Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
- обязательства страховщика по страховому возмещению увязаны с размером страховых взносов, рассчитанным на основе оценки потребности застрахованных в медицинской помощи.
Обеспечить реализацию этого требования в действующей российской системе ОМС в полном объеме практически невозможно, поскольку размер страховых взносов на ОМС определяется не столько актуарной оценкой будущих расходов застрахованных, сколько политическим решением об общем объеме средств на здравоохранение;
- распределение функций страховщика между разными субъектами производится таким образом, что обязательства, возложенные на страховые медицинские организации по покрытию затрат медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам, являются стабильными и сбалансированными (эквивалентными) с размерами передаваемых страховым медицинским организациям средств из территориальных фондов ОМС. В российской системе ОМС такую стабильность и сбалансированность обеспечить пока полностью не удается. Финансовые параметры системы (тарифы на медицинские услуги, размер подушевого финансирования СМО и проч.) не являются стабильными, что ограничивает предсказуемость финансовых затрат СМО, а следовательно, и их возможности нести финансовые риски.
В ситуации нестабильности финансовых параметров системы ОМС расходы СМО на оплату медицинской помощи теряют связь с их поступлениями на основе подушевого норматива. Четвертый страховой принцип (необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем) означает, что страховщик несет полную финансовую ответственность за покрытие затрат, являющихся предметом его обязательств перед страхователем. В действующей российской системе ОМС нет такого однозначного разделения обязательств и финансовых рисков между субъектами, выполняющими функции страховщика, — территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями. СМО финансируются на основе дифференцированного подушевого норматива и из полученных средств оплачивают медицинскую помощь. Но СМО не несут самостоятельной финансовой ответственности за оплату медицинской помощи, если расходы на нее превышают полученные ими средства. Если такое превышение происходит, СМО могут получать субсидии из территориального фонда ОМС по факту оплачиваемых расходов на медицинскую помощь. При этом условия получения субсидий установлены законом в самой общей форме, в результате чего размер субсидий определяется преимущественно «в ручном режиме». В значительной мере это является результатом нестабильности финансовых параметров территориальных систем ОМС.
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств в здравоохранении.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
С учетом зарубежного опыта можно выделить следующие варианты дополнительных программ медицинского страхования, которые могут быть реализованы в России в рамках перехода к конкурентной (рисковой) модели ОМС:
- программа дополнительного сервиса при оказании медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях;
- программа использования медицинских услуг, лекарственных средств, имплантов, изделий медицинского назначения, которые не предусмотрены стандартами оказания медицинской помощи и клиническими руководствами;
- программа дополнительного лекарственного обеспечения;
- программы управления хроническими заболеваниями;
- программа «доступный стационар»;
- программа стимулирования здорового образа жизни;
- программы содействия выбору медицинских организаций и врача;
- программа «комфортное лечение в частных медицинских организациях»[25].
Главными условиями внедрения рисковой модели участия страховых медицинских организаций в ОМС являются возможность обеспечить стабильность размеров финансирования СМО и медицинских организаций, сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств, приверженность государства политике развития конкуренции и последовательность в ее реализации, способность проводить сложные институциональные нововведения и обеспечивать приоритет общественных интересов над корпоративными и групповыми при разработке и использовании новых институциональных возможностей финансирования и организации медицинской помощи.
В настоящее время эти условия не выполняются, и надежды на их выполнение в недалеком будущем слишком оптимистичны. Без выполнения перечисленных условий или возможности их обеспечения в обозримой перспективе переход к рисковой модели ОМС будет нецелесообразным. В этом случае неизбежным и вполне оправданным станет упрощение существующей системы ОМС, ее конвергенция с бюджетной системой финансирования здравоохранения при сохранении формальной атрибутики ОМС. Оправданность участия СМО в ОМС в этом случае полностью девальвируется, и их вывод из системы ОМС станет делом времени.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последнее время оживилась дискуссия о сравнительной эффективности двух главных моделей финансирования здравоохранения — обязательного медицинского страхования и бюджетной. Противники модели ОМС приводят аргументы против этой модели со ссылкой на реальные или мнимые недостатки модели, сложившейся в России, но все чаще делаются и более широкие обобщения о низкой эффективности модели ОМС вообще. Так, в недавнем докладе группы экспертов во главе с Е.Ш. Гонтмахером отмечается, что бюджетная модель «проще, прозрачнее и дает лучшие результаты в виде управляемых показателей здоровья, чем модель обязательного медицинского страхования».
Исходя из этого ничем не подкрепленного тезиса делается вывод о необходимости возвращения к бюджетной модели финансирования.
Действительно, ожидания, связанные с переходом на модель ОМС, оказались завышенными. Действующая в России система ОМС не позволила сколько-нибудь заметно повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения. Но проблема не в том, что страховая модель хуже, чем бюджетная, а в ее конкретном дизайне — в отсутствии оснований для эффективной конкуренции страховщиков, порядке планирования и распределения объемов медицинской помощи, действующих методах оплаты медицинской помощи, чрезмерном акценте на функциях контроля за деятельностью медицинских организаций, недостаточном распространении механизмов, мотивирующих медицинские организации к более эффективной деятельности, незаконченности перехода к одноканальной системе финансирования и проч.
В других странах есть примеры более рационального дизайна ОМС. Например, в Эстонии в последние годы утвердилась новая система планирования и распределения объемов медицинской помощи фондом ОМС. Учитываются качественные характеристики деятельности однотипных медицинских организаций, акцент делается на преимущественное распределение объемов в сферу ПМСП, ведется отбор поставщиков услуг по критериям их географической доступности, оптимальной мощности, межтерриториальных потоков, а самое главное — по критерию качества услуг.
Можно согласиться с оппонентами модели ОМС в том, что многое «записанное» в этой модели (оплата объемов помощи, внедрение стимулирующих механизмов и проч.) можно развивать и в бюджетной модели. Но сделать это значительно сложнее. Те механизмы, которые заложены в системе ОМС самими принципами ее организации, в бюджетной системе требуют специального регулирования.
Нельзя, например, отрицать, что системе ОМС присуща большая гибкость в реализации принципа «деньги следуют за пациентом» по сравнению с бюджетной моделью. Так, если поликлиники расширяют объем и качество своей деятельности, снижая потребность в стационарной помощи, то при правильной организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС они могут рассчитывать на возникающую вследствие этого экономию средств. Бюджетная система основана на твердом бюджете для каждого вида медицинской помощи. Например, в Казахстане и Армении в рамках бюджетной системы финансирования сегодня используются различные методы оплаты за объемы медицинской помощи (примерно такие же, как в странах с ОМС), но при этом выделяются бюджетные программы финансового обеспечения амбулаторной и стационарной помощи, которые разделены жесткими финансовыми перегородками. Средства, спланированные для стационарной помощи, не могут быть потрачены на амбулаторную помощь. Такое перемещение средств возможно только после серьезных обоснований и длительных процедур корректировки бюджетов каждого сектора здравоохранения. В страховой модели такая корректировка не нужна.
Можно также утверждать, что в модели ОМС относительно выше степень гибкости межтерриториальных потоков пациентов и финансовых средств. Здесь не существует принципиальных барьеров для получения медицинской помощи застрахованным за пределами места его проживания — деньги следуют за пациентом. В бюджетной модели межтерриториальные потоки ограничены обязательствами административных территорий в отношении содержания собственных учреждений и обслуживания «своего» населения. Конечно, можно найти много примеров того, что подобные барьеры существуют и в модели ОМС, но такие барьеры порождаются не моделью ОМС, а особенностями организации медицинской помощи и размещения учреждений здравоохранения.
Следует сказать, что сегодня, по мнению автора курсовой работы, непродуктивно затевать дискуссию о пересмотре модели финансирования. Проблема сейчас состоит не в выборе иной модели финансирования, а совсем в другом — в определении и внедрении конкретных механизмов повышения эффективности использования государственных средств. Правильно, что их можно внедрять и в бюджетной модели. Но, во-первых, делать это намного сложнее в силу большей жесткости бюджетной системы, а во-вторых, обсуждение, какая модель нам нужна, отвлекает от реальных действий по формированию таких механизмов.