Современные требования общества к государственному и муниципальному управлению и, в частности, к управлению общественными финансами обязывают органы государственной власти и местного самоуправления определять новые подходы для повышения качества выполняемых ими функций и предоставляемых обществу услуг.
Законодательным регулированием планирования и учета расходов бюджетов в разрезе государственных (муниципальных) услуг являются положения Бюджетного кодекса РФ, вступившие в силу с 1 января 2009 г. Они определяют необходимость перехода от финансирования бюджетных учреждений к финансированию государственных (муниципальных) услуг. Это положение заявлено и в послании Президента Российской Федерации "О бюджетной политике в 2010-2012 годах"[14].
Внедрение модели бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), в муниципальных образованиях имеет свою специфику, поскольку именно на этом уровне управления общественными финансами осуществляется большая часть расходов бюджета на приобретение услуг для населения.
В течение последних нескольких лет на всех уровнях бюджетной системы происходило поэтапное внедрение инструментов бюджетирования, ориентированного на результат. Однако полученные результаты показывают, что в настоящее время на муниципальном уровне Российской Федерации отсутствуют встроенные в бюджетный процесс механизмы обеспечения результативности финансирования муниципальных услуг, не смотря на это, преобразования в рамках бюджетной реформы продолжаются.
Так, программой Правительства Российской Федерации по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 г., утвержденной распоряжением от 30 июня 2010 г. - 1101-р[15], был предусмотрен переход к "программному" бюджету, т.е. к формированию программной структуры расходов бюджетов. Работа по составлению федерального бюджета по данному принципу уже ведется в виде аналитического распределения расходов федерального бюджета по государственным программам в разрезе главного распорядителя бюджетных средств (ГРБС). Органам власти на региональном и местном уровнях также рекомендовано организовать такую работу.
Целью программы по повышению эффективности бюджетных расходов является создание условий деятельности публично-правовых образований по выполнению государственных (муниципальных) функций и обеспечению потребностей граждан и общества в государственных (муниципальных) услугах, увеличению их доступности и качества, реализации долгосрочных приоритетов и целей социально-экономического развития.
Государственные и муниципальные программы должны увязываться с планами социально-экономического развития. Сегодня ст. 179 Бюджетного кодекса РФ закреплено формирование долгосрочных целевых программ в составе соответствующих бюджетов. На реализацию же ведомственных целевых программ бюджетные ассигнования лишь могут предусматриваться в соответствующих бюджетах (ст. 179.3)[16].
Таким образом, сегодня ведомственные целевые программы не являются обязательным инструментом программно-целевого планирования. Тем не менее, еще Концепцией реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004-2006 гг. было обозначено, что "с точки зрения организации бюджетного процесса именно ведомственные программы как основная форма реализации программно-целевого планирования имеют целый ряд существенных преимуществ, к числу которых относятся: четкая привязка к функциональной и ведомственной классификации и, как следствие, упрощение процедуры планирования и отчетности, сосредоточение ответственности за достижение результатов и полномочий по реализации программы у одного администратора...[17].
Программный бюджет отличается от традиционного тем, что все или почти все расходы включены в программы и каждая из них своей целью прямо увязана с тем или иным стратегически итогом деятельности ведомства. В свою очередь, стратегические итоги деятельности ведомства увязываются с приоритетами и ожидаемыми результатами деятельности правительства[18].
На муниципальном уровне особенность составления "программного" бюджета заключается в том, что именно муниципальные учреждения, подведомственные ГРБС, оказывают муниципальные услуги в таких отраслях, как образование, здравоохранение, культура и др. Финансовое обеспечение оказания этих услуг должно являться частью ведомственных целевых программ ГРБС, которые, в свою очередь, должны входить в целевые муниципальные программы. Соответственно, муниципальные задания для учреждений должны основываться на целях и задачах ведомственных целевых программ. Таким образом, возникает необходимость интеграции показателей муниципальных заданий с показателями ведомственных целевых программ и целевых программ муниципального образования.
Осуществление расходов бюджетов происходит путем бюджетного финансирования. Бюджетное финансирование - предоставленное в безвозвратном порядке денежное обеспечение, выделение (ассигнование) денежных средств из государственного (местного) бюджета на расходы, связанные с осуществлением государственных заказов, с выполнением государственных программ, содержанием государственных организаций.
Формы бюджетных ассигнований установлены ст. 69 Бюджетного кодекса РФ. Основной формой выступают в настоящее время бюджетные ассигнования на оказание государственных (муниципальных) услуг.
Из местных бюджетов финансируется оказание муниципальных услуг казенными, бюджетными и автономными учреждениями, а также другими некоммерческими организациями.
До недавнего времени на муниципальном уровне услуги оказывались в основном бюджетными учреждениями. С принятием Федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"[19] в Российской Федерации с 1 января 2011 г. началась реструктуризация сети бюджетных учреждений. В соответствии с этим документом изменился правовой статус бюджетных учреждений и создан новый тип учреждений - казенные. При этом казенные учреждения фактически унаследовали статус бюджетных учреждений (изменив название "бюджетные" на "казенные"), а бюджетные учреждения по своему правовому статусу в значительной степени сблизились с автономными учреждениями.
Рис. 1.1. Порядок финансирования услуг на муниципальном уровне[20]
Данные изменения направлены на повышение качества государственных (муниципальных) услуг, при условии сохранения (либо снижения темпов роста) расходов бюджетов на их оказание, а также на создание условий для конкуренции среди учреждений и организаций на оказание услуг.
Представим порядок финансирования услуг на муниципальном уровне на рисунке 1.1.
На муниципальном уровне услуги оказываются преимущественно учреждениями и предприятиями, специально создаваемыми муниципальным образованием для оказания услуг в сферах здравоохранения, образования, культуры, физической культуры и спорта, финансируемых из бюджета.
Исходя из вышеизложенного, дадим следующее определение: финансирование муниципальных услуг - это предоставление денежных средств из местных "программных" бюджетов муниципальным учреждениям и предприятиям на оказание муниципальных услуг в рамках мероприятий ведомственных целевых программ. Такой подход, по мнению автора, позволяет формировать программную структуру расходов местных бюджетов.
Одной из основополагающих задач общественного сектора в современных условиях является достижение устойчивого развития и эффективного распределения ресурсов, а также организация предоставления качественных услуг населению в условиях ограниченности бюджетных средств. На создание системы, способной решать эти задачи, и нацелены преобразования проводимых в Российской Федерации реформ.
Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.
В настоящее время эти условия не выполняются, и надежды на их выполнение в недалеком будущем слишком оптимистичны. Без выполнения перечисленных условий или возможности их обеспечения в обозримой перспективе переход к рисковой модели ОМС будет нецелесообразным. В этом случае неизбежным и вполне оправданным станет упрощение существующей системы ОМС, ее конвергенция с бюджетной системой финансирования здравоохранения при сохранении формальной атрибутики ОМС. Оправданность участия СМО в ОМС в этом случае полностью девальвируется, и их вывод из системы ОМС станет делом времени.
Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.
Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.
Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.