Глава 8. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Переливание крови (transfusion sanguinis; син. гемотрансфузия) — введе­ние с лечебной целью в сосудистое русло больного (реципиента) крови донора или ее компонентов, а также белковых препаратов крови. Весьма распространенная и в то же время очень ответственная операция по сути дела является трансплантацией (пересадка) аллогенной или аутогенной ткани, которая выполняется только врачом и требует соответствующих знаний, не прощает ошибок, халатности и небрежности.

Иммунологические основы трансфузиологии. Для всей истории примене­ния крови и кровезаменителей характерна волнообразность развития с бур­ными подъемами и спадами.

Таблица 8.1. Некоторые системы изоан-тигенов эритроцитов человека

 

Название	Год	Антигены систем
системы	открытия
AB0		Ai, A2, A3, A4,As, Ao, Az, В, 0, Н
MNSs		М, N, S, s, U, М\ М„ М,, N,, Мс, М\ М\ М\
		Тт, Ни, Не, Mi", Vw(Gr), Миг, HU, Vr, Ria, Sta, Mta, Cla, Nya, Sul, Sj, S2
Р		Pi, P2, Pk
Rh		D, C, c, Cw, Cx, E, e, es (VS), EW Du Cu ЈU5 ce, Ces (V), Ce, CE, cE, Dw, E' LW
Lutheran		Lua, Lub
Lewis		Le\ Leb, Lec, Led
Kell		K, k, Kpa, Kpb, Jsa, Jsb
Duffy		Fya, Fyb
Kidd		Jka, Jkb
Diego		Dia, Dib
Yt		Yta, Ytb
Ii		I,i
Auberger		Aua
Xg		Xga
Dombrock		Doa

В 1900 г. К. Ландштейнер открыл три группы крови. В 1906 г. Я. Янский
и в 1910 г. В. Мосс выделили четвертую группу крови. Американский хи­
рург Дж. Крайл (1906) первый применил учение о группах крови в практи­
ке переливания крови (произвел 61
переливание совместимой крови).
В России в 1919 г. В. Н. Шамов,
Н. Н. Еланский, И. Р. Петров полу­
чили первые стандартные сыворот­
ки для определения группы крови,
а В. Н. Шамов впервые произвел
переливание крови с учетом группо­
вых факторов. Крупным событием
начала XX в. следует считать пред­
ложение В. А. Юревича и Н. К. Ро-
зенгарда (1913), Л. Аготе (1915)
и др. использовать цитрат натрия
для предотвращения свертывания
крови при переливании; так назы­
ваемый цитратный метод
консервирования крови получил
всеобщее признание.

Изучение переливания крови на­чинают со знакомства с ее группо­вой принадлежностью.

Группы крови — нормальные им­мунологические признаки ее, по­зволяющие объединить людей в определенные группы по сходст­ву антигенов и антител их крови. Принадлежность человека к той или иной группе крови является его индивидуальной биологиче­ской особенностью, которая не меняется в течение всей жизни и является ее свойством, а не каче­ством.

В эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах людей открыто много

десятков изоантигенов. В табл. 8.1 представлены наиболее изученные изо-антигены эритроцитов человека.

Изоантигены, находящиеся в генетической связи, объединены в группы, получившие название систем. Однако, несмотря на разнообразие антигенов крови человека, основное клиническое значение имеют антигены и антите­ла системы АВО и Rh-фактора — наиболее агглютинабельные и соответст­венно опасные из-за возникающих осложнений при их конфликтах.

8.1. Группы крови системы АВО

Реакция изоагглютинации, положенная в основу деления людей по груп­пам крови, рассматривается как реакция иммунитета, а агглютинационные свойства эритроцитов — как антигены, которые имеют в сыворотке соот­ветствующие антитела. В эритроцитах содержатся агглютиногены, а в сыво­ротке — агглютинины. Реакция агглютинации наступает тогда, когда агглю-тиноген, находящийся в эритроцитах, встречает в сыворотке соответствую­щий агглютинин. Существует два агглютиногена, обозначаемых А и В, и соответственно этому — два агглютинина: анти-А и анти-В, которые обо­значают буквами аир.

Соотношение между изоантигенами и изоантителами представлено в табл. 8.2.

Благодаря указанному в таблице распределению агглютиногенов можно выделить четыре группы крови, которые имеют следующие обозначения:

0(1)ар А(Н)В В(Ш)а AB(IV)0

▲ Группа 0(1)а$ встречается в 30,8—41,7% Европейской популяции. Эритроциты этой группы не содержат агглютиногенов А и В и, следователь­но, не дают реакции агглютинации ни с какими сыворотками крови челове­ка, так как отсутствует один из компонентов этой реакции. Сыворотка же, имея оба агглютинина, агглютинирует эритроциты всех прочих групп, пото­му что их эритроциты всегда содержат тот или иной агглютиноген.

▲ Группа AB(IV)0 обнаруживается у 6,9—9,5 % людей. Эритроциты этой группы содержат оба агглютиногена и поэтому способны давать агглюти­нацию с сыворотками всех остальных групп, а сыворотка не содержит ни­каких агглютининов и с эритроцитами человека реакции агглютинации давать не может. Таким образом, группа 0 и группа АВ по своим свойст­вам являются диаметрально противоположными.

Таблица 8.2. Зависимость между изоан­тигенами системы АВО в эритроцитах и изоантителами в сыворотке

 

 

Обозначение групп крови	Изоан­тигены в эрит­роцитах	Изоантитела в плазме (сыворотке)
циф­ровое	бук­венное
I 11 111 IV	А В АВ	А В А и В	а и (3 (анти-А и анти-В) (3 (анти-В) а(анти-А) 0

▲ Группы А(П)$ и В(Ш)(х встре­чаются соответственно в 28,2— 39,2 %, 20,2—22,5 % случаев и яв­ляются взаимно агглютинирующи­мися, т. е. сыворотка одной группы дает реакцию агглютинации с эрит­роцитами другой. Кроме того, эти группы находятся в определенных вышеуказанных соотношениях с группами 0(1)оф и AB(IV); эритро­циты группы А(П)р и В(Ш)а аг­глютинируются сывороткой груп­пы 0(1)оф, а сыворотки А(П)р и В(Ш)а дают агглютинацию с эрит­роцитами группы AB(IV).

В настоящее время в России принято обозначать группы крови римской цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов, обозначаемых за­главными буквами латинского алфавита, т. е. 0(1); А(П); В(Ш); AB(IV).

По химической природе агглютиногены представляют собой полипепти­ды, состоящие из расположенных цепочкой многочисленных аминокислот. Строение каждого агглютиногена определяется составом этих аминокислот, а также числом и формой полипептидных цепочек. Агглютиногены в эрит­роцитах связаны с цитоскелетом. Агглютинины сыворотки находятся в р- и у-глобулиновой фракциях. После выпадения этих фракций сыворотка ста­новится интактной, хотя и содержит некоторые белковые фракции. Выпав­шие же глобулины, высушенные и вновь растворенные в солевом растворе, дают реакцию агглютинации.

Чувствительность эритроцитов и сыворотки подвержена значительным колебаниям вследствие того, что как сыворотка, так и эритроциты имеют различные титры. Под титром агглютинации понимают то максимальное разведение сыворотки, при котором еще может наступать реакция агглюти­нации. Если определяется титр сыворотки, то постоянной величиной будут стандартные эритроциты; если же определяется титр эритроцитов, то по­стоянной величиной явится стандартная сыворотка.

Появление агглютинации и степень ее зависят от целого ряда причин и в первую очередь от температуры. При низкой температуре независимо от групп крови происходит неспецифическая «холодовая агглютинация» за счет наличия в сыворотке особого холодового агглютинина, который может давать реакцию агглютинации только при низких температурах.

Реакция агглютинации зависит от степени концентрации солевого рас­твора, в котором находятся эритроциты. Чем выше концентрация, тем сла­бее реакция агглютинации. Добавление 10 % раствора лимоннокислого на­трия в некоторых случаях приводит к ускорению агглютинации.

Наряду со специфической агглютинацией в результате соединения одно­именных агглютиногенов и агглютининов встречается и неспецифическая агглютинация (феномен Томсена), наблюдаемая в крови, постоявшей и за­раженной бактериальной флорой. Сущность этого феномена сводится к то­му, что нестерильно взятые и отмытые эритроциты, независимо от их груп­повой принадлежности, простояв в течение суток (иногда дольше) при комнатной температуре, начинают давать агглютинацию с сыворотками всех групп и со своей собственной.

Неспецифическая агглютинация может встречаться и в свежей крови — панагглютинация (аутоагглютинация). Сущность явления сводится к тому, что сыворотка при комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эрит­роцитами, даже собственной группы, а эритроциты в то же время дают аг­глютинацию со всеми сыворотками, в том числе с сывороткой группы IV(AB).

8.1.1. Определение группы крови

Группы крови определяют по стандартным сывороткам (простая реак­ция), стандартным эритроцитам (двойная или перекрестная реакция) и с помощью синтетических моноклональных антител анти-А и анти-В.

8.1.1.1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки

Для определения групповой принадлежности крови у человека пользу­ются тремя стандартными сыворотками групп 0(1), А(П), В(Ш) и реже—

AB(IV). Стандартные сыворотки готовят главным образом из крови, редко из других жидкостей (асцитическая, плевральный экссудат). Чаще всего кровь берут от доноров определенных групп крови; используют также ре-троплацентарную кровь. После отстаивания крови забирают сыворотку, к которой добавляют консервирующее вещество — борную кислоту из расче­та 3,0 г порошка на 100 мл сыворотки (лучше прибавлять ее немного боль­ше). При таком способе консервации сыворотка, полученная даже из не­стерильной ретроплацентарной крови, сохраняет свои агглютинационные свойства, а борная кислота не снижает титра. После отстаивания сыворотку разливают по стерильным ампулам или флаконам, которые сразу же запаи­вают или герметично закупоривают.

Стандартная изогемагглютинирующая сыворотка должна удовлетворять следующим требованиям:

• в течение 15—20 с должна появиться агглютинация с соответствующи­ми эритроцитами, а через 2 мин агглютинация должна быть четкой;

• не давать агглютинации с эритроцитами первой 0(1) и одноименной групп;

• иметь титр не ниже 1:32;

• быть прозрачной, без признаков микробного загрязнения;

• на каждой ампуле должен быть паспорт с обозначением группы, срока годности, титра, места и времени приготовления, нанесены соответст­вующего цвета полосы (одна, две, три, четыре).

Во избежание ошибок при определении групп крови стандартные изогем-агглютинирующие сыворотки окрашивают в разные цвета: группы А(П) — синий, группы В(Н1) —розовый, группы АВ(ГУ) —желтый цвет. Сыворотку группы 0(1) не окрашивают.

Хранят жидкие сыворотки, герметично закрытые, в холодильнике; обя­зательно в темном месте. Открытую сыворотку необходимо предохранять от высыхания, так как при загустевании она склонна давать псевдоагглюти­нацию.

Группы крови определяют обязательно двумя сериями стандартных изогем-агглютинирующих сывороток, при температуре 15—20 °С, на тарелках (рис. 8.1, а) или планшетах (рис. 8.1, б). На левой стороне тарелки или планшета надписывают 0(1), в середине — А(П), на правой стороне — В(Ш). По сере­дине верхнего края планшета или тарелки отмечают фамилию донора (ре­ципиента) или номер крови. Используют активные стандартные сыворотки трех групп (0, А, В) с титром не ниже 1:32, двух серий. Сыворотки распола­гают в специальных штативах в два ряда. Каждой сыворотке соответствует маркированная пипетка. Для дополнительного контроля в отдельный ста­канчик ставят ампулу с сывороткой AB(IV). На тарелку или планшет нано­сят по 1—2 капли стандартных сывороток в два ряда: сыворотку группы 0(1) — слева, сыворотку группы А(П) — в середину, сыворотку группы В(Ш) — справа.

Капли крови наносят пипеткой около каждой капли стандартной сыво­ротки и смешивают углом предметного стекла. Количество крови должно быть в 8—10 раз меньше, чем сыворотки. Угол предметного стекла необхо­димо всякий раз менять, чтобы не произошло смешивания стандартных сывороток. После смешивания тарелку или планшет осторожно покачива­ют в руках, что способствует более быстрой и четкой агглютинации. По ме­ре наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, к каплям сы­воротки с эритроцитами, в которых наступила агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия и продолжают на-

Стандартные сыворотки4* Oa$(t) AP(II) Ba(lll)

 

Результаты реакции со стандартным» сыворотками группы	Исследуемая кровь принадлежит к группе:
Oapfl) \ Afi(ll) | Ba(lll)
шшш ^ЩЩг ^^^г ^л^ • • •	0(1)
www а•w-	А (II)
^5^ ЧЙР W^ 0 # •	В(Ш)
'ШШШ Контроль с сывороткой группы AB(IV)	AB(IV)

0(1) А (II) В (III

Исследуемая кровь группы Ва(Ш)

0(1} A(ll) B(lih,

Исследуемая кровь группы А В (IV >

 

Реакция отрицательная

Реакция положительная

Рис. 8.1. Определение группы крови с использованием стандартных изогемагглюти-нирующих сывороток.

блюдение до истечения 5 мин. Через 5 мин читают реакцию: если агглюти­нация нечеткая, к смеси сыворотки и крови добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего дают заключение о групповой принадлежности.

▲Отсутствие агглютинации во всех трех каплях указывает на то, что в исследуемой крови нет агглютиногенов, т. е. кровь относится к группе 0(1).

▲Наступление агглютинации в каплях с сыворотками 0(1) и В(Ш) ука­зывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген А, т. е. кровь относится к группе А(П).

▲Наличие агглютинации в каплях с сыворотками группы 0(1) и А(П) указывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген В, т. е. кровь группы В(Ш).

▲Агглютинация во всех трех каплях указывает на наличие в исследуе­мой крови агглютиногенов А и В, т. е. кровь относится к группе AB(IV). Однако в этом случае, учитывая, что агглютинация со всеми сыворотками возможна за счет неспецифической реакции, необходимо нанести на план­шет или тарелку 2—3 капли стандартной сыворотки группы AB(IV) и доба­вить к ним 1 каплю исследуемой крови. Сыворотку и кровь перемешивают, и результат реакции наблюдают в течение 5 мин. Если агглютинация не на­ступила, то исследуемую кровь относят к группе AB(IV). Если же агглюти­нация появляется с сывороткой группы AB(IV), значит, реакция неспеци­фическая.

8.1.1.2. Стандартные сыворотки и стандартные эритроциты—перекрестная
реакция

Стандартные эритроциты представляют собой 10—20 % взвесь эритро­цитов группы А(П) и В(Ш) в цитратно-физиологическом растворе. Для оп­ределения группы крови берут 3—5 мл крови в пробирку без стабилизатора. Кровь должна отстояться или ее центрифугируют для получения сыворот­ки. На планшет наносят по две капли стандартных сывороток группы 0, А, В двух серий. Соответственно каждой группе сывороток располагают по одной капле стандартных эритроцитов группы 0, А, В. В стандартные сыво­ротки добавляют по 1 капле испытуемой крови, а в стандартные эритроци­ты — по 2 капли испытуемой сыворотки. Капли перемешивают углом пред­метного стекла, всякий раз изменяя угол так, чтобы не произошло смеши­вания разных сывороток и разных эритроцитов. Покачивая планшет в ру­ках в течение 5 мин, следят за наступлением агглютинации.

а Наличие агглютинации со стандартными эритроцитами А и В и отсут­ствие агглютинации в трех стандартных сыворотках двух серий указывает на то, что в исследуемой сыворотке присутствуют оба агглютинина аир, а в испытуемых эритроцитах нет агглютиногенов, т. е. кровь относится к группе 0(1).

▲ Наличие агглютинации со стандартной сывороткой группы 0(1), В(Ш)
и со стандартными эритроцитами группы В(Ш) указывает на то, что в ис­
следуемых эритроцитах имеется агглютиноген А, а в сыворотке исследуе­
мой крови — агглютинин (3. Следовательно, кровь относится к группе А(П).

а Наличие агглютинации со стандартной сывороткой группы А(П), 0(1) и со стандартными эритроцитами группы А(П) указывает на то, что в ис­следуемых эритроцитах имеется агглютиноген В, а в исследуемой сыворот­ке — агглютинин а. Следовательно, кровь относится к группе В(Ш).

▲ Наличие агглютинации со стандартными сыворотками и отсутствие
агглютинации со стандартными эритроцитами указывает на то, что в иссле­
дуемых эритроцитах имеются оба агглютиногена А и В, а в сыворотке ис­
следуемой крови отсутствуют оба агглютинина, т. е. кровь относится к
группе AB(IV).

8.1.1.3. Синтетические моноклональные антитела анти-А и анти-В

Цоликлоны анти-А и анти-В являются продуктом гибридомных клеточ­ных линий. Это моноклональные анти-А и анти-В антитела, которые про­дуцируются двумя различными гибридомами. Цоликлоны анти-А и анти-В представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей, в которой со­держатся специфические иммуноглобулины класса I, G, М, направленные против группоспецифических антигенов А или В человека. Цоликлоны ан­ти-А и анти-В предназначены для определения группы крови системы AB0 человека вместо стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для ка­ждого определения группы крови применяют по одной серии реагента ан­ти-А и анти-В. На планшет (пластинку) наносят по одной большой капле цоликлона анти-А и анти-В (0,1 мл) под соответствующими надписями: «анти-А» или «анти-В». Рядом помещают по одной маленькой капле иссле­дуемой крови (соотношение кровь: реагент = 1:10), затем реагент и кровь смешивают и наблюдают за ходом реакции при легком покачивании план­шета или пластинки.

Агглютинация с цоликлонами анти-А и анти-В обычно наступает в пер­вые 5 с. Наблюдение следует вести 2,5 мин ввиду возможности более позд-

него наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые раз­новидности антигенов А или В.

Оценка результатов реакции агглютинации с цоликлонами анти-А и ан-ти-В представлена на рис. 8.2 и в табл. 8.3, в которую также включены ре­зультаты определения агглютининов в сыворотке (плазме) доноров с помо­щью стандартных эритроцитов.

При подозрении на спонтанную агглютинацию у лиц с группой крови AB(IV) проводят контрольное исследование с 0,9 % раствором натрия хло­рида. Реакция должна быть отрицательной.

Цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета) выпускают­ся как в нативной, так и в лиофилизированной форме в ампулах по 20, 50, 100, 200 доз с растворителем, приложенным к каждой ампуле, по 2, 5, 10, 20 мл соответственно.

Таблица 8.3. Результаты определения группы крови с помощью цоликлонов анти-А и анти-В

 

 

 

 

 

№	Результаты исследования	Групповая при­надлежность исследуемой крови
эритроциты с цоликлонами	сыворотка (плазма) со стандарт­ными эритроцитами
анти-А	анти-В	А(П)	В(Ш)
2 3 4	1 + 1 +	+ + 1 1	+ 1 + 1	+ + 1 1	0(1) А(П) В(Ш) AB(IV)

Примечание. «+» — агглютинация есть, «—» — агглютинации нет.

8.1.2. Ошибки при определении групповой принадлежности крови

▲ К ошибкам по техническим причинам относятся:

• неправильное расположение сывороток на планшете: вместо нанесе­ния сывороток группы В справа их наносят слева;

• неправильное количественное соотношение сывороток и эритроци­тов;

• применение недостаточно чистых планшетов и других предметов, соприкасающихся с кровью (для каждой сыворотки используют от­дельные пипетки, для промывания которых следует применять толь­ко изотонический раствор хлорида натрия);

• неправильная запись исследуемой крови;

• несоблюдение положенного для реакции агглютинации времени. При поспешности, когда реакцию учитывают до истечения 5 мин, агглютинация может не наступить, если в испытуемой крови имеют­ся слабые агглютиногены. При передержанной (более 5 мин) реак­ции может произойти подсыхание капель с краев, симулирующее агглютинацию, что также поведет к ошибочному заключению.

▲ Ошибки, связанные с применением неполноценных стандартных сыво­
роток и стандартных эритроцитов:

• слабые стандартные сыворотки с титром ниже 1:32 или истекшим сроком годности могут вызывать позднюю и слабую агглютинацию;

• применение негодных стандартных сывороток или эритроцитов, не­стерильно приготовленных и недостаточно законсервированных, ве­дет к возникновению неспецифической, «бактериальной» агглюти­нации.

▲ Ошибки, зависящие от биологических особенностей исследуемой кро­
ви:

• наличие в группах А(П) и AB(IV) слабых агглютиногенов А₂, А₂В, с которыми наблюдается поздняя и слабая агглютинация. При этом могут наблюдаться ошибки, при которых кровь группы А₂В(ГУ) оп­ределяют как группу В(Ш), а кровь А₂(Ш) — как группу 0(1);

• ошибки возможны, если кровь обладает свойством «панагглютина-ции» или «аутоагглютинации», т. е. дает неспецифическую агглюти­нацию со всеми сыворотками и даже со своей собственной сыворот­кой. Интенсивность подобной реакции после 5 мин обычно ослабе­вает, в то время как истинная агглютинация усиливается. Панагглю-тинация может быть точно распознана при определении группы крови перекрестной реакцией. Для устранения панагглютинации планшет помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 мин, по­сле чего панагглютинация исчезает, а истинная остается.

8.2. Группы крови системы Rh

Rh-фактор (rhesus — по названию вида обезьян Macacus rhesus) — систе­ма аллогенных антигенов крови человека, независимая от факторов, обу­словливающих группы крови (АВО) и других генетических маркеров.

Rh-фактор впервые был описан в 1940 г. К. Ландштейнером и А. Вине­ром как новое иммунологическое свойство крови, присущее большинству людей. Это свойство было открыто с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных эритроцитами обезьян Macacus rhesus. Им­мунная сыворотка кролика отличалась способностью агглютинировать

эритроциты обезьян Macacus rhesus и эритроциты крови большинства лю­дей независимо от их групповой принадлежности. Оказалось, что в иммун­ной сыворотке выработались антитела против вводимых эритроцитов обезьян — «антирезус-агглютинины», и агглютинация с человеческими эритроцитами указывала на наличие в них особого антигена, названного резус-фактор (Rh).

Rh-фактор находится в эритроцитах людей независимо от возраста и по­ла и не связан с системами АВО и другими изоиммунными системами.

При помощи стандартных сывороток «антирезус» было установлено на­личие Rh-фактора в эритроцитах у 85 % людей, кровь которых названа ре­зус-положительной (Rh+), и отсутствие резус-фактора у 15 % людей, кровь которых названа резус-отрицательной (Rh—).

Наличие Rh-агглютиногена выявляется у человеческого плода, начиная с 5—8-й недели, и хорошо выражено у 3—4-месячного эмбриона; у новоро­жденного кровь имеет вполне четкую Rh-принадлежность, которая остается постоянной в течение всей жизни.

Находясь в эритроцитах человека наряду с агглютиногенами А и В, Rh-агглютиноген не имеет в сыворотке соответствующих антирезус-антител, подобных а или р, но антитела могут выработаться у лиц с Rh-отрицатель-ной кровью при попадании в организм таких лиц Rh-антигена. Подобная иммунизация развивается при условиях, когда человеку с Rh-отрицатель-ной кровью повторно вводят в организм кровь Rh-положительного челове­ка (при переливании, гемотерапии) или когда у беременной Rh-отрица-тельной женщины развивается Rh-положительный плод, унаследовавший резус-фактор от отца, на фоне нарушения плацентарного барьера и вслед­ствие смешивания крови матери и плода.

Rh-фактор является довольно сильным антигеном, так как при введении в организм Rh-отрицательных лиц может вызвать в нем продукцию специ­фических Rh-антител. Агглютинабельность Rh-положительных эритроци­тов различна; одни и те же сыворотки вызывают агглютинацию эритроци­тов одних людей к 4—5-й минуте, а других — к 8—10-й минуте. При неко­торых заболеваниях (нефрит, гепатит) титр Rh-агглютиногена может сни­жаться почти до нуля, а по выздоровлении снова усиливаться.

Физические факторы оказывают влияние на Rh-агглютиноген: в крови од­нодневной давности нагревание до 56 °С и повторное замораживание не разрушает Rh-агглютиногена. Под влиянием 10-минутного кипячения Rh-антиген переходит в неактивное состояние. Высушивание крови не разру­шает Rh-фактора, и он может быть выявлен в сухой крови специальными методами. В бактериально загрязненной и загнившей крови Rh-агглютино­ген не выявляется, поэтому Rh-принадлежность должна определяться толь­ко в свежей крови. Оптимальной температурой для определения Rh-агглю­тиногена в эритроцитах является 45—48 °С (в чашках Петри). При хране­нии крови в стерильных условиях титр Rh-агглютиногена начинает пони­жаться примерно после 15-го дня хранения. Доказано, что Rh-фактор характеризуется наличием трех типов антиген: Rh₀(D), Rh'(C), Rh"(E).

Rh-антитела являются не врожденными, а возникают в течение жизни при иммунизации Rh-фактором Rh-отрицательных людей. Различают три вида антител: полные (обладают способностью склеивать Rh-положительные эрит­роциты и относятся преимущественно к IgM), неполные (обладают способ­ностью агглютинировать Rh-положительные эритроциты только в присутст­вии коллоидных растворов после обработки протеолитическими ферментами или при добавлении специально приготовленной сыворотки и принадлежат в основном к IgM) — агглютинирующие и неполные — блокирующие.

8.2.1. Определение Rh-фактора

Rh-фактор определяют методом гемагглютинации при помощи тестовых сывороток «антирезус», приготовленных из крови Rh-отрицательных лиц, сенсибилизированных к Rh-фактору многократным переливанием крови или при беременности, а также из крови лиц, подвергнутых искусственной иммунизации.

Определение Rh-принадлежности крови доноров проводят в два этапа: сначала кровь доноров исследуют с применением стандартного универсаль­ного реагента антирезус Rh₀(D), а затем образцы крови доноров, давшие отрицательную реакцию с реагентом антирезус Rh₀(D), исследуют дополни­тельно со стандартными универсальным реагентом aHTH-Rh₀'(DC), а также со стандартной сывороткой aHTH-Rh₀'(DCE). Кровь донора признают Rh-отрицательной в том случае, если со всеми вышеперечисленными реагента­ми и сывороткой анти-RM) '(DCE) получена отрицательная реакция. Если исследуемая кровь дала положительную реакцию (агглютинацию) с одним из указанных выше реагентов или стандартной сывороткой анти-RhO' (DCE), то она считается Rh-положительной.

Одновременно с исследованием крови доноров проводят контрольное исследование стандартных Rh-положительных эритроцитов той же группы или группы 0(1) и стандартных Rh-отрицательных эритроцитов, обязатель­но одногруппных с исследуемой кровью.

Наличие агглютинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фо­не просветленной жидкости указывает на Rh-положительную реакцию ис­следуемой крови (Rh+). Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно-окрашенная жидкость) указывает на Rh-отрицательную реакцию крови (Rh—). Результат учитывают как истинный после проверки контрольных образцов, т. е. при положительном результате со стандартными Rh-поло-жительными эритроцитами и отсутствии агглютинации со стандартными Rh-отрицательными эритроцитами, одногруппными с исследуемой кровью в системе АВО.

8.3. Клиническое значение групповой дифференциации (учение о совместимости)

Допустимо переливание крови одноименных групп или когда сыворотка реципиента не агглютинирует эритроциты донора. Если же сыворотка ре­ципиента агглютинирует эритроциты донора, то наступают тяжелые ослож­нения. Причиной их являются агглютинация и гемолиз, которые возника­ют при смешивании крови разноименных групп. Нельзя переливать кровь, которая лизируется в организме больного, а следует переливать кровь, ко­торая в организме больного не подвергается гемолизу, т. е. является биоло­гически совместимой. Согласно правилам Оттенберга, агглютинируются эритроциты переливаемой крови, а не крови больного, так как агглютини­ны вливаемой крови разводятся в крови больного и не могут агглютиниро­вать его эритроциты. Поэтому основным правилом является переливание крови в пределах одноименных групп, так как при смешивании крови од­ноименных групп не происходит ни агглютинации, ни гемолиза. Принимая во внимание групповые свойства сыворотки и эритроцитов и помня о пра­виле Оттенберга, теоретически допустимо переливать не только одногрупп-ную кровь, но и кровь, эритроциты которой не могут быть агглютинирова-

Рис. 8.3. Варианты переливания групп крови с учетом правила Оттенберга.

ны сывороткой реципиента. Подбор необходимой для переливания кро­ви производят согласно «правилу ромба» (Оттенберга) (рис. 8.3).

Так как эритроциты группы 0(1) не содержат никаких агглютиноге-нов и не дают агглютинации и ге­молиза ни с какими сыворотками, то, следовательно, кровь I группы допустимо перелить лицам всех ос­тальных групп, но с учетом резус-фактора и в количестве не более 500 мл единовременно.

В сыворотке группы AB(IV) нет агглютининов, поэтому перелитые эрит­роциты других групп не будут давать ни агглютинации, ни гемолиза в кро­ви этой группы. Лицам с группой крови AB(TV) можно переливать кровь от людей всех групп (с учетом резус-принадлежности). Их кровь можно пере­ливать только своей группе.

При очень большой кровопотере, когда требуется перелить крови боль­ше, чем осталось в организме больного, агглютинины плазмы вливаемой крови не получают достаточной степени разведения плазмой реципиента, и, следовательно, могут агглютинировать эритроциты больного (исключе­ние из правила Оттенберга), что приводит к посттрансфузионному шоку. Во избежание этого осложнения в подобных случаях следует переливать толь­ко одногруппную кровь.

При появлении в крови человека резус-антител переливание крови дела­ется опасным, так как резус-положительные эритроциты подвергаются в кровеносном русле реципиента агглютинации и внутрисосудистому гемоли­зу так же, как и иногруппная кровь. Поэтому резус-отрицательному реци­пиенту следует переливать только резус-отрицательную кровь.

В связи с этим во избежание опасности переливания несовместимой крови и развития посттрансфузионного шока одного исследования групп крови недостаточно. Необходимо обязательно исследовать индивидуальную совместимость крови больного и донора, т. е. установить отношение плаз­мы больного к эритроцитам донора. Трансфузия крови возможна лишь то­гда, когда врач абсолютно уверен в том, что при производстве проб на со­вместимость не наступило агглютинации.

I

Основным правилом современной трансфузиологии является использова­ние для гемотрансфузий только одногруппной и однорезусной крови.

Трансфузионные средства

В трансфузиологической практике используют следующие виды транс-фузионных средств.

▲ Цельная кровь: консервированная кровь донора (изогенная, аллоген-ная), свежецитратная, кровь донора для прямого переливания, холодо-

устойчивая, гепаринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, катионитная, сорбентная, разбавленная кровь, утильная, им­мунная и облученная кровь.

▲ Клеточные компоненты крови: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, от­мытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.

▲ Неклеточные компоненты крови (или компоненты плазмы): плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма свежезамороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лиофилизированная), тромбо-плазма (плазма, обогащенная тромбоцитами), иммунная плазма, сыворот­ка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фиб-ринолизин.

8.4.1. Цельная кровь

Консервированная кровь донора является эффективной трансфузионной средой, применяемой при массивной кровопотере. Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и хранится. Стандартная «единица» крови со­держит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидко­сти, предотвращающей свертывание. Основные добавки: натрия гидроцит­рат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроци­тов) и фосфат (для поддержания рН, близкого к нормальному значению, что замедляет распад 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах). При хранении функциональная полноценность консервированной крови снижается: тромбоциты теряют свои свойства через 6—8 ч, гранулоциты неспособны к фагоцитозу через 24—48 ч, активность факторов свертывания крови (VIII и V) исчезает в течение 24 ч. Сроки хранения зависят от состава консерванта и составляют 21—45 сут.

Свежецитратную кровь заготавливают непосредственно перед перелива­нием на одном из стабилизирующих растворов.

Кровь донора для прямого переливания — свежая кровь без стабилизи­рующего раствора, полностью сохраняет все биологические субстраты, в частности клеточные и белковые элементы. Недостатком ее является бы­строе свертывание в системах и аппаратах для прямого переливания, а так­же возможность возникновения тромбоэмболии.

Холодоустойчивую кровь готовят на гемоконсерванте, содержащем этило­вый спирт, в соотношении с кровью 1:1. Она не замерзает при температуре —8—14 °С. Срок ее хранения 45—70 сут.

Гепаринизированную кровь готовят на стабилизирующем растворе, содер­жащем гепарин, глюкозу и хлорид натрия. Для стабилизации 1 л крови тре­буется 50—60 мг гепарина. Ее можно применять для аппаратов искусствен­ного кровообращения (АИК). Срок хранения этой крови не более 24 ч при температуре 4 °С.

Аутокровь — собственная кровь больного, заготовленная заблаговре­менно на консервирующих растворах с целью обратного ее переливания при оперативном вмешательстве. Аутокровь можно собрать и во время операции из серозной полости (грудной и брюшной) и реинфузировать больному. Такая кровь содержит меньше факторов свертывания, поэтому ее можно заготавливать без добавления стабилизатора (цитрата натрия, гепарина).