Наиболее значительные институциональные преобразования в сфере здравоохранения в последние годы связаны с модернизацией системы обязательного медицинского страхования (ОМС), проведенной в 2011–2015 гг. в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[21].
В результате реформирования ОМС произошла стабилизация финансовых потоков в эту систему. Обеспечено выравнивание имевших место различий в размерах государственного финансирования медицинской помощи гражданам в разных регионах. Если в 2010 г., до введения в действие нового закона, размеры доходов территориальных фондов ОМС в расчете на одного жителя различались в 4,2 раза, то в 2014 г. этот разрыв сократился до 1,9 раза, а если рассматривать финансовое обеспечение базовой программы ОМС, то территориальных различий здесь больше нет.
ОМС снизило барьеры, существовавшие ранее для получения медицинской помощи гражданами за пределами мест своего постоянного проживания. Сейчас полис ОМС, выданный в любом регионе, дает право его владельцу на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны.
Доля государственного финансирования здравоохранения, аккумулируемая в системе ОМС, неуклонно увеличивалась в последние годы и в 2015 г. превысила долю бюджетного финансирования здравоохранения (рис. 2.1).
С 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало одноканальным: оно осуществляется только из одного источника — из средств ОМС, а не из двух — из средств ОМС и бюджетных субсидий, как было ранее. Теперь расходы на оказание медицинской помощи — за исключением так называемых социально значимых ее видов (лечение больных туберкулезом, СПИДом, психическими заболеваниями) — возмещаются только из одного источника: из средств ОМС. Одноканальное финансирование позволяет связать размеры финансовых средств, поступающих в медицинские организации, с объемами и сложностью оказываемой ими медицинской помощи и достигаемыми результатами, т.е. расходовать государственные средства эффективно.
Рис. 2.1. Доля средств в бюджетной системе финансирования здравоохранения и в системе ОМС, % от общего размера государственного финансирования[22]
Переход к одноканальному финансированию сопровождался ухудшением финансовой ситуации во многих медицинских учреждениях. Но попытки связать нарастающие финансовые проблемы отрасли с переходом на одноканальную систему финансирования, на наш взгляд, безосновательны. Главная причина этих проблем — снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы, обусловленный ослаблением рубля. Лишь для федеральных учреждений здравоохранения изменения в источниках государственного финансирования, действительно, сыграли негативную роль, но связано это было с недостатками в организационной работе по переходу к одноканальной системе.
До 2014 г. федеральные медицинские учреждения получали основной объем финансирования из федерального бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. С 2014 г. финансирование 456 (из 1007) видов высокотехнологичной медицинской помощи было передано в систему ОМС. Но в утвержденной правительством РФ «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 гг.» не было предусмотрено дополнительного финансирования территориальных фондов ОМС в тех субъектах РФ, на территории которых были расположены федеральные медицинские учреждения. До середины 2014 г. Минздравом России и Федеральным фондом ОМС не были сформулированы и рекомендации по расчету нормативов затрат федеральных медицинских учреждений, подлежащих возмещению из средств ОМС. В результате недостатка денег и федерального регулирования часть территориальных фондов ОМС запланировали для федеральных медицинских учреждений меньшие объемы высокотехнологичной помощи, чем они оказывали ранее, и по тарифам, не возмещающим их объективно более высокие затраты по сравнению с региональными клиниками. Соответственно, финансовое положение части федеральных медицинских учреждений резко ухудшилось.
Чтобы избежать этого, следовало рассчитать потребность учреждений в финансовых средствах на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, обособить эти средства в бюджете Федерального фонда ОМС и передать их субъектам РФ сверх подушевых нормативов финансирования базовой программы ОМС.
Принятие впоследствии методических рекомендаций по расчету нормативов затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, возмещаемых из средств ОМС, снизило остроту возникшей проблемы. Но согласно Закону об обязательном медицинском страховании с 2015 г. финансовое обеспечение всех видов высокотехнологичной медицинской помощи должно было полностью перейти в систему ОМС. Это грозило одномоментным возникновением проблем с финансовым обеспечением деятельности многих федеральных клиник. Для снижения этих рисков правительство РФ приняло решение о направлении из средств Федерального фонда ОМС субсидии федеральному бюджету в размере 77,1 млрд руб. для оплаты высокотехнологичной помощи, которая продолжала осуществляться Минздравом России. То есть буква закона об обязательном медицинском страховании была соблюдена (источником финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи стали средства ОМС), но механизм финансирования федеральных медицинских учреждений (плательщик в лице Минздрава России и метод оплаты) остался прежним[23].
Сейчас создается новый механизм финансирования высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС. По мнению автора курсовой работы, принцип объединения средств из разных источников должен стать основой финансирования и такой сложной части системы здравоохранения, как оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Для эффективного использования государственных средств объемы высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими учреждениями, должны планироваться и оплачиваться не автономно, а в увязке с планированием объемов помощи, оказываемой другими медицинскими организациями. Для того чтобы это стало возможным, необходимо сформировать механизмы одноканального финансирования федеральных медицинских учреждений в системе ОМС, адекватно учитывающие специфику позиционирования этих учреждений в системе оказания медицинской помощи. Функцию покупателя ВМП, оказываемой федеральными медицинскими учреждениями, должен выполнять Федеральный фонд ОМС. Такое решение не означает лишения Минздрава России возможности в соответствии с его полномочиями определять приоритеты развития федеральных медицинских учреждений.
Ситуация, когда основная часть оборудования и расходных материалов закупается за счет бюджета одними субъектами системы (органами управления здравоохранением всех уровней), а медицинская помощь, для оказания которой они используются, оплачивается другими субъектами (фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями), неизбежно создает дисбалансы между инвестициями и планируемыми объемами помощи. Одни учреждения имеют оборудование и необходимый кадровый потенциал, но не получили достаточных объемов планируемой помощи для полной загрузки техники, другие, наоборот, получили дополнительные объемы, но остались без необходимого оборудования. В рамках системы ОМС легче согласовывать планирование инвестиций и объемов помощи.
В последние три года Минздравом России и Федеральным фондом ОМС было предпринято несколько попыток нововведений в системе финансирования здравоохранения, которые должны были содействовать повышению ее эффективности. В первую очередь следует отметить внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи — за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (их число, рекомендованное Минздравом России и Федеральным фондом ОМС, составило 187). Ранее наиболее распространенными были методы оплаты за число койко-дней по тарифам, дифференцированным по профилям коек (отделений больниц: терапевтические, хирургические, гинекологические и т.п.) с нормированной длительностью пребывания на больничной койке по группам заболеваний или отдельным заболеваниям.
Метод оплаты за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (далее — метод оплаты по КСГ), является превалирующим методом оплаты стационарной помощи в европейских странах. Он стимулирует повышение аллокационной и технологической эффективности использования ресурсов стационарного сектора: каждая клиника становится заинтересованной в оказании более сложных видов помощи, максимально используя свои сравнительные преимущества, и в сокращении средней длительности стационарного лечения.
В 2013 г. были начаты пилотные проекты по апробации этого метода оплаты стационарной помощи в нескольких регионах. С 2014 г. он был включен в «Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», и Минздрав России вместе с Федеральным фондом ОМС стали ориентировать региональные власти на скорейший переход к оплате по КСГ. В результате 33 субъекта РФ отчитались об использовании данного метода оплаты в 2014 г[24].
Но проблема состоит в том, что внедрение этого метода происходит в условиях, когда рассчитывать на его быстрое позитивное влияние на эффективность использования ресурсов отрасли не приходится. Как показывает опыт любой страны, внедрявшей этот метод, он сразу, одномоментно приводит к значительному улучшению финансового положения одних клиник и резкому ухудшению положения других.
Адаптация к новым условиям оплаты и соответственно переход к более эффективному использованию своего ресурсного потенциала требует времени. Поэтому введение такого метода оплаты всегда сопровождается формированием резервного фонда и предоставлением в течение нескольких лет переходного периода выравнивающих субсидий части медицинских организаций, чтобы их адаптация была менее болезненной и не привела к обвальной приостановке оказания ряда услуг.
В нашей стране переход к оплате по КСГ был начат в условиях сокращения государственного финансирования здравоохранения.
Естественно, что никаких резервных фондов для демпфирования издержек перехода создать было невозможно. Вместо этого утвержденная методика внедрения КСГ предусматривает использование ряда корректирующих коэффициентов, которые призваны снизить расхождение между поступлениями от оплаты по КСГ и прежним объемом финансирования учреждений. Тарифы оплаты по КСГ при этом становятся практически индивидуальными, а оплата по КСГ — формальной. Динамика изменения этих коэффициентов в последующие годы остается неопределенной. Не завершено и формирование современной системы КСГ: число групп заболеваний, по которым дифференцируются тарифы, очень невелико — 187 против 600–2500 в европейских странах. Этого явно недостаточно для того, чтобы создать у медицинских организаций стимулы к повышению доли сложных видов медицинских вмешательств и развитию новых медицинских технологий.
Главным достижением введения метода КСГ называется сокращение сроков госпитализации пациента.
Если теперь обратиться к ПМСП (первичная медико-санитарная помощь), то следует констатировать, что провозглашенный переход на подушевой принцип ее оплаты оказался неподготовленным. Последние Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 декабря 2015 г.) устанавливают зависимость между финансовыми поступлениями поликлиник и объемами помощи: «фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи». По сути, это означает, что реально будет производиться оплата объемов амбулаторной помощи в пределах лимита средств, устанавливаемого по подушевому нормативу финансирования. Предсказуемость затрат на оказание ПМСП, несомненно, возрастет. Но стимулы для поликлиник останутся прежними: чем больше больных и чаще их обострения, тем больше будут денежные поступления.
Стоимость (тарифы оплаты) медицинских услуг в ОМС устанавливается на основе не анализа и обоснования состава необходимых затрат, а прошлого объема их финансирования. При этом фактические затраты на лечение одних и тех же заболеваний в разных регионах и в разных учреждениях в одном регионе могут различаться в разы. Ни информационной, ни методической основы для достоверной оценки допустимых различий в затратах, для обоснования стоимости реализуемых программ не создано. Отсутствие достоверных данных о реально необходимых затратах на оказание различных видов медицинской помощи в разных медицинских организациях и регионах делает проблематичным сравнение их эффективности и, соответственно, препятствует возможному внедрению конкурсного финансирования и развития конкуренции.
Малоэффективными стали рекомендации Минздрава России обобязательном информировании с 2015 г. медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услуг. Оно декларировалось как способ формирования у населения объективного представления о затратах государства на медицинскую помощь, предупреждения коррупции в виде дополнительного вознаграждения врачам, побуждения граждан к более ответственному отношению к своему здоровью. Однако такая информация гражданам не особенно интересна. Согласно опросу взрослого населения, проведенному «Левада-центром» по заказу НИУ ВШЭ в сентябре — октябре 2014 г. (размер выборки — 4500 респондентов), более половины населения относятся к такому информированию безразлично (28%) или отрицательно (30%), а одобряют его лишь 28%. Еще одно институциональное нововведение, инициированное Минздравом России, — дополнительное медицинское страхование «ОМС+». Летом 2015 г. министерством были разработаны методические рекомендации по реализации в субъектах Российской Федерации пилотного проекта дополнительного медицинского страхования сверх обязательного медицинского страхования. Цели этого нововведения формулировались как расширение возможностей применения медицинских и сервисных услуг, лекарственных средств сверх программ обязательного медицинского страхования, разделение платных и бесплатных медицинских услуг, переход к цивилизованному способу взаимодействия участников в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования и т.п. Но предложенный механизм дополнительного медицинского страхования, по сути, оказался формой добровольного медицинского страхования. Гражданам предлагалось приобрести пакеты дополнительных медицинских и сервисных услуг. Но, как известно, российское население предпочитает добровольному медицинскому страхованию прямую оплату медицинской помощи, когда в ней возникает необходимость. Такого же отношения следовало ожидать и применительно к «ОМС+». Данные о численности лиц, которые приобрели эти пакеты услуг, не опубликованы, и больше об этом нововведении Минздрав России и Федеральный фонд ОМС не говорят.
Последнее из объявленных Минздравом России новшеств в системе финансирования здравоохранения — введение в 2016 г. в составе страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, института страховых представителей, которые должны будут сопровождать застрахованного и отвечать за исполнение регламента профилактических мероприятий. Часть функций, которые должны выполнять страховые представители (информирование застрахованных, экспертиза качества оказанной им медицинской помощи), уже и так входит в обязанности сотрудников страховых медицинских организаций, и речь идет, в сущности, лишь о введении нового красивого названия для их обычной работы. Часть функций (организация своевременного прохождения диспансеризации) должны выполнять участковые врачи. Они способны это делать лучше, чем сотрудники страховых организаций, и рациональнее было бы направить усилия государства на укрепление участковой службы, чтобы она смогла работать более эффективно.
Для того чтобы институт страховых представителей стал действенным помощником застрахованных в своевременном получении качественных профилактических и медицинских услуг, численность таких представителей должна бы быть значительно увеличена по сравнению с существующим персоналом страховых медицинских организаций.