III. Оценка характера анестезии

а Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла).

а Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или инга­ляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковре­менной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппа­рата (1 балл).

а Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немеди­каментозных средств анестезии (1,5 балла).

а Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаля­ционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регио­нарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирую­щей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-транс-

фузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообра­щение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла).

А Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием инга­ляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).

Степень риска: I степень (незначительная) — 1,5 балла; II степень (уме­ренная) — 2—3 балла; III степень (значительная) — 3,5—5 баллов; IV сте­пень (высокая) — 5,5—8 баллов; V степень (крайне высокая) — 8,5—11 бал­лов.

При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.

7.3.5. Премедикация

Премедикация — медикаментозная подготовка к общей анестезии с це­лью предотвращения предоперационного эмоционального стресса, дости­жения нейровегетативной стабилизации, снижения реакции на внешние раздражители, уменьшения секреции желез, создания оптимальных усло­вий для проявления действия общих анестетиков, профилактики аллерги­ческих реакций на применение в процессе анестезии медикаментов и ин-фузионных сред.

При неэффективной премедикации или без нее, как правило, возникают эмоциональное возбуждение, повышенная реакция на внешние раздражи­тели и манипуляции, повышение АД и ЧСС, повышенная потливость. Дос­тижение стабильной анестезии затрудняется, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелы­ми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможно развитие тяжелых сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), гипергликемия.

Премедикацию начинают накануне дня операции и продолжают в день операции (за 1—2 ч). Больных с тяжелой сопутствующей патологией и уг­розой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообраз­но переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за не­сколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.

Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (тран­квилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.

7.3.6. Аппаратура для ингаляционного наркоза

Основным техническим средством обеспечения анестезии являются ап­параты ингаляционного наркоза и аппараты искусственной вентиляции лег­ких. Наркозный аппарат — специальный прибор, предназначенный для по­дачи больному точно дозированного количества газовых и летучих наркоти­ческих веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких.

Современный наркозный аппарат состоит из источника газов (кислород, закись азота), редуктора, дозиметра, испарителя жидких наркотических ве­ществ, дыхательного контура и устройства для проведения ИВЛ.

В конструкции современных наркозных аппаратов предусмотрена как ручная, так и автоматическая ИВЛ, а также переход от ручной на автомати­ческую, и наоборот.

Кроме того, наркозные аппараты снабжены поглощающими и бактери­альными фильтрами, системами выведения выдыхаемых газов.

В целом схема работы наркозного аппарата может быть представлена следующим образом: газы (кислород, закись азота) из баллона поступают в редукторы, где их давление снижается. Затем они поступают в дозиметры и камеру смешения, далее в испаритель жидких анестетиков. Образованная в испарители наркотическая смесь наполняет мех/дыхательный мешок. Из мешка наркотическая смесь поступает в дыхательные пути больного в ре­зультате его самостоятельного дыхания или в процессе ИВЛ. Во время вы­доха газ из дыхательных путей больного (в зависимости от типа дыхатель­ного контура) через адсорбер поступает в контур циркуляции газов или вы­брасывается в окружающую атмосферу.

7.3.7. Методы и способы ингаляционного наркоза

Ингаляционная анестезия — вид общей анестезии, которая достигается введением в организм ингаляционных анестетиков через дыхательные пути.

Механизм поглощения и распределения в организме ингаляционных ане­стетиков включает две фазы — легочную и циркуляторную. В легочной фазе создается необходимая концентрация анестетика в легочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси. В циркуля-шорной фазе происходят поглощение анестетика кровью и перенос его к тка­ням. Интенсивность поглощения и время выравнивания напряжения инга­ляционного анестетика в альвеолах и крови зависят от диффузных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеолярно-венозного градиента его парциальных давлений и объема легочного кровотока. Особое значение име­ет такое свойство анестетика, как растворимость в крови, обусловливающая распределение паров или газов между альвеолярным воздухом и кровью.

От коэффициента растворимости зависят время введения в анестезию и ско­рость пробуждения. С увеличением этого коэффициента увеличивается время ин­дукции и замедляется выход из состояния общей анестезии. При низком коэффи­циенте растворимости напряжение анестетика в крови быстро нарастает, что сопро­вождается сокращением времени введения в анестезию и пробуждения.

Самый низкий коэффициент растворимости у циклопропана и закиси азота, по­этому они в минимальном количестве поглощаются кровью и быстро дают наркоти­ческий эффект; пробуждение также наступает быстро. Анестетики с высоким коэф­фициентом растворимости (метоксифлюран, этиловый эфир) медленно насыщают ткани организма и поэтому вызывают продолжительную индукцию с увеличенным периодом пробуждения.

В начальном периоде ингаляционной анестезии в хорошо перфузируемых органах в течение 5—15 мин может депонироваться до 70—80 % поглощенного анестетика. Это обстоятельство необходимо учитывать, поскольку быстрое повышение концен­трации анестетика во вдыхаемой смеси может привести к нарушению функции жиз­ненно важных органов и осложниться угнетением функции сердечной мышцы, над­почечников и др. Период насыщения анестетиками скелетных мышц и жировой тка­ни более длительный (от 2—3 до 5 ч). Чем продолжительнее анестезия, тем больше ингаляционного анестетика депонируется в тканях, преимущественно — жировой.

Современные ингаляционные анестетики (энфлюран, изофлюран, дес-флюран, севофлюран) менее токсичны, чем их предшественники и в то же время более эффективны и управляемы.

Существует два способа проведения ингаляционного наркоза: масоч­ный — ингаляционный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания; и ингаляционный — с выключением самостоятельного дыхания и применени­ем ИВЛ (эндотрахеальный, эндобронхиальный).

В настоящее время наибольшее распространение получила эндотрахе-альная общая анестезия, позволяющая успешно решить проблемы, связан­ные с необходимостью регуляции жизненно важных функций организма при крупных хирургических вмешательствах у больных с высокой степенью операционного риска. Несмотря на ряд преимуществ, эндотрахеальная об­щая анестезия не может быть противопоставлена масочной.

К применению каждого из этих методов имеются свои показания и про­тивопоказания.

Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интуба­цию, при необходимости выполнения операций или манипуляций в непри­способленных для этого условиях. Применяют простые маски (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша), усовершенствованные маски (Андреева) с уменьшенным объемом мертвого пространства и воздуховодом, а также различные типы масок к наркозным аппаратам.

Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых масок при­меняется редко. Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозиро­вать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные наркотические вещества, химический поглотитель углекислоты, использовать различные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную вентиляцию легких. Особенности техники масочной общей анестезии и клиническое течение определя­ются фармакодинамикой применяемых средств.

Ингаляционные анестетики. Диэтиловый эфир в течение многих лет яв­лялся самым распространенным ингаляционным анестетиком. Сейчас в ря­де стран от него практически отказались. Пары эфира чрезвычайно сильно раздражают бронхиальные и слюнные железы. Гиперсекреция последних может быть опасной, особенно если в премедикацию не включен атропин. Задержка дыхания, кашель и ларингоспазм во время масочной индукции в анестезию эфиром требуют от анестезиолога навыка работы с ним. Соеди­нение обладает высокой растворимостью в крови, поэтому введение в ане­стезию достаточно длительно. С другой стороны, риск случайной передози­ровки минимален. Эфир стимулирует симпатическую нервную систему и хорошо поддерживает сердечный выброс. При достижении глубокой стадии эфирного наркоза происходит хорошее расслабление мышц. Угнетение ды­хания возникает редко. Тошнота и рвота обычны после применения эфира и могут быть достаточно продолжительными. Пробуждение происходит медленно. В качестве единственного средства для общей анестезии эфир применяют редко, иногда как компонент общей анестезии в сочетании с ингаляционными и неингаляционными анестетиками.

7.3.8. Стадии наркоза

а Первая стадия (аналгезия) развивается через 3—8 мин от начала инга­ляции эфира (концентрация в крови составляет 0,18—0,30 г/л). Для этой стадии характерны постепенное затемнение сознания, исчезновение боле­вой чувствительности. Пульс и дыхание учащаются, кожа лица гиперемиро-вана, зрачки обычной величины с живой реакцией на свет. В стадии анал-

гезии возможно выполнение кратковременных операций, манипуляций, перевязок. Средняя продолжительность стадии 6—8 мин, однако эфирный наркоз в этой стадии не используют из-за возможного развития возбуж­дения.

а Вторая стадия (возбуждение) начинается сразу же после потери соз­нания и длится 1—7 мин (концентрация эфира в крови составляет 0,30— 0,80 г/л). Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение, учащение пульса и дыхания, гиперемия кожных покровов, гиперсаливация, повышение АД, кашлевого, рвотного, глоточного и патологических реф­лексов, тонуса скелетных (особенно жевательных) мышц, расширение зрач­ков с сохраненной реакцией на свет. В этой стадии необходимо повысить концентрацию эфира во вдыхаемой смеси.

▲ Третья стадия (хирургический сон) наступает через 12—20 мин после начала наркоза (концентрация эфира в крови 0,9—1,2 г/л). На фоне глубо­кого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания, неко­торое снижение АД. Для контроля глубины наркоза и предотвращения пе­редозировки в этой стадии различают 4 уровня (по Гведелу).

• Первый уровень (III,) — уровень движения глазных яблок характеризу­ется тем, что глазные яблоки совершают медленные кругообразные движе­ния при сохранении роговичного рефлекса и сужении зрачков с четкой ре­акцией их на свет.

• Второй уровень (Ш₂) — уровень роговичного рефлекса: глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены или нормаль­ной величины, с умеренной реакцией на свет.

• Третий уровень (Ш₃) — уровень расширения зрачка. Вследствие токси­ческого влияния эфира возникает паралич гладких мышц радужной обо­лочки, зрачок расширяется с ослаблением реакции на свет, появляется су­хость роговицы. Наблюдаются резкая бледность кожных покровов, призна­ки угнетения дыхания и ослабления сердечной деятельности. Указанные признаки свидетельствуют о передозировке; в этом случае концентрацию эфира во вдыхаемой смеси необходимо уменьшить.

• Четвертый уровень (Ш₄) — уровень диафрагмального дыхания. Отме­чается резкое расширение зрачков, отсутствует их реакция на свет, рогови­ца тусклая. Наблюдается полный паралич мышечного аппарата. Дыхание аритмичное, поверхностное. Кожные покровы бледные, цианотичные. Снижается АД. Пульс учащен, слабого наполнения. Может возникнуть па­ралич сфинктеров. Если не выполнить в срочном порядке ряд мероприя­тий, то может наступить смерть больного от передозировки эфира. Для предотвращения тяжелых осложнений необходимо отключить эфир, пере­вести больного на дыхание чистым кислородом (вспомогательная или ис­кусственная вентиляция легких), ввести центральные аналептики, препара­ты, повышающие тонус сердечно-сосудистой системы.

а Четвертая стадия (пробуждение) характеризуется постепенным вос­становлением рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности. Она продолжается несколько часов. Анальгетический эффект сохраняется до полного пробуждения больного.

7.3.9. Летучие анестетики

В настоящее время наиболее широко используют три анестетика — гало-тан (фторотан), энфлюран (этран) и изофлюран.

Все эти препараты являются дыхательными депрессантами и снижают АД. В случае применения галотана гипотензия возникает вследствие умень­шения сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопро­тивления. При использовании изофлюрана доминирующий фактор — сни­жение общего периферического сопротивления. Энфлюран в меньшей сте­пени угнетает функцию миокарда, чем галотан.

Галотан может замедлять ЧСС, увеличивает чувствительность сердца к аритмогенному эффекту циркулирующих катехоламинов, как эндогенных, так и экзогенных. Энфлюран и изофлюран способны вызывать аритмию, но в значительно меньшей степени, поэтому обычно им отдают предпочтение, если по какой-либо причине предстоит введение пациенту адреналина.

Важный фактор в выборе летучих анестетиков — стабильность и возмож­ные осложнения, связанные с токсичностью. Около 20 % галотана, содержа­щегося в тканях, метаболизируется, а остаток в неизмененном виде удаляет­ся из организма через легкие после окончания общей анестезии. В ряде слу­чаев возможно образование патологических гепатотоксичных метаболитов: галотановый гепатит — известное, хотя и очень редкое, осложнение, в связи с которым многие анестезиологи отказались от использования галотана.

Энфлюран, вводимый в организм, подвергается биотрансформации с об­разованием свободного фтористого соединения, которое теоретически мо­жет вызывать повреждение почек. Поэтому противопоказанием к примене­нию энфлюрана считают почечную недостаточность, хотя до сих пор неф-ротоксичность энфлюрана не установлена.

Изофлюран является очень устойчивым соединением. Менее 0,1 % по­ступающего в ткани агента подвергается метаболизму; препарат не обладает признаками органной токсичности. Иногда энфлюран вызывает непроиз­вольные мышечные движения, сопровождающиеся эпилептиформными из­менениями на ЭЭГ. Хотя неврологические проявления не имеют никаких последствий, анестетик считают неподходящим для пациентов, страдающих эпилепсией.

Все три рассматриваемых ингаляционных анестетика вызывают значи­тельную мышечную релаксацию при более глубокой стадии анестезии, чем та, которая в ряде случаев является желательной. Однако в процессе пробу­ждения у больных могут возникнуть ригидность мышц и мышечная дрожь или подергивания вплоть до полного выхода пациента из состояния общей анестезии. Эти явления сопровождаются резким увеличением потребления кислорода. В этом случае необходимо повысить содержание кислорода во вдыхаемой смеси.

Десфлуран — галогенизированный эфир, введенный в клиническую прак­тику анестезии в 1990 г. Является высокоустойчивым соединением с низкой растворимостью в крови и жировой ткани; оказывает наименьшее повреж­дающее действие на паренхиматозные органы. Его основное преимущест­во — быстрое введение в общую анестезию и быстрый выход из нее.

Закись азота известна в течение более 200 лет. Ее приятно вдыхать, и она не раздражает дыхательные пути; не оказывает очевидного побочного действия на жизненно важные органы. Вместе с тем имеются сообщения о развитии серьезной нейропатии у людей, постоянно злоупотребляющих за­кисью азота с целью опьянения.

Закись азота — наиболее часто используемый ингаляционный анестетик. Слабая растворимость гарантирует быстрое введение в анестезию и быст­рый выход из нее. Эффективность закиси азота и отсутствие побочного действия чрезвычайно ценны. Закись азота следует применять в смеси с не менее чем 30 % кислорода. Следует отметить, что содержание кислорода во

вдыхаемой смеси в течение анестезии не должно быть меньше чем 30 %, поскольку только такая концентрация способна компенсировать возмож­ные нарушения оксигенации и позволяет достичь безопасного уровня на­пряжения кислорода в артериальной крови (100 мм рт.ст.). Смесь закиси азота с кислородом в указанных пропорциях можно также использовать как газ-носитель для растворения в нем другого летучего анестетика.

Закись азота — хорошее аналгезирующее средство, в связи с чем ее ис­пользуют для лечебного наркоза при болевых синдромах и кратковремен­ных операций. Концентрации, не превышающие 50 % в кислороде, исполь­зуют для облегчения болей при родах, в послеоперационном периоде и в отделениях интенсивной терапии. Незаменима закись азота в практике скорой помощи при травмах и других несчастных случаях.

7.3.10. Внутривенная общая анестезия

Внутривенная общая анестезия достигается путем введения общего ане­стетика в венозное русло, откуда он проникает в структуры ЦНС и распре­деляется в органах и тканях с последующим развитием характерных для ка­ждого фармакологического препарата центральных и периферических явле­ний общей анестезии. К внутривенным анестетикам относят препараты для внутривенной индукции в наркоз, а также ряд препаратов, которые вводят внутривенно в качестве единственного анестетика или в сочетании с инга­ляционными анестетиками для поддержания общей анестезии в течение операции. В современной анестезиологии моноанестезия одним средством общей внутривенной анестезии, как правило, не применяется. В большин­стве случаев для достижения полноценной внутривенной анестезии ис­пользуют комбинацию различных общих анестетиков (гипнотик + анальге­тик и др.).

Среди существующих средств общей внутривенной анестезии барбитура­ты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии. Тиопентал-натрий и гексенал достаточно широко применяются как в оте­чественной, так и в зарубежной анестезиологии.

7.3.10.1. Общая анестезия барбитуратами

Гексенал (натрия эвипан) представляет собой натриевую соль барбиту­ровой кислоты, а тиопентал-натрий (пентотал) — натриевую соль тиобарби-туровой кислоты. Оба препарата легко образуют нестойкие водные раство­ры с резко основной реакцией (рН более 10,0), которые должны быть ис­пользованы в течение 1 ч с момента приготовления. Целесообразно мед­ленное введение слабо концентрированных (1—2 %) растворов обоих пре­паратов для получения менее выраженного наркотического действия, без нарушения жизненно важных функций. Начальная доза барбитуратов ко­леблется от 3 до 10 мг/кг в зависимости от физического состояния, возрас­та больного и характера преднаркозной подготовки. Длительность наркоти­ческого сна не превышает 20 мин. В связи с небольшой широтой терапев­тического действия и значительной кумулятивной способностью барбиту­ратов разовая доза их не должна превышать 1 г.

Процессы распределения и дезактивации барбитуратов в организме про­должаются много часов после окончания общей анестезии. Опасность ку­муляции при введении повторных доз сохраняется более суток даже при отсутствии нарушений функций печени. Расщепление барбитуратов проис-

ходит в печени. Этот процесс нарушается при снижении интенсивности уг­леводного обмена в печени. Продукты расщепления барбитуратов выводят­ся почками.

Барбитураты применяют главным образом для вводной и кратковремен­ной анестезии при инструментальных эндоскопических исследованиях. Для длительной общей анестезии их применение не показано и даже опасно из-за слабых анестетических свойств. Тиопентал-натрий, подобно другим бар­битуратам, вызывает седативный эффект и сон, но не обладает аналгези-рующим действием, непригоден в качестве единственного анестетика, обеспечивающего общую анестезию. Для премедикации до начала барбиту­ровой анестезии используют комбинацию транквилизатора (для устранения эмоционального стресса), ваголитика (для смягчения присущего барбитура­там, особенно тиопентал-натрию, холинергического действия) и анальгети­ка (для усиления недостаточного анальгетического эффекта барбитуратов). Первые клинические проявления наступают спустя 1—2 мин от начала вве­дения наркотика и характеризуются снятием психического напряжения, легким головокружением, ощущением опьянения, иногда эйфорией и рече­вым возбуждением, которые в сочетании с расширением зрачков отражают начало стадии возбуждения ЦНС. При медленном введении анестетика на фоне премедикации в этой стадии никогда не возникает двигательных про­явлений. Спустя еще 1 мин наступает помутнение, а затем потеря созна­ния, которое еще не означает развития стабильной общей анестезии.

Во время стадии возбуждения нельзя начинать какие-либо манипуля­ции, в частности интубацию трахеи, так как могут возникнуть патологиче­ские рефлексы: артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, ларинго-и бронхоспазм. Дальнейшее введение анестетика приводит к стабилизации общей анестезии со снижением выраженности указанных выше рефлексов, сужением зрачков, центральным расположением глазных яблок. На этом этапе можно прекратить введение общего анестетика и перейти к выполне­нию интубации трахеи или других манипуляций. В связи с тем что барби­тураты относят к разряду не наркотиков, а гипнотиков, применение барби­туратов в чистом виде, особенно у больных с сердечно-сосудистой патоло­гией, нецелесообразно. Эффективность анестезии может быть достигнута при сочетании барбитуратов с фентанилом 2—5 мкг/кг.

В действии барбитуратов на ЦНС важное клиническое значение имеют депрессия дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повыше­ние активности центров парасимпатической нервной системы. Барбитура­ты приводят к значительному снижению активности обменных процессов в клетках мозга и вследствие этого к уменьшению мозгового кровотока, что используется как лечебный фактор при постреанимационной патологии мозга. Действие барбитуратов на функцию дыхания определяется централь­ной депрессией дыхания, пропорциональной глубине общей анестезии, по­вышением тонуса бронхиальной мускулатуры, имеющим ваготоническую природу. Это обстоятельство может стать причиной развития бронхоспазма у ваготоников и больных бронхиальной астмой во время интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии.

Действие барбитуратов на сердечно-сосудистую систему проявляется в выраженной депрессии миокарда и умеренной вазодилатации центрального происхождения, результатом которых являются снижение АД, ударного объема сердца и компенсаторное увеличение ЧСС.

Показания: барбитураты используют для вводной и общей анестезии, при эндоскопических исследованиях, как компонент постреанимационной реабилитации функций ЦНС.

Противопоказания: сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недоста­точность, тяжелая бронхиальная астма. Абсолютным противопоказанием яв­ляется острая интермиттирующая порфирия, так как барбитураты повыша­ют синтез порфиринов, что может повлечь за собой смертельный исход.

Кетамин (кеталар, калипсол, кетанест) — мощный внутривенный и внут­римышечный анестетик, обладающий хорошими анальгетическими свойст­вами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой и незначитель­ной токсичностью, используется для введения и поддержания анестезии. Моноанестезия кетамином в настоящее время практически не применяет­ся. Он вызывает кратковременное бессознательное состояние с сохранени­ем защитных рефлексов, в частности гортанного. В силу воздействия кета-мина на лимбические структуры мозга побочные эффекты проявляются системной артериальной гипертензией; у некоторых пациентов — яркими снами или галлюцинациями во время восстановления сознания и выхода из анестезии. Кроме того, возможна двигательная активность. Для профи­лактики побочных эффектов наркоз кетамином предполагает обязательную премедикацию и комбинацию с другими фармакологическими препаратами (кетамин плюс транквилизаторы бензодиазепинового ряда — диазепам, се­дуксен).

Способность кетамина стимулировать сердечную деятельность и повы­шать сосудистый тонус определяют приоритетность его применения у по­страдавших в состоянии шока, при кровопотери, на фоне гиповолемии. По сравнению с большинством внутривенных анестетиков действие кетамина на дыхание минимально, что дает возможность проведения общей анесте­зии с сохранением самостоятельного дыхания у больных с обширными ожогами лица и в других случаях, когда трудно поддерживать проходимость дыхательных путей. Побочные эффекты кетамина в меньшей степени про­являются у детей, у которых кетамин в связи с возможностью внутримы­шечного введения применяют чаще всего. Поскольку кетамин не угнетает сердечный выброс, многие анестезиологи считают его препаратом выбора для вводной анестезии у ослабленных больных, в кардиохирургии. Кетамин является средством выбора у больных с аллергологическим анамнезом. Эф­фективен для лечения острого болевого синдрома (0,2—0,5 мг/кг внутри­венно).

Препарат применяют в дозе 1—2 мг/кг путем внутривенного и внутри­мышечного в дозе до 10 мг/кг введения.

Абсолютным противопоказанием для анестезии кетамином являются эпи­лепсия, психические заболевания с повышенной активностью лимбических структур. С осторожностью следует применять препарат у больных с гипер-тензивным синдромом, повышенным внутричерепным и глазным давле­нием.

Пропофол (диприван) является диизопропилфенолом, представленным в виде жировой (соевое масло) эмульсии. Доза для введения в анестезию со­ставляет приблизительно 2,5 мг/кг. Препарат является мощным депрессан­том дыхания, вызывает выраженное снижение АД. Быстро выводится из кровотока, а скорость восстановления сознания очень важна для пациен­тов, выписывающихся в день операции, или для тех, кому необходимо мак­симально восстановить свою активность сразу же после завершения анесте­зии.

Короткий период полураспада пропофола делает возможным его введе­ние путем непрерывной инфузии для поддержания анестезии в течение всего оперативного вмешательства. Капельное внутривенное введение пре­парата осуществляется со скоростью 4—8 мг/кг/ч. Поскольку пропофол об-

ладает слабым анальгетаческим эффектом, в состав премедикации и под­держания анестезии включают опиоидные или неопиоидные анальгетики. Болюсное введение пропофола в неразведенном виде осуществляют из рас­чета 2—2,5 мг/кг. Препарат вводят медленно в течение 60—90 с в связи с опасностью нарушения дыхания и гемодинамики.

Наиболее характерные побочные реакции пропофола — нарушение дыха­ния и гемодинамики. При быстром введении больших доз возможно появ­ление мышечных фибриляций и двигательного возбуждения. В период вы­хода из наркоза в редких случаях появляются тошнота, рвота, головная боль. Возможно развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока у сенсибилизированных больных. Анестезия пропофолом противопо­казана больным с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, гиповолемией, аллергологическим анамнезом, флебитом, тромбофлебитом.

Натрия оксибутират представляет собой натриевую соль гамма-оксимас-ляной кислоты. Выпускается отечественной промышленностью в ампулах по 10 мл 20 % раствора, хорошо переносимого при любом способе введе­ния в организм (внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь).

Первые сообщения Лабори и соавт. о фармакологических свойствах ок-сибутирата натрия относятся к началу 60-х годов XX в. Они сразу привлек­ли внимание клиницистов, поскольку речь шла о препарате со снотворны­ми свойствами, потенцирующем эффект наркотических агентов и практи­чески не оказывающем токсического действия ввиду химического сходства с естественным тормозным медиатором — метаболитом мозговой ткани — гамма-аминомасляной кислотой.

Являясь энергетическим субстратом, натрия оксибутират включается в метаболизм и выводится преимущественно легкими в виде углекислого газа.

Проведение анестезии с использованием натрия оксибутирата требует премедикации с включением психотропного, анальгетического и ваголити-ческого компонентов.

Натрия оксибутират для моноанестезии не применяют, а для вводной и поддержания анестезии вводят его в дозе 70—100 мг/кг внутривенно мед­ленно или капельно.

Натрия оксибутират практически не пригоден для рутинной анестезио­логической практики, но по специальным показаниям применяется в ане­стезиологии и реаниматологии. У пожилых и ослабленных больных, осо­бенно с нарушением функции паренхиматозных органов и интоксикацией, поддержание анестезии натрия оксибутиратом в дозе 50—70 мг/кг/ч в соче­тании с закисью азота и малыми дозами фентанила — 1—2 мкг/кг/ч — име­ет преимущество перед всеми другими видами общей анестезии, поскольку отсутствует токсичность и депрессия кровообращения. К числу таких спе­циальных показаний в анестезиологии принадлежат и всевозможные кри­тические состояния, обусловленные недостаточностью функции жизненно важных органов, тяжелыми интоксикациями, гипоксией (геморрагический шок, печеночная и почечная недостаточность, разлитой перитонит), тре­бующие оперативного вмешательства. В отличие от других общих анестети­ков натрия оксибутират в этих случаях не только не является дополнитель­ным повреждающим фактором, но оказывает лечебное действие и увеличи­вает выживаемость организма за счет повышения устойчивости к гипоксии и ацидозу, стабилизации кровообращения и уменьшения выраженности ги-перкалиемии. У крайне тяжелых больных, находящихся в коматозном со­стоянии, достаточно применения натрия оксибутирата (60—70 мг/кг) как единственного компонента анестезиологического пособия.

В реаниматологии натрия оксибутират применяют в малых дозах (по 30—50 мг/кг несколько раз в сутки) как средство повышения выживаемо­сти, восстановления функций ЦНС в постреанимационном периоде и как противосудорожное средство, в том числе при нефропатии беременных ввиду полной безвредности для плода.

7.3.10.2. Нейролептаналгезия (НЛА)

НЛА — метод общей внутривенной анестезии, при котором основными препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик. Поскольку эти препараты не обладают седативными свойства­ми, для выключения сознания используют закись азота.

Препараты, используемые при этой методике, включают:

• нейролептические средства, которые вызывают состояние потери чув­ствительности — обычно приятное ощущение, но иногда сопровож­дающееся острым беспокойством. Наиболее известный препарат — дроперидол — представляет собой мощное противорвотное средство, понижающее реакцию хеморецепторов в среднем мозге и имеющее умеренный адреноблокирующий эффект, который защищает перифе­рическое кровообращение от хирургической агрессии. Доза для взрос­лого 5—10 мг внутривенно;

• анальгетики: фентанил, альфентанил и суфентанил.

7.3.11. Эндотрахеальная общая анестезия

В настоящее время эндотрахеальный метод общей анестезии является одним из основных в большинстве разделов хирургии.

Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:

• обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от положения больного на операционном столе;

• возможность систематического проведения туалета трахеобронхиаль-ного дерева — аспирация слизистого отделяемого бронхов и патологи­ческого секрета из дыхательных путей;

• надежная изоляция дыхательных путей от попадания агрессивного со­держимого желудочно-кишечного тракта больного во время анестезии и операции;

• оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшение мертвого пространства, что обеспечивает адекватный газообмен, транспорт ки­слорода и его утилизацию органами и тканями больного;

• применение мышечных релаксантов — возможность выполнения опе­ративного вмешательства в условиях полного обездвиживания.

Современная многокомпонентная комбинированная эндотрахеальная анестезия показана при крупных оперативных вмешательствах, сопровож­дающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих активного управления жизненно важными функциями организма опери­руемого.

Эндотрахеальная общая анестезия показана:

• при операциях, когда трудно, невозможно или необходимо обеспечить
свободную проходимость дыхательных путей;

• больным, у которых существует опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;

• большинству больных, оперируемых на органах брюшной и грудной полости;

• больным травматологического профиля;

• при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль сво­бодной проходимости дыхательных путей из-за положения на операци­онном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.);

• в случаях, когда в процессе операции необходимо применение мы­шечных релаксантов и ИВЛ;

• при операциях на голове, лицевом скелете, шее, глотке, при которых дыхательные пути больного должны быть надежно защищены от по­падания в них инородного материала, тканей, крови, секрета;

• при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных);

• при операциях у больных, склонных к ларингоспазму;

• при большинстве операций в педиатрической анестезиологии.

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальной общей анестезии нет.

Относительные противопоказания к эндотрахеальной анестезии и оро-трахеальной интубации могут быть связаны с особенностями строения ли­цевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, корот­кая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть и др.).

При невозможности выполнения интубации трахеи обычным способом применяют фиброгастроскоп или фибробронхоскоп, которые используют в качестве проводника для эндотрахеальной трубки.

Интубация трахеи может быть затруднена при стенозирующих заболева­ниях гортани или трахеи, рубцовых процессах в глотке, гортани, трахее. В этих случаях накладывают трахеостому до предстоящей операции.