По окончании университета в качестве ординатора Симферопольского госпиталя Боткин отправился в театр военных действий под начало Н. И. Пирогова. Крымская война обернулась для России катастрофой, войска терпели поражение за поражением. С тыла армию обескровливала ненасытная свора чиновников, разворовывающая все, что попадалось им по пути. Дабы хоть как‑то улучшить положение раненых солдат, Пирогов и его соратники вынуждены были заниматься вещами, далекими от врачевания. Боткин писал: «Дело было нелегкое в те времена и в том слое общества, который относился к казенной собственности как к общественному именинному пирогу, предлагаемому на съедение… По распоряжению Пирогова мы принимали на кухне мясо по весу, запечатывали котлы так, чтобы нельзя было вытащить из него объемистого содержимого, – тем не менее все‑таки наш бульон не удавался». В Симферополе Боткин убедился, что хирургия – это не его призвание. Он страдал сильной близорукостью и, увы, оказался неспособным выполнять тонкие хирургические манипуляции.
«Не должно лечить болезни по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто мы и названия не находим… а должно лечить самого больного»
После возвращения в декабре 1855 года в Москву Боткин решил продолжить обучение за границей, благо реформы Александра II значительно упростили получение заграничных паспортов, и под самый Новый год выехал в Германию. Там Сергей Петрович прошел стажировку в Вюрцбурге у реформатора медицины Рудольфа Вирхова. Когда в 1856 году Вирхова пригласили возглавить кафедру в Берлине, Боткин последовал за ним и познакомился с выдающимися учеными‑медиками – Гоппе‑Зейлером и Траубе. Помимо всего прочего, Сергей Петрович практически с нуля осваивает технику микроскопии – в Московском университете этому студентов не обучали. Пребывание в Берлине ознаменовалось началом многолетней дружбы двух выдающихся русских медиков – Боткина и Сеченова, также прибывшего на обучение в Германию. В конце 1858 года Сергей Петрович переезжает в Вену, где работает в клинике Оппольцера и посещает лекции физиолога Людвига. В авторитетном «Вирховском архиве» публикуется первая крупная работа Боткина, касающаяся исследования крови. В культурной столице Европы – Вене – Сергей Петрович решает обручиться со своей возлюбленной, дочерью небогатого чиновника Анастасией Александровной Крыловой, которую специально для этого приглашает с матерью из Москвы.
В 1861 году при клинике была открыта амбулатория, где 2 раза в неделю молодые врачи и студенты самостоятельно проводили предварительное обследование пациентов и демонстрировали Боткину полученные при этом результаты.
В конце 1859 года назначенный на должность вице‑президента Петербургской медико‑хирургической академии профессор Глебов вознамерился освежить ее ряды молодыми талантливыми учеными. Среди приглашенных им были Боткин и Сеченов. Боткин принял приглашение, но с условием отсрочки решения до сентября 1860 года, поскольку он намеревался пройти стажировку в Париже и закончить докторскую диссертацию.
В сентябре 1860 года Сергей Петрович возвращается на родину, защищает диссертацию в Медико‑хирургической академии и принимает должность адъюнкт‑профессора в академической клинике. На следующий год после выхода в отставку заведующего клиникой Боткин становится ординарным профессором.
Клиническая школа
В качестве руководителя клиники Боткин коренным образом изменил ее. В противоположность принятому у немецких коллег отстраненному отношению к больному Сергей Петрович к каждому пациенту относился с искренней теплотой, внимательно выслушивал, тщательно осматривал и этим подавал пример своим ученикам. Его лекции были простыми и понятными, излагаемые в них проблемы рассматривались как с клинической стороны, так и с точки зрения анатомии, физиологии, патологической анатомии.
Боткиным при клинике впервые в истории была организована полноценная лаборатория
Боткин придерживался правила, высказанного М. Я. Мудровым: «Не должно лечить болезни по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто мы и названия не находим… а должно лечить самого больного». Индивидуальный подход – основное отличие русской клинической школы от алгоритмического подхода к лечению, свойственного западной медицине. Главные задачи медицины Боткин видел в «индивидуализации каждого случая, основанной на осязательных научных данных» и «предупреждении болезни, лечении болезни развившейся и, наконец, облегчении страданий больного человека».
В 1874 году С. П. Боткин организовал школу фельдшериц, а 1876 году – женские врачебные курсы.
Боткиным при клинике впервые в истории медицины была организована полноценная лаборатория (с 1878 года руководство над ней перешло к И. П. Павлову). В ней проводились клинические анализы и исследования, в том числе опыты по применению лекарственных средств и воспроизведению патологических процессов на животных. Сергей Петрович давал каждому ученику, изъявившему желание заниматься исследованиями, отдельную тему. Так Боткин стал родоначальником лабораторного дела и клинической фармакологии. Он также внес качественные изменения в систему медицинского клинического образования, привнеся в него экспериментально‑практический метод обучения. С этой же целью в 1861 году при клинике была открыта амбулатория, где 2 раза в неделю молодые врачи и студенты самостоятельно проводили предварительное обследование пациентов и демонстрировали Боткину полученные при этом результаты.
Принципы Боткина
Выдающийся физиолог И. М. Сеченов, друг Боткина, высказал мысль, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы». Боткин же предположил, что по аналогии с психическими процессами любой физиологический и патологический процесс представляет собой рефлекторную цепочку. Соответственно, в организме, предположительно, имеются нервные центры, управляющие этими процессами. Причина возникновения болезни кроется в нарушении деятельности регуляторных аппаратов, поддерживающих ту или иную функцию организма. В частности, о заболеваниях сердца Боткин писал: «Ни нарушения общего питания, ни усиленный труд, ни форсированные утомительные переходы сами по себе не в состоянии вызвать расстройства компенсации, если регуляторные нервные аппараты работают хорошо». Внутренние болезни, по мнению Боткина, могут возникать и под воздействием психических факторов, быть обусловленными нарушениями психики (психосоматические болезни).
В учении Боткина, названном теорией нервизма, нервная система является главенствующей в организме и определяет его целостность. Любой местный патологический процесс влияет на организм в целом. И, наоборот, нарушение функции какого‑либо отдельного органа может быть проявлением заболевания других органов и систем. Так, Боткин фактически опроверг «целлюлярную теорию» Вирхова, в соответствии с которой организм – это совокупность клеток, имеющих физиологическую самостоятельность. Боткин согласился с Вирховым в том, что «болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное – она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму, который или умирает, или в силу своей приспособляющейся способности <…> достигает… более или менее полного выздоровления, или же остается больным, сохраняя иногда способность передавать болезнь или расположение к ней своему потомству, что и обусловливает наследственность болезней». В качестве пускового механизма при заболевании Боткин выделяет прежде всего факторы влияния внешней среды: «Понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей».
В учении Боткина, названном теорией нервизма, нервная система является главенствующей в организме и определяет его целостность
Помимо теории нервизма Боткину принадлежит и ряд других открытий. Он предположил инфекционный характер «катаральной желтухи» – вирусного гепатита (болезнь Боткина), описал клинические проявления нефроптоза («блуждающей почки»), ревматизма, заболеваний сердца и легких, стадий развития и клиники ряда инфекционных болезней, выявил влияние патологии селезенки, привратника желудка и 12‑перстной кишки на развитие анемии.
В 1866 году во время эпидемии холеры Боткин инициировал создание эпидемиологического общества, в рамках которого предполагал изучать особенности возникновения и течения эпидемий инфекционных заболеваний.