанавливаются в возрасте 9-10 лет.

Интересна динамика абсолютного количества отдельных видов лейкоцитов. Число нейтрофилов в крови плода прогрессивно возрастает и к моменту родов достигает 6000 – 26000 в 1 мкл. Пик содержания нейтрофилов – 7800 – 14500 в 1 мкл приходится на возраст 12 – 24 часа, затем их количество начинает резко снижаться, достигая в среднем к концу третьих суток 1700 – 3500 в 1 мкл. К 6 – 7 дню после рождения число нейтрофилов повышается и остаётся стабильным на протяжении длительного времени. У недоношенных детей число нейтрофилов к моменту появления на свет не превышает 5000 – 8000 в 1 мкл. Через 12 часов после рождения количество нейтрофилов у недоношенных колеблется в широких пределах и может приближаться к 20000 и более в 1 мкл, тогда как через 72 часа их число падает в среднем до 1200 в 1 мкл, а затем резко растёт, достигая на 5 – 7 день 10000 – 15000 в 1 мкл, после чего их количество падает и после года (в этом возрасте их число соответствует 2500-3000 в 1 мкл) начинает постепенно нарастать, приближаясь к показателям взрослых к 12 – 14 годам.

Нейтрофилы новорожденного ребёнка обладают целым рядом особенностей. Они хуже адгезируют к эндотелию (дефект интегринов), их способность к деформации и двигательная активность снижены из-за неполноценности актина и уменьшения внутриклеточного Са²⁺. Обладая относительно высокой (хотя и несколько сниженной по сравнению с взрослыми) бактерицидной активностью за счёт продукции активных форм кислорода, они в то же время в меньшей степени, чем лейкоциты взрослых, выделяют гидроксильные радикалы и проявляют относительно слабую лактоферриновую активность. Между тем функциональная неполноценность нейтрофилов новорожденных компенсируется в какой-то степени их повышенным содержанием. Следует также заметить, что нейтрофилы новорожденных отличаются более высоким содержанием рецепторов для IgG, необходимых для опосредованного специфическими антителами очищения организма от бактерий.

Моноциты и макрофаги. В костном мозге плода, независимо от сроков гестации, а также у новорожденного моноциты составляют около 1%. Их число в костном мозге возрастает к концу первой недели жизни. В первые дни жизни ребёнка число моноцитов периферической крови достигает 2000 в 1 мкл. К концу периода новорождённости количество моноцитов снижается до 600 в 1 мкл и в дальнейшем остаётся относительно стабильным на протяжении всего срока жизни. На различных экспериментальных моделях было показано, что у млекопитающих, в том числе и у человека, в первые дни жизни снижена хемотаксическая, бактерицидная и фагоцитарная активность мононуклеаров. Более того, мононуклеарные фагоциты захватывают, но не убивают бактерии. В то же время моноциты новорождённого отличаются более высокой активностью к активирующему действию Ifg, чем компенсируется их исходная низкая функциональная активность.

Лимфоциты. В пуповинной крови здорового ребёнка абсолютное количество лимфоцитов соответствует 800-900 в 1 мкл. После рождения оно быстро увеличивается и к 6 месяцу достигает максимума, равняясь 6000 – 8000 в 1 мкл. В дальнейшем количество лимфоцитов постепенно снижается и к 13 – 16 годам становится таким же, как у взрослых людей.

Динамика числа Т и В-лимфоцитов полностью соответствует изменению общего содержания лимфоцитов. Их количество постепенно увеличивается в первые 6 месяцев, а затем снижается, достигая уровня взрослых к 13 годам.

Лейкоцитарная формула новорожденного очень напоминает таковую у взрослых, хотя и отмечается явный сдвиг влево за счет преобладания, в основном, палочкоядерных нейтрофилов. Со 2-го дня число нейтрофилов начинает падать, а лимфоцитов – возрастать. На 5-7 день число нейтрофилов и лимфоцитов равняется 40-45% для каждой популяции. Это так называемый «первый перекрест» относительного содержания нейтрофилов и лимфоцитов. В дальнейшем число нейтрофилов продолжает уменьшаться, а число лимфоцитов повышаться более медленными темпами и к 3 –5-му месяцу лейкоцитарная формула представляет собой зеркальное отражение для взрослого человека. При этом число нейтрофилов достигает 25-30%, а лимфоцитов – 60–65%. Такое соотношение нейтрофилов и лимфоцитов с небольшими колебаниями сохраняется до 9-10-ти месячного возраста, после чего начинается планомерный подъем числа нейтрофилов и падения количества лейкоцитов, что приводит к появлению «второго перекреста» в возрасте 5-6 лет. После этого число лимфоцитов постепенно снижается, а количество нейтрофилов нарастает и к моменту полового созревания становится таким же, как у взрослого человека. Следует, однако, указать, что у детей одного и того же возраста, особенно в первые дни и месяцы жизни, отмечается чрезвычайный разброс в процентном содержании как нейтрофилов, так и лимфоцитов.

Что касается других клеток белой крови (эозинофилов, базофилов и моноцитов), то их относительное количество претерпевает на всем протяжении развития ребенка лишь незначительные колебания и мало отличается от показателей лейкоцитарной формулы взрослого человека (табл. 31).

Таблица 31