Организация хирургической помощи

Хирургическая помощь в Российской Федерации осуществляется на не­скольких этапах: первая медицинская помощь (доврачебная и врачебная), поликлиническая и стационарная хирургическая помощь. Последние виды помощи оказывают в основном врачи; поликлиническую — средний меди­цинский персонал. Квалифицированную хирургическую помощь больной получает в стационарных условиях.

Повреждения и большинство хирургических заболеваний требуют оказа­ния первой помощи. Первая помощь заключается в выполнении простейших манипуляций, направленных на спасение жизни больного, и в последую­щем в транспортировке больного в стационары для оказания специализиро­ванной хирургической помощи. Повреждения, требующие неотложной по­мощи, возникают при механических, температурных, электрических, хими­ческих и биологических (укусы животных и насекомых) воздействиях. По­страдавшего прежде всего необходимо изолировать от повреждающих фак­торов (например, вынести из горящего здания, извлечь из машины, прекра­тить действие тока и др.). Затем необходимо выполнить простейшие мани­пуляции для устранения опасных для жизни больного нарушений общего состояния (остановка кровотечения, восстановление дыхания при асфик­сии, проведение реанимационных мероприятий, иммобилизация конечно­стей подручными средствами при повреждении опорно-двигательного аппа­рата). При оказании первой помощи необходимо устранить неблагоприят­ные факторы окружающей среды (согреть больного в холодное время года, перенести в прохладное место — в жаркое). Первую помощь оказывают лю­ди, находящиеся рядом с пострадавшим, и медицинские работники в соста­ве бригад скорой и неотложной помощи. Первая медицинская помощь, оказываемая медицинскими работниками, является квалифицированной, так как осуществляется с применением необходимой аппаратуры и лекарст­венных средств, поддерживающих жизнедеятельность пострадавшего.

Первую медицинскую помощь оказывают и в экстремальных обстоя­тельствах, поэтому врач должен сохранять спокойствие и самообладание. Правильно оказанная первая медицинская помощь в большинстве случаев позволяет спасти жизнь пострадавшему и способствовать успешному лече­нию при дальнейшей квалифицированной медицинской помощи.

Поликлиническая хирургическая помощь призвана выявлять больных с хирургической патологией и направлять их для планового оперативного ле­чения в хирургические стационары; проводить реабилитацию больных по­сле хирургического лечения; выполнять небольшие по объему оперативные вмешательства в амбулаторных условиях.

Для оказания хирургической помощи в поликлинике предусмотрен ка­бинет врача-хирурга, рядом с которым находится перевязочная, оснащен­ная так же, как и в хирургическом стационаре. В перевязочной, помимо перевязок, производят минимальные оперативные вмешательства и мани­пуляции (вскрытие гнойников, лечение ушибов и др.).

В связи с развитием современных технологий и анестезиологии объем оказания хирургической помощи в поликлинических условиях значительно

2S

возрастает. В некоторых поликлиниках имеются дневные стационары, в со­став которых входит операционный блок с послеоперационными палатами и анестезиологической службой. Это позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств в условиях поликлиники, не прибегая к стационарному лечению (стационарзамещающие технологии). Это имеет немаловажное значение в экономическом плане и в реабилитации больных после операции. В дневных стационарах поликлиник оперируют по поводу варикозной болезни, используя эндоскопические методы лечения (см. рис. 1.1), в том числе по поводу декомпенсированных форм заболевания. Ши­роко применяют методы пластической хирургии, одним из направлений которой являются оперативные пособия по поводу грыж брюшной полос­ти. Проводят операции по поводу доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки. Эндоскопическая аппаратура позволяет выполнять оперативные пособия при повреждении опорно-двигательного аппарата (артрозы, повреждение менисков и др.).

Для оказания помощи при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата в структуру поликлиники может входить травматологический ка­бинет, или он размещается отдельно — в травматологическом пункте. Трав­матологический пункт и кабинет оснащены всем необходимым для оказа­ния специализированной помощи — рентгеновской службой, перевязочной для наложения гипсовых повязок и др. При несложной травме в травмато­логическом кабинете производят репозицию и иммобилизацию. При тяже­лых травмах, требующих хирургического вмешательства, больных госпита­лизируют в травматологические отделения стационаров.

Основную хирургическую помощь оказывают либо в хирургических ста­ционарах общего профиля, либо в специализированных отделениях — кар­диологическом, пульмонологическом, гастроэнтерологическом и др.

Существует сеть научно-исследовательских хирургических институтов, где разрабатывают новые направления и методы лечения хирургических боль­ных (Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского в Москве, Институт скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе в Петербурге, Инсти­тут хирургии имени А. В. Вишневского и др.).

На базах хирургических стационаров размещают кафедры хирургии меди­цинских институтов, которые также активно разрабатывают новые методы диагностики и лечения хирургических больных и являются базой подготов­ки хирургических кадров. Результаты исследований, новые методы лечения публикуются в медицинской литературе (медицинские журналы, моногра­фии), докладываются на заседаниях хирургических обществ.

Правовые основы деятельности врача, в том числе и хирургические, ос­новываются на Конституции Российской Федерации, Законе «О медицин­ском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. и «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья гра­ждан» от 22 июля 1993 г.

В статье 41 Конституции Российской Федерации приводятся основные гарантии государства гражданам в сфере здравоохранения. Определены ос­новные виды медицинской помощи, которые граждане могут получить в системе обязательного медицинского страхования, т. е. бесплатно. В то же время граждане Российской Федерации могут получать специализирован­ную медицинскую помощь в медицинских учреждениях федерального зна­чения в системе добровольного медицинского страхования. На основании этих законов специализированная медицинская помощь стала более дос­тупной для граждан. Правовые взаимоотношения между врачом и пациен­том закреплены в документе «Основы законодательства Российской Феде-

рации об охране здоровья граждан», где перечислены основные права па­циента (статья 30). В статье 58 отражены обязанности лечащего врача; ста­тья 61 посвящена врачебной тайне; в статье 32 гарантировано право паци­ента на добровольное (письменное) информационное согласие на меди­цинское вмешательство; в статье 33 указано право пациента на отказ от вмешательства. Эти положения имеют для хирургической деятельности од­но из основополагающих значений. Информационное согласие является юридическим подтверждением согласия пациента на проведение диагно­стических процедур, лечения, в том числе и оперативного, обезболивания. Согласно данной статье закона, каждый человек имеет право выбора мето­дов диагностики и лечения. На основании Российского законодательства пациент имеет право на получение копий медицинских документов, отра­жающих состояние его здоровья и проводимого лечения. В законодательст­ве также предусмотрено право пациента на проведение медицинской экс­пертизы по оказанию ему медицинской помощи. Основные документы, на основании которых проводится такая экспертиза, — амбулаторная карта больного, где отражено лечение больного в поликлинике, и история болез­ни, где зафиксированы все проводимые исследования и лечение больного при нахождении его в стационаре, а также исходы заболевания. Исходя из этого, врач должен тщательно оформлять медицинскую документацию, так как она является основным доказательным документом при возникновении юридических конфликтов между пациентом или его родственниками и ме­дицинскими работниками. В последние годы отмечается повышение право­вой грамотности населения, о чем свидетельствует увеличение числа жалоб и исковых требований пациентов при оказании им медицинской помощи. Ответственность медицинских работников за неправильное лечение может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. Если ошибка врача доказана, пациент может получить материальное возмещение за понесенный ущерб, а врач — понести материальную ответственность, вплоть до уголовного наказания.

2.2. Этика и деонтология в хирургии

Медицинская деонтология (греч. dentos — должное, надлежащее, + lo­gos — учение) — нормы поведения, которые должны соблюдать меди­цинские работники при выполнении своего профессионального долга, в первую очередь — взаимоотношение с больными. Индивидуальный под­ход к каждому пациенту на всех этапах лечебно-диагностического про­цесса, поведение врача с родственниками больного и взаимоотношения с коллегами являются составляющими деонтологии.

Основы медицинской деонтологии заложены Гиппократом. В книге «О враче» он пишет: «Врач должен быть справедливым при всех обстоя­тельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными — немало отношений». В книге «О благоприличном по­ведении» наиболее полно представлены практические правила поведения врача у постели больного: «Врачу следует иметь своим спутником некото­рую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных». Аналогичные наставления мы нахо­дим в книге «Наставления», в которой Гиппократ уделяет большое внима­ние и взаимоотношениям между коллегами: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно, по

причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодейст­вовали бы ему найти помощь».

Деонтология тесно взаимосвязана с врачебной этикой. Медицинская этика — учение о нормах нравственного поведения, морали и обществен­ном долге врача. Знаменитая клятва Гиппократа является кодексом этики медицинского работника. В ней сконцентрированы основные постулаты, которые определяют нравственные качества медицинского работника (пре­жде всего не навреди больному, входи в дом больного исключительно для его пользы, в отношении с ним воздержись от всего злонамеренного и амо­рального, считай человеческую жизнь безусловной ценностью, никогда не давай больному смертельных средств, храни врачебную тайну, не урони ав­торитета благородной медицинской профессии и др.). Не случайно текст «Клятвы Гиппократа» принят за основу присяги, которую произносят вы­пускники медицинских институтов после их окончания.

Большое значение имеет первый контакт, от которого зависит, сможет ли врач установить доверительные отношения с пациентом. Врач обязан опрятно выглядеть — еще Гиппократ в книге «О враче» писал о внешнем виде врача «...ему прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных». Аккуратная прическа, чистый халат или операционный костюм, обязательно наличие головного убора являются первым мостиком к дове­рительным отношениям между больным и медицинским персоналом.

Больные имеют различное социальное происхождение, интеллект, обра­зование, характер. Больной может быть неопрятен, капризен, мнителен; сре­ди них нередки алкоголики, наркоманы. Врач не должен своим пренебрежи­тельным поведением, брезгливостью выказывать свое отношение к такому пациенту, помня, что перед ним прежде всего страждущий, больной человек, которому должно оказать медицинскую помощь. Больные люди очень чув­ствительны и четко улавливают фальшивые нотки в поведении врача. Во время беседы врач должен быть внимательным, терпеливо выслушивать больного, даже если он вдается в детали, не относящиеся к его заболеванию. Успокаивающая, доверительная беседа помогает уменьшить стресс у больно­го; у хирургических больных это способствует уверенности в благополучном исходе предстоящей операции, уменьшает чувство страха. Любой больной должен испытывать сочувствие со стороны медицинского персонала. Даже если врач молча, сидя у постели больного, сочувственно положит свою руку на руку больного, это придаст ему дополнительные силы в борьбе со своим недугом. Немаловажное значение имеет уважительное отношение к больно­му. При разговоре с коллегами, другими больными не следует выказывать негативные реакции по отношению к больному, ибо это может привести к непоправимым последствиям. Слово может очень сильно ранить пациента, и все усилия врача в процессе лечения не будут иметь должного эффекта. Случайно услышав и неправильно истолковав слова своего лечащего врача, пациент теряет доверие к такому врачу, назначаемому им лечению.

Важное значение во взаимоотношениях врача и больного имеет понима­ние врачом больного; это укрепляет уверенность больного в том, что врач сумеет разобраться в его заболевании и вылечит его. Одним из основопола­гающих моментов во взаимоотношении между пациентом и медицинским персоналом является поддержка больного. Врач, показывая своими дейст­виями, что он стремится сделать максимально возможное для больного, усиливает его желание выздороветь и способствует благоприятному исходу заболевания.

Полное взаимопонимание между врачом и больным облегчает лечебный процесс, однако бывают ситуации, когда должного контакта не возникает. Некоторые больные заведомо негативно относятся к врачам и медицине, час­то провоцируют медицинский персонал на создание конфликтной ситуации. Подобному поведению больных способствуют случаи, когда у больного уже имеется отрицательный опыт лечения его самого или родственников. Таким больным важно показать, что судьба их небезразлична для врача, и проявить максимальную выдержку для предотвращения конфликта. Необходимо пом­нить, что переубеждать больного следует не словами, а действиями врача.

Существует и другая ситуация во взаимоотношениях между врачом и больным. Больной внешне показывает, что готов к сотрудничеству с вра­чом, а на самом деле недоверчиво относится к проводимому им лечению. Такое отношение важно вовремя распознать. Среди «конфликтной» группы довольно часто встречаются пациенты, склонные к оценке действия врачей в судах, и в последние годы прослеживается стойкая тенденция к возраста­нию числа таких случаев. Не оспаривая законного права пациента оценки действий врача, особенно если лечение оказалось неэффективным, врач должен быть уверен, что честно и грамотно исполнил свой долг. Чтобы из­бежать подобных ситуаций, в процессе лечения врач должен доступно, в рамках дозволенной информации, объяснять больному суть, методы и ожи­даемый результат назначенных лечебных манипуляций.

Немаловажным аспектом деонтологии является постоянное повышение медицинскими работниками своей квалификации, использование в работе новых научных достижений, рациональных методов исследования и лече­ния больного.

Большое значение имеет доверительный контакт не только с больным, но и с его родственниками; при этом врач должен помнить, что делиться информацией, особенно неблагоприятной, позволительно только с теми лицами, которым доверяет сам больной. Довольно часто информация о со­стоянии здоровья больного может быть использована в корыстных целях, поэтому дальним родственникам, сослуживцам можно давать достоверную, но минимальную информацию о состоянии больного, адресуя их за более полной информацией к ближайшим родственникам. Такая тактика позво­ляет избежать конфликтов и печальных последствий в судьбе больного.

Многие родственники очень эмоционально переживают болезнь близко­го человека, расстроены, порой плачут. В таких случаях врач должен быть особенно деликатен, показать что ему небезразлична судьба больного. Если обращение с родственниками сухое, казенное, это вызывает негативную ре­акцию с их стороны. И хотя врач все делает правильно, у родных больного возникает ощущение формального подхода к лечению, и если оно оказыва­ется недостаточно эффективным, может возникнуть конфликтная ситуация.

Очень сложно общаться с родственниками безнадежных, особенно он­кологических больных. Врач должен быть хорошим психологом, уметь в максимально щадящей форме информировать родственников о диагнозе и прогнозе. Вместе с тем бывают ситуации, когда для облегчения страданий безнадежного больного медицинский персонал предпринимает немало уси­лий, а действия родственников носят наблюдательный характер; порой они даже не посещают больного человека, у которого нет надежды на выздо­ровление. Это наносит огромную психическую травму тяжелобольному че­ловеку, поэтому врач по возможности деликатно, но определенно должен донести это до родственников.

При беседе с родственниками, так же как и с больными, необходимо учитывать их интеллектуальный и образовательный уровень. У родствен-

ников часто возникают вопросы, правильно ли лечат больного, почему не используют те или иные методы лечения. Врач должен тактично и доход­чиво объяснить близким, почему он лечит данного больного именно так, а не иначе, стараясь, чтобы у них не осталось ни малейших сомнений относительно квалификации врача. В некоторых ситуациях возникает не­обходимость направить больного в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказана более квалифицированная помощь — это не значит, что врачи расписываются в собственной беспомощности. Ведь самое главное — сделать все для блага и скорейшего выздоровления больного человека.

Очень важный раздел медицинской деонтологии — отношение между коллегами. Врач должен тактично и уважительно относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, которые являются основными помощ­никами врача в борьбе за здоровье пациента. Опытная медицинская сестра часто умеет и знает больше, чем молодой начинающий врач. Пренебрежи­тельное отношение со стороны врача к среднему и младшему медицинско­му персоналу недопустимо, так же как и обсуждение действий одного врача другими в присутствии медицинских сестер.

Медицинская тайна является профессиональной тайной, которая имеет силу закона. Морально, этически и юридически медицинские работники не имеют право разглашать информацию о состоянии здоровья пациента, диа­гнозе и его возможном прогнозе.

Ни один врач не застрахован от ошибки. Их следует обсуждать и анали­зировать только в кругу специалистов гласно. Существуют специальные врачебные комиссии, где коллеги вправе высказать свое мнение по поводу неправомерных или неквалифицированных действий врача. Более того, врач сам должен досконально проанализировать причины, которые приве­ли к ошибочному лечению, подобной ситуации и не повторить ошибки.

Научно-технический прогресс, изменение общественного мнения ставят перед медиками новые этические проблемы, одной из которых является клонирование. Клонирование тканей и органов может, с одной стороны, продлить жизнь многим тяжело больным людям, а с другой — использова­но во вред человечеству. Никто не может дать гарантии, что может быть произведено клонирование убийц, насильников, политических преступни­ков. Именно поэтому практически все страны мира юридически запретили клонирование человека.

В настоящее время широко применяется терапия фетальными тканя-

ми — тканями плода, взятыми во время медицинского прерывания бере­менности, особенно при поздних сроках. Из всех морально-этических проблем медицины самой сложной являет­ся эвтаназия — сознательное действие врача, способствующее преждевре­менной смерти безнадежно больного человека, с его согласия и по его прось­бе, для прекращения невыносимых боли и страданий. Сторонники эвтаназии приводят различные доводы в ее пользу. По их мнению, это гуманный способ избавления больного от страданий; приво­дят также экономические доводы — поддержание жизни безнадежно боль­ных требует дорогостоящей аппаратуры и лекарств. В нашей стране эвтана­зия запрещена.

Вместе с тем имеется и другой путь помощи этой тяжелой группе боль­ных — помещение их в хоспис. Хоспис — специальное медицинское учреж­дение, где больным созданы максимально комфортные условия, проводит-I ся постоянное обезболивание, заботой и вниманием скрашиваются их по­следние дни.

ЧАСТЬ I I

Общие вопросы хирургии

Глава 3. ОБЩИЙ УХОД

ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

3.1. Клиническая гигиена медицинского персонала

Клиническая гигиена медицинского персонала имеет очень важное зна­чение. В первую очередь — это защита от инфицирования во время выпол­нения своих профессиональных обязанностей. Вторым ключевым момен­том является профилактика внутрибольничной инфекции и защита паци­ентов. Защита медицинского персонала является одним из основных пунк­тов профилактики внутрибольничной инфекции. Особенно это важно в настоящее время, когда высок уровень инфекций, передающихся гемато­генным путем.

При приеме на работу медицинские работники проходят полное меди­цинское обследование, при этом основное внимание уделяют выявлению бактерионосительства. Если при обследовании обнаруживают хронические воспалительные заболевания (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.), то перед приемом на работу эти сотрудники должны быть санирова­ны в обязательном порядке. Ежегодно медицинские сотрудники проходят диспансеризацию, которая в обязательном порядке включает бактериологи­ческий контроль, проведение анализов на вирусный гепатит, ВИЧ-инфек­цию, реакцию Вассермана.

Медицинский работник должен быть образцом чистоты и аккуратности, соблюдать правила личной гигиены и гигиены одежды.

В раздевалке медицинский персонал меняет свою повседневную форму одежды на рабочую. Это необходимо как для защиты медицинского персо­нала и их близких, так и для профилактики внутрибольничной инфекции. На верхней одежде, особенно на вязаных и шерстяных вещах, возможно наличие патогенной микрофлоры, которая попадает во время нахождения медицинских работников в общественных местах, транспорте. С другой стороны, несмотря на проводимые мероприятия, в хирургических отделе­ниях в большом количестве находится патогенная микрофлора, которую можно с одеждой принести домой и тем самым спровоцировать развитие инфекции у близких родственников медицинского персонала.

На рабочем месте медицинский персонал в специально отведенном по­мещении переодевается в рабочую одежду. Вместо верхней одежды обычно надевают специальный костюм, поверх которого — чистый белый халат; в качестве головного убора используется медицинская шапочка или косынка. В настоящее время во многих стационарах используются одноразовые хала­ты и шапочки. Халат должен быть чистым, полностью застегнутым, а ша­почка полность закрывать волосы. Материал, из которого сделан халат и рабочий костюм, имеет большое значение: он не должен вызывать образо­вания статического заряда и при движении не вызывать искрения, так как это может привести к возгоранию легковоспламеняющихся веществ (на­пример, эфира, кислорода). Наиболее подходящим материалом для одежды медицинского персонала является хлопок; ткани из хлопка практичны и легко стираются. Выходить за пределы больницы в спецодежде не следует. Перед посещением туалета халат и шапочку снимают и оставляют в специ­ально отведенном шкафчике.

Медицинский персонал, работающий в стационаре, должен носить в от­делении сменную обувь — кожаные тапочки на резиновой подошве, кото-

рые легко поддаются обработке. Не рекомендуется использовать войлочные или меховые тапочки, которые легко впитывают грязь.

Медицинский работник должен тщательно следить за чистотой своего тела, кожными покровами, особенно рук. После завершения трудового дня целесообразно принять душ на работе или сразу по возвращении домой. При возникновении кожных заболеваний, дерматитов необходимо своевре­менно принимать меры. При гнойных заболеваниях кожи медицинские ра­ботники временно должны быть отстранены от работы. Прическа должна быть простой, длинные волосы полностью убирают под головной убор. Ногти на руках должны быть коротко подстрижены, содержать их необхо­димо в чистоте. В области ногтевого валика не следует обрезать кожицу, так как при этом открывается щель между ним и ногтем, где скапливаются микроорганизмы. Заусеницы удаляют специальными острыми щипчиками. Недопустимо ношение на работе колец и других украшений; покрывать ногти лаком категорически запрещается.

Важное место в гигиене медицинского персонала имеет уход за руками. Необходимо тщательно в быту охранять руки от загрязнения, стараться из­бегать физической работы, связанной с их повреждением, предохранять ру­ки от трещин, царапин, заусениц, мозолей. При выполнении домашней ра­боты целесообразно пользоваться нитяными или резиновыми перчатками.

В течение рабочего дня медицинскому персоналу приходится неодно­кратно мыть руки и обрабатывать их растворами антисептиков. Для профи­лактики инфицирования и повреждения рук необходимо каждую рабочую смену менять полотенце; лучше пользоваться одноразовыми салфетками. Чтобы не повредить эпителий при пользовании полотенцем, следует избе­гать втирающих, насильственных движений, нельзя пользоваться жесткими щетками для мытья рук.

В результате частых обработок рук кожа истончается, становится сухой, что способствует ее легкой травматизации, поэтому полезно смазывать ру­ки в течение и в конце рабочего дня питательными, смягчающими крема­ми. Можно использовать раствор, состоящий из равных частей спирта, гли­церина, нашатырного спирта и дистиллированной воды. У некоторых ме­дицинских работников могут возникать дерматиты на антисептические препараты, поэтому им необходим индивидуальный подбор антисептиче­ских щадящих средств.

Так как медицинскому персоналу в ходе своей профессиональной дея­тельности приходится работать с биологическими жидкостями (кровь, ра­невое отделяемое и др.), для предупреждения и профилактики инфициро­вания необходимо использовать средства индивидуальной защиты. Для за­щиты глаз используют специальные очки, полость рта и носа защищают с помощью марлевых салфеток, все манипуляции выполняют в специальных медицинских резиновых перчатках. Перчатки следует надевать на рукава халата, чтобы не было незащищенных участков кожи. Поверх медицин­ской одежды при необходимости надевают резиновый или полиэтилено­вый фартук.

При попадании на халат или рабочий костюм биологического материала необходимо сразу снять одежду и замочить ее в 3 % растворе хлорамина на 60 мин; при этом предварительно тщательно обработать место, куда попал биологический материал. Затем одежду необходимо сдать в стирку. Недо­пустимо стирать рабочую одежду в домашних условиях.

При попадании биологических жидкостей в глаза их необходимо про­мыть проточной водой и закапать раствор борной кислоты (1 %) или про­мыть слабым раствором перманганата калия.

.17

Если биологическая жидкость попала в полость рта, необходимо тща­тельно несколько раз прополоскать ее водой, а затем этиловым спиртом (70 %) или 0,05 % раствором перманганата калия.

Если при выполнении манипуляций биологические жидкости попадают в нос, надо немедленно промыть его водой, ввести в носовые ходы раствор перманганата калия или борной кислоты.

Если при выполнении манипуляций произошло повреждение перчаток, их необходимо незамедлительно снять. Перчатки снимают таким образом, чтобы кожные покровы не соприкасались с их грязной поверхностью. Для этого перчатку сначала на одной руке снимают как чулок до пальцев, затем делают это на другой руке. Затем одновременно перчатки снимают с паль­цев обеих рук, после чего обрабатывают их раствором антисептика. Очень важно правильно надевать стерильные перчатки. Врачу перчатки помогает надевать сестра.

• Если сестра без перчаток, она берет перчатку за манжетку, вкладывая при этом внутрь перчатки II и III пальцы обеих рук. Этими пальцами сестра растягивает манжетку перчатки, а затем подает ее ладонной по­верхностью к хирургу, ориентируясь на его большой палец. После то­го как хирург введет в перчатку пальцы, он поднимает кисть вверх, а сестра, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжетку.

• Если сестра одета в стерильные перчатки, то во избежание их инфи­цирования она пользуется другим приемом: берет перчатку за манжет­ку, кончиками пальцев выворачивает ее, прикрывая манжеткой свои пальцы; перчатка повернута к врачу ладонной поверхностью. После того как врач надел перчатку, сестра расправляет манжетку.

• Если хирург надевает перчатки самостоятельно, то он берет ее за ман­жетку одной рукой, располагая ладонной поверхностью к себе, и вто­рую руку вводит в перчатку, не соприкасаясь с ее наружной поверхно­стью.

Если при повреждении перчатки произошло повреждение руки, необхо­димо снять ее и обработать рану. При наличии незначительного кровотече­ния его не останавливают. Обрабатывают рану 70 % спиртом, после этого моют руки проточной водой с мылом и затем обрабатывают рану 5 % спир­товым раствором йода. В заключение на рану накладывают асептическую повязку.

При получении травмы во время работы с биологическими жидкостями необходимо поставить в известность заведующего отделением и старшую медсестру отделения. Характер травм фиксируют в журнале регистрации несчастных случаев.

В связи с широким использованием антибиотиков медицинский персо­нал может становиться носителями микроорганизмов (особенно опасен стафилококк), устойчивых к антибактериальным препаратам, источниками инфицирования для больных. Поэтому ежегодно медицинский персонал проходит диспансеризацию, включающую ЛОР-осмотр, осмотр стоматоло­гом, бактериологическое исследование мазков со слизистой носоглотки на наличие патогенного стафилококка, флюорографию; сдает анализы на си­филис, ВИЧ, HBsAg. При обнаружении патогенной микрофлоры их носи­тель отстраняется от работы и ему проводится санация носоглотки. К рабо­те допускают лишь после получения результатов анализов, удостоверяющих отсутствие патогенных микроорганизмов.

3.2. Клиническая гигиена больного

Уход за больными является важной составляющей в лечении больных. Правильный уход облегчает состояние больного и способствует успеху ле­чения. Кроме того, ему принадлежит важное место в профилактике внутри-больничной инфекции. Важную роль в уходе за больными играет деонтоло­гия. Уход за больным делится на общий и специальный.

3.2.1. Личная гигиена больного

Клиническая гигиена тела хирургического больного имеет важное значе­ние для профилактики внутрибольничной инфекции и осложнений в по­слеоперационном периоде. Одной из основных функций кожи является за­щитная. В норме кислая среда кожных покровов является неблагоприятной для развития микроорганизмов. При загрязнении кожных покровов, а так­же у ослабленных больных защитные функции снижены. Уход за кожными покровами осуществляется на всех этапах пребывания больного в хирурги­ческом стационаре.

Первичную санитарно-гигиеническую обработку больных проводят в при­емном отделении стационара. Гигиеническая обработка кожных покровов проводится путем принятия ванны пли душа. Температура воды принимае­мой ванны соответствует нормальной температуре тела больного; продол­жительность приема ванны составляет около '/₂ ^ч- Больной принимает ван­ну сидя, упираясь в стенку головного конца ванны. В ножном конце ванны устанавливают деревянную подставку, которая не позволяет больному со­скользнуть в воду. Кожные покровы обрабатывают мочалкой, смоченной мылом. Во время приема ванны с больным находится медицинская сестра, которая следит за его состоянием. Если больной не может самостоятельно принять ванну, то его кожные покровы обрабатывает медицинская сестра. В тех случаях, когда по состоянию здоровья принятие ванн нецелесообраз­но, прибегают к душу. Больной в зависимости от состояния может прини­мать душ стоя или сидя. Для этого в ванну устанавливают табуретку, на ко­торую садится больной. Если он не в состоянии принимать ни ванну, ни душ, кожные покровы обрабатывает медицинская сестра.

Под больного подстилают клеенку и обтирают его махровой перчаткой. Предварительно с помощью перчатки на тело больного наносят мыльный раствор, а затем перчаткой, смоченной в воде, обтирают кожные покровы, удаляя мыльный раствор. Существует определенная последовательность в обработке поверхностей тела: начинают с лица, а затем последовательно моют грудь и руки. Обработанные участки тела вытирают насухо и укрыва­ют простыней во избежание переохлаждения. Затем обрабатывают живот, спину, паховые области, нижние конечности, промежность. При проведе­нии гигиенических процедур необходимо внимательно следить за состоя­нием пациента: цветом кожных покровов, дыханием, ЧСС. При первых признаках изменения этих показателей водные процедуры необходимо пре­кратить. За время нахождения в стационаре больной один раз в неделю в обязательном порядке принимает водные процедуры в виде ванн или душа, они обязательны и непосредственно перед операцией. Если больной нахо­дится в тяжелом состоянии, его кожные покровы ежедневно протирают махровой перчаткой.

У тяжелобольных, помимо гигиенических процедур кожных покровов, необходимо обрабатывать кожные покровы в области промежности и поло-

вые органы. Под больного подстилают клеенку и подкладывают судно. Ноги пациента согнуты в коленных суставах и разведены. Затем наружные поло­вые органы и промежность орошают водой из кружки Эсмарха, проводя салфеткой по направлению от половых органов к заднему проходу. Салфет­ку, фиксированную с помощью пинцета или корнцанга, желательно менять после каждого движения. Для промывания промежности, помимо обычной воды, можно использовать слабые антисептические растворы. После окон­чания процедуры область половых органов и промежности просушивают сухой салфеткой.

Профилактика опрелостей и пролежней. При обработке кожных покро­вов особое внимание необходимо уделять местам, где возможно возникно­вение опрелостей: подмышечным впадинам, складкам кожи под молочны­ми железами у женщин, паховым складкам, межпальцевым складкам. При возникновении опрелости кожа мацерируется, разрыхляется, теряет свои защитные свойства и становится проницаемой для микрофлоры.

Для профилактики опрелостей после гигиенических процедур области возможных опрелостей обрабатывают присыпками: тальком, детскими при­сыпками и др. При уходе за кожными покровами очень важно проводить профилактические мероприятия по предотвращению пролежней. Проле­жень — некроз, возникающий вследствие нарушения микроциркуляции у больных, длительное время находящихся в вынужденном положении, при длительном сдавлении мягких тканей между жесткой кроватью и костями. Наиболее часто пролежни возникают в области крестца и копчика, однако возможны и в других местах. В начале развития пролежня в процесс вовле­каются кожные покровы; при неправильном уходе за больным — нижеле­жащие ткани: подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия.