Клиника и диагностика. Синдром функционального перерыва спинного мозга при осложненной травме позвоночника характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра-или параплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функции тазовых органов и вегетативной функции (потоотделение, пиломоторные рефлексы, изменения кожной температуры, нарушения гемодинамики и др.). В клинической практике период, характеризующийся указанными симптомами, обозначают термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случае обратимости неврологической патологии различна и может иногда составлять несколько недель и даже месяцев. У большинства больных картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне поражения. При всех повреждениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шейного отдела неврологических периферических расстройств в руках не отмечается.
В разные периоды травматической болезни спинного мозга в зависимости от морфологических изменений, нарушений крово- и ликворообрашения, развития кистозной дегенерации клиническая картина может изменяться и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения:
· синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв спинного мозга);
|
|
· синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный);
· синдром центромедуллярного поражения.
Каждый из этих синдромов характеризуется определенным комплексом симптомов, которые в свою очередь тесно переплетаются, переходя в paзных стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевая, тактильная и суставно-мышечная), определенную диагностическую ценность представляют субъективные расстройства, характеризующиеся симптомами раздражения или выпадения, или же те и другие признаки появляются у больного одновременно.
К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Характер болей весьма разнообразен. Чаще всего отмечают боли разной интенсивности, которые больные определяют как «глубокие» (ломота в костях). Продолжительность болей также не одинакова.Они могут носить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковременных приступов, которые затем продолжаются несколько дней. В других случаях боли более продолжительны, сохраняются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их распространения имеется гипестезия или анестезия. В 0,3-0,5% случаев болевой синдром при травматической болезни спинного мозга настолько выражен, что составляет самостоятельную хирургическую проблему.
Парестезии (тактильные, температурные) обычно возникают там, где ощущается боль, но могут существовать и самостоятельно. Часто парестезии выражаются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мурашек», «пробегания электрического тока» вдоль позвоночника (синдром Лермитта), которое связывают с поражением задних стволов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются значительно реже, выражаются или чувством холода (прикосновение холодного предмета), озноблением части тела, или же чувством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезий наблюдаются одновременно: чувство холода сменяется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую.
|
|
Локализация чувствительных расстройств позволяет установить место первичного и вторичного поражения спинного мозга как по длине, так и в поперечном направлении. Однако точность этого определения носит относительный характер.
Нарушения двигательной сферы касаются произвольных движений, рефлекторной сферы, мышечного тонуса. Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга каудальнее места поражения приобретает известную автономную активность, связанную с функционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг. Одним из наиболее ярких признаков повышения активности нейронов спинного мозга являются защитные рефлексы, проявляющиеся в форме разнообразных длительных синергий. В прямой зависимости от частоты и выраженности синергий находятся изменения мышечного тонуса. Однако спастичность в приводящих мышцах бедер и пояснично-подвздошных мышцах отмечается независимо от форм синергий. Повреждения мозгового конуса и корешков «конского хвоста» характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.
|
|
Нарушение мочепузырных фyнкций. Одним из частых проявлений травматических пораженийспинного мозга является нарушениемочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузырной инфекциейвследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению рефлюкса, осложняясь пиелитом или уросепсисом. Затруднения мочеиспускания связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокращения детрузора и расслабления сфинктера.
Пролежни являются одним из наиболее частых осложнений у больных с повреждениями спинного мозга (20-53 % случаев). Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем больше опасность развития пролежней. Будучи входными воротами инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20- 30% случаев обусловливают летальный исход. Через пролежни происходит большая потеря белковых фракций, что усиливает гипопротеинемию и еще больше отягощает состояние больных.
Гетеротопические оссификаты в области крупных суставов конечностей представляют костные перемычки, формирующиеся в параартикулярных тканях и приводящие к ограниченной или полной неподвижности сустава при сохраненной суставной щели. При травматической болезни спинного мозга гетеротопические оссификаты встречаются довольно часто (16-53 %) и являются серьезным препятствием на пути активной реабилитации больных.
При планировании лечебной тактики во всех случаях травматической болезни спинного мозга проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвородинамические пробы), компьютерную и магнитно-резонансную томографии.