Возраст | Количество лейкоцитов, тыс./мкл | Содержание эозинофилов, % | Содержание базофилов, % | Содержание нейтрофилов, % | Содержание лимфоцитов, % | Содержание моноцитов, % | |||
Всего | Метамиелоцитов | Палочкоядерных | Сегментоядерных | ||||||
1-4 сутки | 18-20 | 1-4 | 0-1 | 60-70 | 2-5 | 2-9 | 50-55 | 20-30 | 4-10 |
5-7 сутки | 10-12 | 1-4 | 0-1 | 40-45 | 1-4 | 2-5 | 40-45 | 40-45 | 4-10 |
14-28 сутки | 8-10 | 1-4 | 0-1 | 20-30 | 0-1 | 0-2 | 20-30 | 50-60 | 4-10 |
1 мес. - 5 лет | 5-9 | 1-5 | 0-1 | 25-35 | 0-1 | 0-2 | 25-35 | 50-60 | 4-8 |
5-7 лет | 5-9 | 1-5 | 0-1 | 40-45 | 0-1 | 0-2 | 40-45 | 40-45 | 4-8 |
Старше 5 лет | 4-9 | 1-5 | 0-1 | 50-60 | 0-1 | 0-2 | 50-60 | 30-40 | 4-8 |
Примечание. В 5 дней и 5 лет содержание нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови примерно одинаково (45%). Чем младше ребенок, тем больше в периферической крови лимфоцитов. Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов можно ориентировочно определить по формуле:
до 5 лет: нейтрофилы (%) = 45-2(5-п), лимфоциты(%) = 45+2(5-п), где п – число лет;
после 5 лет: нейтрофилы (%) = 45+2(п-5), лимфоциты (%) = 45-2(п-5)
Тромбоциты образуются в результате фрагментации цитоплазмы мегакариоцитов. Как и другие гемопоэтические клетки, жизнь мегакариоцитам дает пГСК. Через ряд промежуточных стадий из пГСК образуется общий предшественник для эритроцитов и мегакариоцитов – КОЕ-Э-Мег. Формирование КОЕ-Э-Мег требует обязательного присутствия IL-3, ФСК и эритропоэтина. Для дальнейшего появления клеток предшественников как эритроцитов, так и мегакариоцитов требуется целый ряд биологически активных соединений, в том числе GATA-I и его кофактор FOG-I (Freund of GATA-I). В клетках мегакариоцитарного ростка имеется уникальный транскрипционный фактор RUNXI (runt-related transcription factor), содержащий программу отключения клеток-предшественниц от эритроидного пути дифференцировки. Этот фактор и его кофактор CBFβ (Core Binding Factor Beta)экспрессированы почти исключительно на клетках мегакариоцитарного ростка. Благодаря кооперации RUNXI, CBFβ и GATA-I происходит активация промотора мегакариоцитарных клеток-предшественников и появляются ранние клетки-предшественники мегакариоцитарного ростка (БОЕ-Мег). Последние в культуре на 21 день образуют крупные колонии с 2 – 3 субколониями, в которых находится до 50 и более клеток. В дальнейшем клетки-предшественики мегакариоцитов (КОЕ-Мег) при культивировании на 12 день образуют мелкие колонии, состоящие из 3 – 15 клеток. Они пролиферируют под воздействием IL-3. В этих колониях определяются мегакариоциты на различных стадиях созревания, в том числе промегакариобласты. В процессе дальнейшей дифференциации клетки происходит прогрессивное увеличение её общего объема, а также созревание ядра и цитоплазмы. В последующем из КОЕ-Мег образуются мегакариобласты, промегакариоциты (базофильные мегакариоциты), зрелые гранулярные мегакариоциты и, наконец, зрелые мегакариоциты, способные продуцировать кровяные пластинки.
Созревание мегакариоцитов сопровождается развитием в них мембранной системы (демаркационные мембраны). После отделения тромбоцитов мегакариоцит стареет и фагоцитируется макрофагами.
Циркуляция тромбоцитов начинается с миграции в селезёнку, откуда они приблизительно через 8 часов возвращаются в кровоток, где циркулируют до 8 – 10 дней. До 30% тромбоцитов секвестрируется в селезёнке, составляя мобильный или «обменный» пул.
Механизмы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Условно он разделяется на 3 стадии: 1) временный (первичный и вторичный) спазм сосудов; 2) образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикрепления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) кровяных пластинок; 3) ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.
Тромбоциты у ребенка. У плода в возрасте 4-х месяцев в периферической крови можно обнаружить единичные тромбоциты. В то же время уже у 5-месячного плода содержание тромбоцитов приближается к цифрам, характерным для взрослых людей, и в дальнейшем практически не изменяется вплоть до рождения ребёнка. По своему размеру кровяные пластинки плода и ребёнка меньше, чем у взрослых.
У новорождённого в первые часы жизни содержание кровяных пластинок не отличается от величин, характерных для детей более позднего возраста и для взрослых. В то же время у разных детей оно колеблется в очень широких пределах от 100´109/л до 400´109/л и в среднем равно около 200´109/л. В первые часы после рождения количество тромбоцитов возрастает, что может быть связано со сгущением крови, а к концу суток снижается и достигает цифр, характерных для ребенка, только что появившегося на свет. К концу 2-х суток количество тромбоцитов вновь увеличивается, приближаясь к верхней границе нормы взрослого человека. Однако к 7-10 дню число кровяных пластинок резко падает и достигает 150-200´109/л. Вполне возможно, что тромбоциты, как и эритроциты, подвергаются на первой неделе жизни массовому разрушению. У ребенка в возрасте 14 дней количество тромбоцитов соответствует приблизительно величине, характерной для новорождённого. В дальнейшем содержание тромбоцитов изменяется незначительно в ту или другую сторону, не отличаясь существенно от общепринятых норм для взрослых людей (150 - 400´109/л).
Процесс свёртывания крови. 1 стадия – инициации процесса свёртывания крови – связана с образованием внешнего теназного комплекса TF:VIIa в месте повреждения сосудов на поверхности субэндотелия, что приводит к возникновению внешней протромбиназы и появлению первых порций тромбина.
2 стадия – амплификации или усиления процесса свёртывания крови, происходящегоза счёт активации тромбоцитов и факторов свёртывания, наступающих под воздействием комплекса TF:VIIa.
3 стадия – распространение процесса свёртывания крови с формированием теназного и протромбиназного комплексов на поверхности активированных тромбоцитов. В результате появляется достаточное количество тромбина и происходит переход фибриногена в фибрин.
Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, может протекать по внешнему и внутреннему пути. Внешний путь активации плазминогена осуществляется при участии тканевых активаторов, которые синтезируются главным образом в эндотелии. К ним, в первую очередь, относится тканевой активатор плазминогена. Его синтез активируется тромбином, гистамином и адреналином. Кроме того, активатором плазминогена является урокиназа, образуемая в почках (в юкстагломерулярном аппарате), а также эндотелиоцитами, фибробластами, эпителиальными клетками, пневмоцитами, децидуальными клетками плаценты. Внутренний путь стимуляции фибринолиза, осуществляемый плазменными активаторами, разделяется на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Первый из них протекает под влиянием факторов XIIa, калликреина и ВМК, которые не только переводят плазминоген в плазмин, но и способствуют активации проурокиназы. Хагеман-зависимый фибринолиз осуществляется наиболее быстро и носит срочный характер. Его основное назначение сводится к очищению сосудистого русла от фибриновых сгустков, образующихся в процессе внутрисосудистого свертывания крови. Образовавшийся в результате активации плазмин вызывает расщепление фибрина. При этом появляются ранние (крупномолекулярные) и поздние (низкомолекулярные) продукты деградации фибрина, или ПДФ.
Особенности гемостаза у детей. У всех здоровых доношенных новорожденных первых пяти дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, основных физиологических антикоагулянтов и плазминогена (табл. 32). Подобное соотношение свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза, хотя и на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Характерная для раннего периода адаптации транзиторная гипокоагуляция обусловлена преимущественной гипопродукцией факторов IX и X, связанной с К-гиповитаминозом, хотя и не исключён механизм их потребления в процессе свёртывания крови. Примечательно, что в первые минуты и дни жизни, несмотря на фоновый дефицит витамина К, в плазме здоровых детей существенно повышается содержание РФМК – продуктов усиленной ферментативной деятельности тромбина. В динамике этот показатель быстро и прогрессивно увеличивается (по сравнению с нормой в 4,2 раза), достигая максимума к 3 – 5 дням. В последующем количество этих промежуточных продуктов фибринообразования заметно снижается и к концу периода новорождённости становится практически нормальным.
Таблица 32
Показатели системы гемостаза (M±m) у здоровых доношенных детей первого месяца жизни
Показатель | Возраст | ||||
1 сутки | 2-5 сутки | 6-14 сутки | 15-30 сутки | 1 год | |
Количество тромбоцитов, ´109/л | 300,0±2,5 | 275,0±20,5 | 270,6±19,8 | 273,9±19,5 | 281,0±15,3 |
Фактор 4 тромбоцитов, ед./мл (ИФА) | 11,7±0,8 | 18,9±1,1 | 8,9±0,6 | 7,0±0,1 | 7,1±0,6 |
ФВ, % | 139,6 ± 10,1 | 148,7±9,5 | 144,5±9,8 | 132,3±9,3 | 103,7±4,3 |
Параметр МК в МКТ, % | 71,6±0,9 | 42,3±2,5 | 75,3±0,9 | 86,3±1,6 | 100,0±1,1 |
АПТВ, с | 46,3±2,1 | 53,9±2,5 | 44,6±2,1 | 36,9±0,5 | 32,6±0,2 |
ПВ, с | 21,0±2,5 | 28,1±1,3 | 17,0±1,5 | 14,8±0,6 | 13,9±0,8 |
Тромбиновый тест, с | 19,0±0,4 | 16,3±0,2 | 16,2±0,2 | 15,8±0,1 | 16,0±0,1 |
Фибриноген, г/л | 3,3±0,4 | 3,2±0,3 | 3,3±0,4 | 3,4±0,5 | 2,8±0,2 |
Активность АТ III, % (клоттинговый метод) | 66,4±2,2 | 65,9±2,6 | 69,5±2,7 | 76,3±7,8 | 98,2±6,1 |
Активность АТ III, % (амидолитически) | 61,5±2,7 | 51,2±2,2 | 79,9±2,6 | 91,6±2,6 | 100,4±1,3 |
Активность протеина С, % (амидолитически) | 61,5±2,7 | 50,4±2,5 | 71,4±2,9 | 93,1±3,0 | 99,3±2,9 |
XIIa-3Ф | 9,0±0,1 | 36,9±3,8 | 15,6±0,7 | 11,1±1,3 | 10,2±0,9 |
Плазминоген, %, (амидолитически) | 65,7±2,2 | 49,4±2,0 | 69,8±2,5 | 89,1±6,4 | 98,6±2,5 |
a2-антиплазмин, % (амидолитически) | 68,5±2,9 | 55,4±2,5 | 74,3±3,3 | 92,1±3,1 | 101,7±3,1 |
ТАП, нг/мл (ИФА) | 10,8±0,3 | 14,5±0,6 | 9,6±0,4 | 6,9±0,3 | 6,7±0,3 |
ПАИ-1, ед./мл (амидолитически) | 2,9±0,2 | 4,4±0,3 | 2,5±0,2 | 1,9±0,2 | 1,8±0,2 |
У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций (табл. 33). Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, развитием ДВС-синдрома.
Таблица 33
Показатели системы гемостаза (М±m) у здоровых недоношенных детей первого месяца жизни
Показатель | Возраст (дни жизни) | |||
3-5 | 8-10 | 25-30 | ||
Количество тромбоцитов, ×109/л | 281,6±16,5* 269,8±14,6** | 285,8±18,6 275,8±15,1 | 278,7±18,8 270,0±15,0 | 283,2±17,1 274,2±16,1 |
Фактор 4 тромбоцитов, ед./мл (ИФА) | 9,8±0,7 7,9±0,5 | 15,1±1,0 9,8±0,7 | 8,7±0,7 7,5±0,6 | 6,9±0,7 6,5±0,4 |
ФВ, % | 129,8±3,7 114,4±2,2 | 150,4±3,8 126,2±3,1 | 132,5±3,4 112,8±2,5 | 107,3±3,1 106,3±1,6 |
АПТВ, с | 49,8±2,0 58,6±2,8 | 65,1±2,8 86,5±2,9 | 51,4±1,5 75,1±2,8 | 36,8±1,7 43,7±4,8 |
ПВ, с | 23,1±2,4 40,8±2,8 | 36,2±1,4 61,0±3,5 | 20,5±1,6 35,0±2,7 | 15,0±0,4 15,9±2,5 |
Активность АТ III, % (амидолитически) | 65,5±2,4 35,7±1,4 | 46,8±2,1 24,5±1,0 | 70,9±2,5 43,0±1,7 | 90,0±4,6 88,6±4,3 |
Активность протеина С, % (амидолитически) | 56,4±2,7 26,4±1,2 | 42,8±2,0 17,5±1,1 | 64,3±2,7 33,1±2,2 | 83,6±4,4 78,5±2,9 |
Протеин С, антиген, % | 58,8±2,4 42,1±1,5 | 44,5±1,9 31,2±1,3 | 67,4±2,5 44,6±1,7 | 89,1±4,9 82,9±4,6 |
XIIa-3Ф | 11,4±1,2 22,4±1,6 | 41,1±3,9 53,1±5,2 | 17,8±1,4 32,8±3,9 | 11,0±1,2 12,4±1,6 |
Плазминоген, % (амидолитически) | 58,8±2,2 35,4±2,0 | 43,5±2,1 26,5±1,8 | 61,2±2,1 48,5±2,3 | 8,3±4,7 86,3±5,2 |
a2антиплазмин, % (амидолитически) | 62,7±2,5 39,8±2,2 | 51,4±2,4 29,1±1,7 | 66,8±3,2 51,2±2,9 | 91,4±4,4 87,0±4,4 |
t-PA, нг/мл (ИФА) | 9,4±0,3 5,7±0,3 | 12,6±0,5 7,7±0,4 | 8,3±0,3 6,5±0,3 | 6,9±0,3 6,6±0,4 |
ПАИ-1, ед./мл (амидолитически) | 2,5±0,3 1,4±0,2 | 4,1±0,3 2,1±0,3 | 2,1±0,2 1,6±0,2 | 1,8±0,2 1,7±0,2 |
Примечания: * – в первой строке даны показатели для недоношенных детей, рожденных при сроке беременности от 28 до 37 недель, с массой тела от 1501 до 2500 г (I и II степени недоношенности); ** – во второй строке – для глубоко недоношенных новорожденных с рождением до истечения 28 недель беременности, с массой тела менее 1500 г (III и IV степени недоношенности).
Время свертывания по Ли-Уайту: 5-12 мин.
Длительность кровотечения: 1-2 мин.