ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
|
Москва "Медицина" 2006
УДК 617(075.8) ББК 54.5 Е91
Федеральная программа книгоиздания России
Рецензенты:
Савельев Виктор Сергеевич — академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ имени Н. И. Пиро-гова, главный хирург Минздравсоцразвития России;
Емельянов Сергей Иванович — заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Ефименко Н. А., Розанов В. Е., Зубарев П. Н.
Е91 Руководство по общей хирургии: Учебное пособие.— М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.— 752 с: ил.— (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов).— ISBN 5-225-04682-7
Учебное пособие включает базовую информацию по всем разделам курса «Общая хирургия», в том числе по уходу за хирургическими больными, предусмотренную типовой программой по данной дисциплине. Каждая глава дополнена современными данными, существенно расширяющими кругозор студента.
Для студентов медицинских институтов.
ББК 54.5
ISBN 5-225-04682-7 © Коллектив авторов, 2006
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
Бфименко Николай Алексеевич — доктор мед. наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства Москвы в области науки и техники, начальник кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный хирург МОРФ.
Розанов Валерий Евгеньевич — доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Зубарев Петр Николаевич — доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, начальник кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии.
Бабкин Олег Владимирович — кандидат мед. наук, доцент кафедры хирургии МПФ ММА им. И. М. Сеченова.
Галеев Ильгиз Кадырович — доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, директор Кемеровского областного центра медицины катастроф.
Грицюк Андрей Анатольевич — кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, доцент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный травматолог Военно-морского флота РФ.
Заварина Ирина Константиновна — кандидат мед. наук, доцент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Кричевский Анатолий Львович — доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Кемеровской государственной медицинской академии, президент Ассоциации травматологов-ортопедов Кузбасса.
Ушаков Игорь Иванович — кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, доцент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный онколог МО РФ.
Шестопалов Александр Ефимович — доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, начальник отделения гнойной реанимации Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Часть I. Введение в предмет................................................................... 9
Глава 1. Краткая история хирургии................................................................................... 10
1.1. Понятие о хирургии......................................................................................................... 10
1.2. История хирургии............................................................................................................ 10
1.3. Современное состояние хирургии.............................................................................. 25
Глава 2. Организационные, морально-этические и юридические основы хирур
гической деятельности.— О. В. Бабкин.............................................................................. 28
2.1. Организация хирургической помощи.............................................................................. 28
2.2. Этика и деонтология в хирургии................................................................................. 30
Часть II. Общие вопросы хирургии......................................................... 35
Глава 3. Общий уход за хирургическими больными.— О. В. Бабкин..................... 36
3.1. Клиническая гигиена медицинского персонала........................................................... 36
3.2. Клиническая гигиена больного.......................................................................................... 39
3.3. Питание больных................................................................................................................... 44
3.4. Особенности ухода за оперированными больными.................................................... 48
Глава 4. Клиническая гигиена окружающей среды в хирургии.— О. В. Бабкин 66
4.1. Структура и задачи хирургического стационара........................................................ 66
4.2. Лечебно-охранительный режим стационара........................................................... 66
4.3. Приемно-диагностическое отделение.............................................................................. 67
4.4. Хирургическое отделение.................................................................................................... 68
4.5. Операционный блок............................................................................................................... 71
4.6. Отделение реанимации и интенсивной терапии........................................................... 78
Глава 5. Асептика............................................................................................................................ 80
5.1. Виды и распространенность хирургической инфекции........................................ 80
5.2. Профилактика эндогенной инфекции............................................................................... 81
5.3. Планировка и принципы работы хирургического стационара.......................... 82
5.4. Организация работы хирургического отделения и операционного блока 82
5.5. Подготовка рук хирурга к операции.......................................................................... 93
5.6. Подготовка и обработка операционного поля........................................................ 96
Глава 6. Антисептика............................................................................................................... 97
6.1. Механическая антисептика.......................................................................................... 97
6.2. Физическая антисептика................................................................................................ 98
6.3. Химическая антисептика............................................................................................... 99
6.4. Биологическая антисептика.......................................................................................... 100
Глава 7. Боль и обезболивание.— А. Е. Шестопалов.................................................... 104
7.1. Болевой синдром............................................................................................................. 106
7.2. Местная анестезия.......................................................................................................... 112
7.3. Общая анестезия.............................................................................................................. 125
7.4. Мониторинг безопасности анестезии........................................................................ 143
7.5. Осложнения наркоза........................................................................................................... 146
Глава 8. Переливание крови и ее компонентов................................................................. 153
8.1. Группы крови системы AB0.......................................................................................... 154
8.2. Группы крови системы Rh................................................................................................. 160
8.3. Клиническое значение групповой дифференциации (учение о совместимости) 162
8.4. Трансфузионные средства............................................................................................. 163
8.5. Методы переливания крови.......................................................................................... 170
8.6. Обязательные исследования при переливании крови............................................... 175
8.7. Острые гемотрансфузионные реакции и осложнения............................................... 178
8.8. Организация службы крови и донорства в России..................................................... 182
Глава 9. Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принци
пы инфузионной терапии.— А. Е. Шестопалов................................................................. 187
9.1. Основные причины нарушений водно-электролитного баланса.......................... 187
9.2. Электролитный обмен.................................................................................................... 189
9.3. Основные виды нарушений водно-электролитного обмена................................ 193
9.4. Кислотно-основное состояние..................................................................................... 195
9.5. Инфузионная терапия водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния 199
Глава 10. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их
коррекции........................................................................................................................................... 205
10.1. Коагуляционная система................................................................................................... 205
10.2. Тромбоцитарная система.................................................................................................. 207
10.3. Сосудистая система............................................................................................................ 208
10.4. Методы исследования системы гемостаза................................................................... 208
10.5. Влияние хирургических операций на гемостаз.......................................................... 213
10.6. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений................................. 214
10.7. Средства, повышающие активность коагуляционной системы......................... 215
10.8. Средства, повышающие активность тромбоцитарной системы........................ 216
10.9. Средства, повышающие резистентность сосудистой стенки.............................. 217
Ю.Ю.Антикоагулянтная терапия........................................................................................... 217
Глава 11. Кровотечение........................................................................................................... 221
11.1. Классификация кровотечений...................................................................................... 221
11.2. Защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопо-терю. 222
11.3. Последствия острой кровопотери................................................................................ 224
11.4. Диагностика кровотечения............................................................................................... 225
11.5. Основные принципы лечения кровотечений............................................................... 230
11.6. Современные принципы лечения кровопотери........................................................... 236
11.7. Кровосберегающие технологии в хирургии................................................................. 237
Глава 12. Питание хирургических больных.— А. Е. Шестопалов............................. 240
12.1. Причины нарушения питания.......................................................................................... 240
12.2. Диагностика недостаточности питания.................................................................... 242
12.3. Определение потребности в основных нутриентах............................................... 247
12.4. Установление показаний и выбор метода нутритивной поддержки.... 249
Глава 13. Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции 258
13.1. Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных.................................. 258
13.2. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза............................ 259
13.3. Общие принципы купирования эндотоксикоза....................................................... 262
Глава 14. Неоперативная хирургическая техника...................................................... 272
14.1. Десмургия........................................................................................................................... 272
14.2. Транспортная иммобилизация..................................................................................... 291
14.3. Инъекции, пункции и инфузии.— О. В. Бабкин........................................................ 301
14.4. Дренирование и тампонирование ран и полостей тела.— О. В. Бабкин 311
14.5. Дренирование и зондирование внутренних полых органов.— О. В.Бабкин 314
14.6. Катетеризация мочевого пузыря................................................................................. 318
Глава 15. Обследование хирургических больных.— О. В. Бабкин............................. 319
15.1. Осмотр................................................................................................................................. 320
15.2. Сбор анамнеза.................................................................................................................. 320
15.3. Исследование органов и систем.................................................................................. 324
Часть III. Основы клинической хирургии................................................... 335
Глава 16. Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических боль
ных............................................................................................................................................... 336
16.1. Шкальная оценка состояния больного...................................................................... 336
16.2. Виды нарушений жизнедеятельности у хирургических больных..................... 338
16.3. Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний......................... 365
16.4. Шок...................................................................................................................................... 372
Глава 17. Основы гнойно-септической хирургии.......................................................... 396
17.1. Общие вопросы острой хирургической инфекции................................................... 396
17.2. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки.............................................. 412
17.3. Гнойные заболевания клетчаточных пространств................................................. 433
17.4. Гнойные заболевания железистых органов............................................................. 447
17.5. Гнойные заболевания серозных полостей................................................................. 453
17.6. Гнойные заболевания кисти и стопы......................................................................... 470
17.7. Гнойные заболевания костей и суставов.................................................................... 483
17.8. Хирургический сепсис.................................................................................................... 492
17.9. Специфическая хирургическая инфекция................................................................. 500
Глава 18. Основы хирургии повреждений......................................................................... 511
18.1. Общие вопросы хирургии повреждений..................................................................... 511
18.2. Раны....................................................................................................................................... 525
18.3. Травма головы.................................................................................................................... 551
18.4. Травма груди............................................................................................................. '.. 556
18.5. Травма живота.................................................................................................................. 562
18.6. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте...................................................... 569
18.7. Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов.— А. Л. Кричевский,
И. К. Галеев......................................................................................................................... 571
18.8. Переломы............................................................................................................................ 580
18.9. Вывихи................................................................................................................................ 590
18.10. Термические повреждения............................................................................................. 600
18.11. Лучевые ожоги.................................................................................................................. 621
18.12.Химические ожоги........................................................................................................... 625
Глава 19. Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения.... 628
19.1. Нарушения артериального кровообращения.......................................................... 628
19.2. Нарушения венозного кровообращения................................................................... 639
19.3. Нарушения лимфообращения.— И. К. Заварина.................................................... 646
19.4. Некроз................................................................................................................................. 649
Глава 20. Основы хирургической онкологии.— И. И. Ушаков................................. 662
20.1. Общая характеристика опухолей............................................................................... 662
20.2. Пути метастазирования.................................................................................................. 664
20.3. Клиническая классификация опухолей....................................................................... 664
20.4. Клиническая диагностика опухолей.......................................................................... 666
20.5. Лечение онкологических больных................................................................................ 667
20.6. Принципы организации онкологической службы.................................................. 675
Глава 21. Основы пластической хирургии и трансплантологии.— А. А. Грицюк 676
21.1. Свободная пересадка кожи............................................................................................ 678
21.2. Пластическое замещение дефектов мышц.................................................................. 680
21.3. Пластика сухожилий........................................................................................................ 681
21.4. Пластика нервов................................................................................................................ 682
21.5. Пластика сосудов.............................................................................................................. 682
21.6. Костная пластика............................................................................................................. 683
21.7. Реплантация конечностей и их сегментов................................................................. 685
21.8. Эндопротезирование....................................................................................................... 687
21.9. Трансплантация органов............................................................................................... 687
Глава 22. Основы хирургии паразитарных заболеваний— О. В. Бабкин.... 691
22.1. Эхинококкоз....................................................................................................................... 691
22.2. Альвеококкоз..................................................................................................................... 693
22.3. Аскаридоз........................................................................................................................... 694
22.4. Описторхоз........................................................................................................................... 697
Глава 23. Основы хирургии врожденных пороков развития..................................... 699
23.1. Пороки развития костей черепа..................................................................................... 699
23.2. Пороки развития головного мозга................................................................................. 700
23.3. Пороки развития лица...................................................................................................... 701
23.4. Пороки развития глаз........................................................................................................ 702
23.5. Пороки развития шеи........................................................................................................ 702
23.6. Пороки развития позвоночника и спинного мозга................................................... 703
23.7. Пороки развития грудной клетки и органов грудной полости............................. 704
23.8. Пороки развития сердца.................................................................................................. 706
23.9. Пороки развития пищевода............................................................................................. 710
23.10. Пороки развития живота и органов пищеварения.................................................... 711
23.11. Пороки развития мочеполовой системы..................................................................... 715
23.12. Пороки развития таза....................................................................................................... 719
23.13. Пороки развития конечностей...................................................................................... 719
Часть IV. Этапы лечения хирургических больных.................................... 721
Глава 24. Первая медицинская помощь....................................................................... 722
Глава 25. Амбулаторная помощь........................................................................................ 725
Глава 26. Стационарная хирургия..................................................................................... 731
26.1. Предоперационный период.......................................................................................... 731
26.2. Период операции............................................................................................................... 736
26.3. Послеоперационный период.......................................................................................... 745
Введение в предмет
Глава 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ
ХИРУРГИИ
1.1. Понятие о хирургии
Слово «хирургия» (греч. cheir — рука, ergon — действие) пришло к нам из глубины веков, означая «рукодействие», ремесло, мастерство. Это понятие соответствовало начальному этапу ее развития, когда хирургия ограничивалась несложными механическими приемами по устранению лишь видимых признаков заболевания — раны, кровотечения и др.
Хирургия — медицинская клиническая дисциплина, направленная на научное исследование, профилактику, диагностику и лечение заболеваний и нарушений, при которых основное определяющее значение имеют оперативные вмешательства руками хирургов с помощью инструментов и приборов.
Хирургический метод лечения заключается не только в удалении какого-либо органа или части его, но и в восстановлении функций, нарушенных болезнью.
Хирургический метод лечения занимает большое место в клинической медицине, так как около '/3 всех заболеваний составляют именно хирургические болезни.
Успехи современной хирургии во многом обязаны тем ее основополагающим разделам, которые составляют предмет «Общая хирургия». Трудно себе представить достижения в кардиохирургии, трансплантологии, онкологии и других областях хирургии без развития методов асептики и антисептики, современных представлений о раневом и инфекционном процессах, новых подходов в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных, революционных открытий в области транс-фузиологии.
Вместе с тем ряд областей хирургии выделился в самостоятельные разделы медицины: травматология и ортопедия, онкология, офтальмология и оториноларингология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия и челюстно-лицевая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, урология, микрохирургия и пластическая хирургия.
1.2. История хирургии
История хирургии — чередование успехов и разочарований, триумфов и забвений имен и методов, история, которую нельзя прочитать однажды... Только листая пожелтевшие от времени страницы этой истории осознаешь, как труден был путь освоения хирургии. Сколько необходимо было мужества, уверенности или надежды на последний спасительный шанс в безысходной ситуации и у врача, и у больного во все времена.
Очень многие факты, практические знания, положения, которыми мы пользуемся в настоящее время, имеют свои истоки в глубокой древности.
Еще за несколько веков до нашей эры существенных успехов в оказании хирургической помощи достигли врачи в древнем Египте, Индии, Вавилоне, Греции и Риме. «Многих воителей стоит один врачеватель искусный» — говорил великий поэт древности Гомер. Знаменитый врач Гиппократ
(460—377 гг. до н.э.) заложил основы научной медицины и хирургии. Известны его способы лечения гнойных ран, остановки кровотечений, элементы операционной техники и др. Цельс (конец I в. до н.э. —середина I в. н.э.) дал стройное изложение медицинских знаний того времени, определил пять классических симптомов воспаления, предложил способ остановки кровотечений лигированием сосудов. Врач Гален (130—210) собрал колоссальный фактический материал по анатомии и физиологии. Его труды на протяжении многих последующих веков служили базой для дальнейших изысканий и открытий. Ибн Сина (Авиценна) (980—1037) был выдающимся диагностом и оставил после себя разносторонние труды по естествознанию, философии, медицине. Наиболее значимый его труд «Канон врачебного искусства» в пяти томах представляет собой детальное изложение основных положений теоретической и практической медицины того времени. Он создал методы остановки кровотечений давящей повязкой, сформулировал правила иссечения опухолей и удаления их в пределах здоровых тканей, пользовался гипсовой техникой, использовал при операциях наркотические вещества, включая опий, мандрагору и белену, описал технику ряда хирургических операций.
Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалось понимание необходимости глубоких анатомических исследований, и анатомия стала научной базой хирургии. Этот период в истории хирургии справедливо именуется анатомическим. Первым представителем анатомической школы в хирургии был А. Везалий (1514—1564), который в период жесточайшей инквизиции начал в Испании изучение строения человеческого тела путем вскрытия трупов, за что был обвинен в ереси и отлучен от церкви. Несмотря на притеснения и гонения, итогом его изысканий на протяжении всей жизни явился труд «De corporis humani fabrica» (1543), в котором было представлено много новых (по тому времени) сведений об анатомии человеческого тела. Наиболее крупными и влиятельными медицинскими школами в этот период были итальянская и французская (университеты в Падуе — XI в. и в Солерно — XIII в.).
Среди имен того времени в области хирургии известны такие, как Лук-ка (использование ингаляционных наркотических веществ), Роджер и Роланд (техника кишечного шва), Мондевиль и Ги де Шолнак (применение турунд, ранний и первичный шов раны без признаков нагноения, вытяжение бедра при переломах). Знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (1517—1590) создал учение об огнестрельных ранах, доказав, что это особый вид ушибленных ран, и изменив на этом основании взгляды на характер их лечения. Он же усовершенствовал технику ампутаций и перевязки сосудов, внес свои приемы в акушерскую практику. Основываясь на работах Везалия, Гарвей (1578—1657) после тринадцатилетних изысканий создал теорию кровообращения и установил роль сердца как насоса, указал на истинное значение малого круга кровообращения, доказал, что артерии и вены представляют собой один замкнутый круг кровообращения. Это открытие положило начало новому этапу в развитии хирургической науки и всей теоретической медицины, который по праву называется физиологическим. К этому же времени относится и гениальное создание Ле-венгуком (1632—1723) микроскопа, позволившего создать увеличение до 270 раз. В дальнейшем Биша (1771—1802) описал микроскопическое строение и выделил 21 ткань человеческого организма, заложив прочный фундамент гистологии. Все это дало мощный толчок развитию хирургии уже не как чисто анатомической, а практической медицины, базирующейся на знаниях физиологии человеческого организма. К началу XVIII в.
хирургия достигла таких успехов, что возник вопрос о реформе всего дела подготовки хирургов. В 1731 г. впервые в мире в Париже была учреждена Хирургическая академия, которая вскоре стала центром научной хирургической мысли в Европе. В Англии чуть позднее открылись ряд крупных госпиталей и медицинская школа для подготовки практических хирургов. Среди крупных представителей английской хирургической школы этого периода были Дж. Геншер (1728—1793), разработавший многие вопросы хирургической патологии и одонтологии, Белл и Прингл, создавшие важные предпосылки для развития антисептики.
Возникновение и развитие медицинского дела в Русском государстве относятся к концу VIII — началу IX в. Еще в уставе князя Киевского Владимира имеется упоминание «...о местах призрения больных и увечных». В старинных летописях имеется указание, что в 1091 г. в Переяславле было основано «...строение банное и врачеве и больницы, всем приходящим безмездно врачевание».
Ореолом почета на Руси была окружена хирургия XI в. В славянских памятниках письменности хирургия была известна под названием «резание», хирург — «резальника». В других источниках удерживались термины «рукоделение», «рукодетел». Так как профессиональным атрибутом «резальника» считалось железо, то хирургия еще носила название «железной хытрости» (мастерство, искусство, наука). «Прикуту», «снасть» (хирургический инструментарий) составляли нож, бричь, кроило, пила, рама, сверло, тесло, а набор кровопуска — «прогон», «ражнь», «бодец», различные «железьца кровопустьныя». Раны зашивали суровыми конопляными нитями, «струнами» из кишки, брюшины молодых животных; перевязочным средством служила баранья шерсть. Употребляли болеутолящие и снотворные средства (красавка, болиголов, опий), их применяли также для обезболивания родов.
«Резания» происходили и на дому, но чаще в банях и больницах при монастырях. В летописях сохранились даты некоторых операций — в 1076 г. «резанию» подвергался великий князь Святослав Ярославич по поводу поражения шейных желез («желве на шее»).
Летописи этого периода богаты описаниями самых разнообразных травм бытового и особенно военного характера. Там же приведены оригинальные приемы лечения язв, переломов, приведения в сознание раненых. При лечении наружных поражений лечцы широко применяли прикладывание свежих растений — капусты, льна, горчицы, орешника, попутника или их соков. Язвы промывали вытяжками лука, чеснока, свеклы, хрена. При долго незаживающих язвах применяли также березовый сок.
В «Изборниках Святослава» (1073, 1076) имеются сведения о том, что врачи Киевской Руси владели некоторыми хирургическими методами и производили операции. В них сказано, что любой врач должен обладать прежде всего хирургическими знаниями. В компетенцию врача-хирурга, помимо умения разрезать ткани, ампутировать конечности, входило лечение прижиганием раскаленным железом.
В летописях и литературных произведениях XI—XIII вв. высказываются суждения о таких вопросах врачевания, как прижигание, кровопускание, приводятся способы очистки и сшивания ран, наложения на рану «приву-зы» (повязки и пластыри).
В Киевской Руси обычно лечились у монахов-лекарей, различных костоправов, лечцов, очных дел мастеров, травников. Положительную роль в развитии медицины и хирургии на Руси сыграл «Шестоднев» на древнесла-вянском языке (1263).
В этот период широкой известностью пользовалась в народе Евфроси-ния Черниговская, внучка Владимира Мономаха, которая под руководством учителя Федора «извыкла» в чтении «асклепиевых книг» настолько, что впоследствии занималась врачеванием в основанной ею монастырской больнице в Суздале. Она написала научный труд под названием «Мази».
В XVI в. в Московском государстве отмечалась своеобразная специализация медицинских профессий: были «лекари», «дохтуры», «зелейники», «травники», «рудометы» (кровопуски), «зубоволоки», «очные» мастера, «костоправы», «камнесечцы», «повивальные бабки». Лекари готовились одинаково по медицине и хирургии, они обязаны были знать всю совокупность общемедицинских знаний того времени.
В созданной в 1654 г. при Аптекарском приказе первой медицинской школе обучение лекарей продолжалось в среднем 5 лет, а «костоправов» — 1 год. В медицинской школе Аптекарского приказа ученики, в числе других дисциплин изучали и хирургию, ездили с лекарями в войска, занимались практической хирургией («пули вымали и раны лечили и кости правили и тому они лекарскому делу научены»).
Одним из первых больничных учреждений, осуществляющих лечение раненых, считается приемный покой, организованный монахами в 1609 г. в Троице-Сергиевском монастыре. В 1672 г. была открыта больница в Псковском монастыре с бесплатным лечением больных.
Тем не менее в России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в западных странах.
В 1654 г. царь Алексей Михайлович открыл костоправные школы; в 1704 г. в строящемся Петербурге было положено начало аптекарскому делу и сооружен завод хирургического инструментария.
В 1706 г. Петр I издал указ о строительстве в Москве за рекой Яузой первого госпиталя (ныне Главный клинический военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко). Сам Петр, имевший собственный набор хирургических инструментов, принимал активное участие в анатомических исследованиях и хирургических манипуляциях.
Открытием этого госпиталя в 1707 г. было положено начало развертыванию хирургических коек. В госпитале, которым руководил Н. Л. Бидлоо, были учреждены анатомический театр и госпитальная школа для подготовки лекарей — хирургов.
С именем Николая Ламбертовича Бидлоо связано становление высшего медицинского образования в России.
В 1705 г. он создал в Москве анатомический театр, где проводил вскрытия и вел занятия с врачами.
Дальнейшее расширение медицинского образования в России связано с открытием ряда генеральных госпиталей — учреждений, при которых создавались лекарские школы.
По указу Петра I в 1717 г. в Санкт-Петербурге был открыт сухопутный военный госпиталь, а в 1719 г.—Адмиралтейский госпиталь, которые с 1733 г. стали именоваться медико-хирургическими школами. В них преподавал знаменитый русский хирург и ученый К. И. Щепин (1728—1770), который впервые в России начал читать в Петербургской госпитальной школе лекции по анатомии и хирургии на русском языке.
Первая лекция на медицинском факультете университета была прочитана в сентябре 1764 г. профессором анатомии, хирургии и родовспоможения Иоганном Эразмусом, который первым в России (1765 г.) с успехом провел операцию наложения акушерских щипцов.
В стенах Московского университета в конце XVIII и первой четверти XIX в. работали крупные хирурги.
Ефрем Осипович Мухин, профессор с огромной эрудицией, читал курс «О костях, вывихах, переломах и лекарских повязках», использовал метод препаровки на замороженных трупах, развитый впоследствии И. В. Буяль-ским и Н. И. Пироговым.
Московский университет имел богатый естественно-исторический музей, библиотеку, анатомический кабинет, набор хирургических инструментов. В уставе 1804 г. была предусмотрена самостоятельная кафедра хирургии.
1 8 декабря 1798 г. была учреждена Петербургская медико-хирургическая академия (ныне Российская военно-медицинская академия), которая сыграла выдающуюся роль в деле подготовки военных врачей и которая в течение своей более чем 200-летней истории является крупнейшим научным медицинским центром России.
17 ноября 1800 г. в академии была организована первая в истории России самостоятельная хирургическая кафедра. Руководителем кафедры со дня открытия по 1833 г. был первый профессор хирургии академии И. Ф. Буш. Иван Федорович Буш — академик Медико-хирургической академии, заслуженный ординарный профессор теоретической и практической хирургии, действительный статский советник, опубликовал более 20 научных трудов, наиболее значимым из которых было «Руководство к преподаванию хирургии»; за 30 с лишним лет работы И. Ф. Буш подготовил более 2000 учеников. Заслуги Буша были столь велики, что Медико-хирургическая академия избрала его своим почетным членом, учредила премию Буша и медаль, которая в течение 100 лет ежегодно присуждалась лучшему из окончивших врачей.
В 1833 г. в Медико-хирургической академии была организована кафедра теоретической хирургии, которую возглавил ученик И. Ф. Буша профессор П. Н. Савенко, и кафедра оперативной хирургии с клиникой, первым руководителем которой стал другой ученик И. Ф. Буша профессор X. X. Само-ломон. Позднее (1841) была создана кафедра госпитальной хирургии.
Важнейшим научным трудом П. Н. Савенко по хирургии, сохранявшим свою ценность многие десятилетия, были составленные им вместе с X. X. Саломоном «Анатомико-патологические и хирургические таблицы грыж» (1835).
В дальнейшем этими кафедрами руководили видные ученые, внесшие большой вклад в развитие хирургической науки и практики: профессора П. А. Дубовицкий, П. П. Заблоцкий-Десятовский, И. В. Рклицкий, Н. В. Склифосовский, П. П. Пелехин, М. С. Субботин, В. А. Опель, С. С. Гирголав, Н. Н. Еланский, И. М. Тальман, В. И. Попов, М. И. Лыт-кин, Н. В. Путов, Г. А. Ряжкин, И. Г. Перегудов, П. Н. Зубарев.
При профессоре Е. И. Богдановском кафедра изменила ориентацию и до 30-х годов XX в. называлась кафедрой хирургической патологии и терапии. После присоединения к кафедре клиники по инициативе проф. И. В. Рклиц-кого был создан хирургический музей, считавшийся одним из лучших в Европе. В этом музее было собрано более 6000 уникальных препаратов из многих областей хирургической патологии.
С 1871 по 1878 г. кафедру возглавлял профессор Николай Васильевич Склифосовский, выдающийся хирург, пионер русской антисептики. Н. В. Склифосовский был крупным военно-полевым хирургом, участником войн на Балканах, русско-турецкой; он обобщил медицинский опыт этих войн, выступал за приближение медицинской помощи к месту боя, широкое применение гипсовых повязок в качестве средства иммобилизации при
переломах конечностей, замену корпии гигроскопической ватой, высказывался против скучивания раненых, которое способствует распространению внутригоспитальных инфекций. С именем Н. В. Склифосовского связана целая эпоха в развитии отечественн