Основы клинической хирургии 9 глава

инфекции. Уровень отсечения конечности определяют по ходу ревизии тка­ней — граница распространения отека, газовой инфильтрации не может слу­жить достоверным ориентиром для определения уровня ампутации.

На сегодняшний день считают доказанным отсутствие эффекта от вы­полнения «лампасных» разрезов, а также различных вариантов дренирова­ния очага через множественные разрезы при анаэробной инфекции. Суще­ственно улучшить результаты хирургической обработки позволяет исполь­зование дополнительных физических методов, в первую очередь обработка раны пульсирующей струей антисептиков, озонированных растворов, а так­же обработки раневой поверхности воздушно-плазменным потоком, содер­жащим окись азота.

Местная оксигенотерапия неэффективна. Не дают положительного ре­зультата и орошение ран перекисью водорода, промывание антисептиче­скими растворами, аппликации угольных сорбентов.

Антибиотикотерапия существенно дополняет хирургическое лечение анаэробной клостридиальной инфекции. Наиболее эффективным является бензилпенициллин (натриевая соль) в высоких дозах (250—400 тыс. ЕД/кг), в разведении на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 20 мин внутривенно. Однако до получения бактериологической картины с целью профилактики целесообразно «перекрывать» антибиотиками весь микробный спектр. После получения бактериологического ответа следует проводить целенаправленную антибактериальную терапию.

Лечебная эффективность противогангренозной сыворотки не доказана на протяжении многих лет ее практического применения.

Эффективность интенсивной терапии, включая применение методов экстракорпоральной детоксикации и гипербарической оксигенации, напря­мую зависит от адекватности проводимого хирургического лечения.

С целью борьбы с токсикозом целесообразно использовать все методы корпоральной и экстракорпоральной детоксикации, причем наиболее ран­нее их применение позволит избежать нарушения функций внутренних ор­ганов и систем, уменьшив тем самым риск развития полиорганной недос­таточности. Существенное значение в терапии клостридиальной инфекции имеет нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное и энтеральное питание. Эти мероприятия не имеют специфического характе­ра и подробно описаны в других разделах.

Оказание специализированной помощи при анаэробной клостридиальной ин­фекции должно быть предельно ранним, тогда можно спасти не только жизнь больного, но и пораженную конечность.

Анаэробная неклостридиальная инфекция протекает, как правило, с уча­стием бесспорных анаэробов и составляет самую значительную категорию гнойно-воспалительных заболеваний. Большинство анаэробных неспорооб-разующих бактерий являются умеренными анаэробами, т. е. переносят присутствие кислорода в концентрации 0,1—5 %. Обычно это представите­ли нормальной аутофлоры человека. Они обитают в ротовой полости, пи­щеварительном тракте, носоглотке, гениталиях, на кожных покровах чело­века. При ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунно­го статуса макроорганизма, неклостридиальные анаэробные бактерии при­обретают способность покидать нормальные биотопы на поверхности кожи и слизистых оболочках и транслоцироваться через тканевые барьеры во внутреннюю стерильную среду макроорганизма и колонизировать ее. Кли­нически процесс колонизации сопровождается развитием гнойно-воспали­тельных заболеваний различной локализации и степени тяжести, от мест­ных отграниченных до тяжелых распространенных.

Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (АНИМТ) — грозное хирургическое заболевание, развивающееся как самостоятельно на фоне банальных хирургических болезней (фурункул, карбункул, парапрок-тит), так и как инфекционное осложнение различных оперативных вмеша­тельств, травм и ранений.

Неклостридиальная болезнь характеризуется тяжелым, быстро прогресси­рующим течением, специфическими клиническими проявлениями, своеоб­разием раневого процесса; протекает на фоне выраженной эндогенной ин­токсикации, быстро приводящей к развитию полиорганной недостаточно­сти и нарушению витальных функций организма.

Выделяют местные и общие факторы, способствующие развитию некло­стридиальной анаэробной инфекции. К местным факторам относятся об­ширные размозженные раны с большой массой некротических тканей, дли­тельная ишемия тканей вследствие нарушения микроциркуляции (отек, сдавление, длительное наложение жгута на конечность), различные хирур­гические операции и манипуляции. К общим факторам относятся все сни­жающие защитные силы организма: травматический шок, анемия вследст­вие кровопотери, переохлаждение, недоедание, гиповитаминоз, повышен­ные физические и психоэмоциональные нагрузки. Кроме того, предраспо­лагающими факторами развития анаэробной неклостридиальной инфекции считают сахарный диабет, алкоголизм, наркоманию, антибиотикотерапию, проводимую только аминогликозидами, применение цитостатиков и имму-нодепрессантов.

Анаэробная неклостридиальная инфекция протекает, как правило, на фоне вторичного иммунодефицита — угнетения клеточного и гуморального иммунитета. При этом регистрируется снижение абсолютного и относи­тельного числа В-лимфоцитов, уровня ранних и поздних Т-лимфоцитов, падение концентрации иммуноглобулинов и комплемента. Вследствие это­го воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Процесс очищения раны замедлен из-за позднего (2—3 нед) появления макрофагальной реакции и слабой ее выраженности.

Анаэробная неклостридиальная инфекция обычно протекает в виде флегмоны, тяжесть и течение кото­рой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей, и мо­жет локализоваться преимуществен­но в подкожной жировой клетчатке, фасциях, мышцах или поражать од­новременно покровные и подлежа­щие ткани.

Формы клинического течения анаэробной неклостридиальной ин­фекции приводятся в табл. 17.2.

При поражении подкожной жиро­вой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечаются лишь ее плотный отек и гиперемия без четкой отграниченности процес-

са, но с выраженной тенденцией к распространению. Сравнительно не­большие изменения кожи, как правило, не отражают истинный объем по­ражения подлежащих тканей. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жировой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка при серозных формах имби-бирована прозрачным экссудатом, отечна, при флегмонозно-некротических формах имеет очаги расплавления, характерный серый или грязно-серый цвет, пропитана серозно-гнойной буроватого цвета жидкостью, часто с рез­ким неприятным запахом, свободно стекающей в рану.

Мышцы отечны, имбибированы светлым прозрачным экссудатом, блед­но-розового цвета (серозный миозит), серовато-грязного цвета, легко раз-волокняются или принимают вид «вареного» мяса, не сокращаются при диатермокоагуляции (флегмонозно-некротической формы).

Наличие плотной инфильтрации подкожной жировой клетчатки и участ­ков потемнения или некроза кожи нередко свидетельствует о переходе про­цесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных и серо-грязных участ­ков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Необходимо под­черкнуть, что ее течение может осложниться тромбофлебитом поверхност­ных и глубоких вен.

Возможно также сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциаль-ным пространства может распространяться на значительное расстояние за пределы раны.

При процессе, ограниченном только областью раны, общие признаки за­болевания обычно мало выражены. Однако во многих случаях анаэробная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется из первич­ного очага поражения далеко за пределы раны. В таких случаях внешним проявлением взаимодействия неклостридиальной инфекции и макроорга­низма служит эндогенная интоксикация.

Диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции основана на оценке клинических и лабораторных данных.

Лечение. Решающим фактором в лечении анаэробной неклостридиаль­ной инфекции является только предпринятое в срочном порядке оператив­ное вмешательство. Последнее необходимо выполнять как можно раньше, при первом подозрении на неклостридиальную инфекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. Откладывать вме­шательство в ожидании действия антибиотиков недопустимо. Это ведет к быстрому распространению инфекции, резкому ухудшению состояния больного и неизбежному увеличению объема и риска оперативного вмеша­тельства.

Операция должна предусматривать раннее радикальное хирургическое вмешательство с иссечением всех нежизнеспособных тканей и созданием условий для аэрации и визуального контроля за течением раневого процес­са, тщательную ревизию глубоколежащих слоев раны. Тотальное пораже­ние мышечных массивов конечностей при наличии клинических и лабора­торных признаков полиорганной недостаточности является экстренным показанием к ампутации и экзартикуляции. Обширные раневые дефекты, которые образуются после расширенной некрэктомии, не должны пугать хирурга, так как в последующем их можно закрыть, комбинируя различные пластические приемы.

Местное лечение раны осуществляют осмотически-активными мазями на водорастворимой основе или в управляемой абактериальной среде.

Суть методики лечения ран в управляемой абактериальной среде состоит в том, что сразу после их хирургической обработки в операционной травмированная ко­нечность помещается в пластиковый изолятор, внутри которого создается специаль­ный микроклимат, благоприятно влияющий на течение раневого процесса и задер­живающий рост микрофлоры. При этом снижается выраженность воспалительной реакции, предупреждается возможность развития вторичной инфекции и внутри-госпитальной инфекции, сокращаются сроки подготовки ран к закрытию.

Новые перспективы в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции связа­ны с использованием медицинского озона. Помимо мощной бактерицидное™ при воздействии на рану, он обладает комплексом лечебных эффектов: способностью нормализовать процессы перекисного окисления липидов, стимулировать антиок-сидантную защиту организма и репарацию и иммунологическую защиту, проявлять детоксикационное действие. Кроме того, при контакте озона с раневой поверхно­стью последняя насыщается активными формами кислорода, что создает неблаго­приятные условия для развития анаэробной микрофлоры.

Местное применение озона заключается в обкалывании краев и дна раны озоно-кислородной смесью, промывании раны озонированным раствором фурацилина, обработке раны озонокислородной смесью в пластиковой камере, промывании ра­ны озонированным раствором в армированной камере с отрицательным давлением.

Наряду с хирургическим вмешательством необходимым компонентом интенсивного лечения является своевременная антибактериальная терапия, которая должна включать в себя несколько антибактериальных препаратов.

Еще одним направлением интенсивной терапии при анаэробной некло­стридиальной инфекции является борьба с эндогенной интоксикацией. Ис­пользуют методы общего воздействия; традиционную инфузионную тера­пию и различные способы экстракорпоральной детоксикации — форсиро­ванный диурез, энтеросорбцию, гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиоле­товое облучение крови и др.

17.2. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

Хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулатор-но-поликлиническом звене, а в стационарном — послеоперационные нозо-комиальные инфекции мягких тканей составляют 40 % всех госпитальных инфекций.

Фурункул

Фурункул (лат. furunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. Воспаление формируется вначале в устье фолликула; образующийся воспалительный инфильтрат содержит нейтрофильные лейкоциты, микроорганизмы, фиб­рин (стадия инфильтрации). Распространение инфильтрата до сосочковых тел и сальной железы приводит к некрозу волосяного фолликула и окру­жающей соединительной ткани (стадия сухого некроза). Вокруг зоны нек­роза соединительная ткань расплавляется, образуется гной, который скап­ливается под эпидермисом, вокруг устья фолликула (стадия абсцедирова-ния). В результате лизиса эпидермиса гнойный экссудат выходит наружу, отторгается некротический стержень с погибшим волосом; дефект тканей заполняется грануляциями и заживает с формированием рубца (стадия раз­решения, или заживления).

Воспаление волосяных фолликулов разных анатомических областей на­зывают фурункулезом; при локализации фурункулов в одной анатомической области говорят о местном фурункулезе. У некоторых больных фурункулы возникают на протяжении нескольких лет в виде множественных высыпа­ний с небольшими ремиссиями — это хронический, или рецидивирующий, фурункулез.

Фурункулы возникают на любом участке тела, кроме ладонных и по­дошвенных поверхностей, где отсутствуют волосяные мешочки и сальные железы. Наиболее часто фурункулы наблюдаются на участках кожи, имею­щих много сальных желез (лицо, спина), подвергающихся загрязнению (предплечье, тыльная поверхность кисти) и трению одеждой (задняя по­верхность шеи, поясничная, ягодичная области). Возникновению фурунку­лов способствуют различные факторы: несоблюдение санитарно-гигиени­ческих норм (редкое мытье или редкая смена белья, высокая запыленность воздуха рабочих помещений, отсутствие спецодежды и надлежащей защиты от микротравм, загрязнение кожи мазутом, машинным маслом, цементом, углем); ослабление защитных сил организма (гиповитаминоз, хронические инфекции, системные заболевания, сахарный диабет); некоторые заболева­ния самой кожи (гипергидроз, себорея, ознобление).

Клиническая картина. В стадии инфильтрации больного беспокоит ощу­щение зуда, покалывания; вокруг устья волосяного мешочка определяется небольшой круглый болезненный узелок, окруженный плотным воспали­тельным инфильтратом и покрасневшей кожей. В течение 1—2 дней ин­фильтрат достигает 2—3 см в диаметре, конусообразно выступает над по­верхностью кожи. Усиливаются болевые ощущения. На верхушке инфильт­рата соответственно выходу волоса формируется черная точка (некроз), не­редко окруженная просвечивающим через эпидермис гнойным экссудатом (пустула). На 3—4-е сутки в центральной части фурункула появляется гнойное расплавление, затем фурункул вскрывается, выделяется небольшое количество гноя, отторгаются некротические массы (стержень, остатки во­лоса). Опорожнение фурункула приносит значительное облегчение: умень­шаются или исчезают боли, чувство напряжения тканей. После этого рана очищается, выполняется грануляциями и заживает с образованием белесо­ватого чуть втянутого рубца.

Некоторые особенности клинического течения фурункула связаны с его локализацией. В областях с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, мошон­ка) фурункул сопровождается значительным отеком окружающих тканей. Развиваясь на местах, где кожа потно прилегает к подлежащим тканям (на­ружный слуховой проход, преддверие носа, волосистая часть головы, тыль­ная сторона пальца), фурункул вызывает сильные боли. В подавляющем большинстве случаев появление фурункула не сопровождается изменения­ми в общем состоянии больного или они лишь незначительны (головная боль, общее недомогание, субфебрилитет).

Осложнения. Общие проявления инфекционного процесса, как правило, наблюдаются при осложненном течении фурункула. Местным осложнением фурункула являются абсцесс, флегмона окружающей клетчатки. При лока­лизации фурункула вблизи сустава такая флегмона может дать начало гной­ному артриту. Фурункул, расположенный на конечности, может осложнять­ся также регионарным лимфангитом, лимфаденитом. Серьезную опасность представляет прогрессирующий острый тромбофлебит, который развивается обычно при фурункулах, располагающихся вблизи крупных подкожных вен. Наиболее опасным осложнением является сепсис, возникновение которого возможно на любой стадии развития фурункула. Перечисленные осложне-

ния могут представлять определенную угрозу жизни больных, поэтому фу­рункул нельзя рассматривать как простое и неопасное заболевание.

При фурункулах лица, расположенных выше линии рта, нередко наблю­дается тяжелое клиническое течение. Богатая венозная и лимфатическая сеть верхней губы, носа, щек, суборбитальных областей способствует быст­рому распространению гнойно-воспалительного процесса. С развитием тромбофлебита угловой вены лица инфекционный процесс распространя­ется на систему глазной вены и достигает кавернозного синуса. Возникаю­щий гнойный тромбоз синуса дает начало таким смертельно опасным ос­ложнениям, как оптохиазмальный арахноидит, гнойный базальный менин­гит, сепсис. Прогрессирующий тромбофлебит и сепсис при фурункуле лица нередко развиваются вследствие попыток выдавить содержимое фурункула. Злокачественное течение фурункула лица проявляется быстрым ухудшени­ем состояния больного, лихорадкой до 40—41 °С. Лицо на стороне пораже­ния резко отечно, при осторожной пальпации очага определяются плотные болезненные вены. Иногда выявляются ригидность затылочных мышц (следствие раздражения мозговых оболочек), нарушение зрения (поражение хиазмы), признаки метастатического поражения внутренних органов.

Фурункулы и фурункулез следует дифференцировать с гидраденитом, сибирской язвой, псевдофурункулезом новорожденных, специфическими инфекциями кожи и подкожной клетчатки (актиномикоз, туберкулез, си­филис).

Обязательной срочной госпитализации в хирургический стационар подле­жат больные с фурункулом лица, фурункулом в области крупного сустава (коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного) даже при отсутст­вии осложнений. Развитие осложнений или общих проявлений инфекции является показанием к срочной госпитализации независимо от локализа­ции фурункула.

Лечение. Волосы вокруг фурункула необходимо остричь (но не брить), туалет кожи в зоне воспаления проводят 70° спиртом или 2 % салициловым спиртом. Ежедневный туалет кожи вокруг фурункула уменьшает или пре­дотвращает возможность образования новых фурункулов. Лечение фурун­кула проводят в соответствии со стадиями его течения. На стадии инфилът-ративного воспаления повторное смазывание фурункула 5 % йодной настой­кой нередко купирует воспалительный процесс. В этот период, а также в стадии сухого некроза показаны повязки с водорастворимыми мазями, влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков. Желательно ис­пользование наклеек, так как круговые повязки, сохраняя подвижность, трением кожи способствуют распространению инфекции. Отчетливое про­тивовоспалительное действие оказывают УВЧ-терапия, «сухое тепло» (сол­люкс, лампа Минина). Противопоказано применение согревающих компрессов и повязок с мазями на жировой основе: они способствуют рас­сеиванию инфекции и образованию множественных фурункулов. Рекомен­дуемый некоторыми авторами чистый ихтиол не обладает каким-либо спе­цифическим действием, а его черный цвет затрудняет наблюдение за тече­нием воспалительного процесса.

В стадии гнойно-некротического расплавления накладывают повязки со средствами, способствующими отторжению некротических масс и эвакуа­ции гноя (мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты, влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков). При самопроиз­вольном вскрытии фурункула его стержень осторожно удаляют пинцетом. После вскрытия фурункула проводят местное лечение, соответствующее фазам раневого процесса.

При локализации фурункула на конечности показана лечебная иммоби­лизация, продолжающаяся до стадии разрешения фурункула.

Антибактериальная терапия проводится при развитии осложнений, вы­раженных общих проявлениях инфекции. Она является обязательной при лечении фурункулов на лице. В лечении фурункулов лица не рекомендует­ся применять повязки и наклейки. Важно создать максимально щадящий режим: больному назначают строгий постельный режим, жидкую пищу, за­прещают жевать и разговаривать. В неотложном порядке начинают анти­бактериальную терапию. Антибиотики применяют в максимальных тера­певтических дозах, а выбор препарата корригируют по результатам бакте­риологического исследования. Препараты вводят внутривенно, внутримы­шечно; при развитии внутричерепных осложнений целесообразно интрака-ротидное введение (на стороне поражения) антибактериальных средств.

С целью предупреждения или купирования возникшего тромбофлебита с первых часов лечения необходима антикоагулянтная и тромболитиче-ская терапия.

Карбункул (лат. carbunculus — уголек) — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с обширным воспалением и некрозом кожи и подкожной клетчатки с образованием об­щего обширного воспалительного инфильтрата и некроза (рис. 17.1). В от­дельных случаях карбункул возникает в результате слияния нескольких фу­рункулов.

Рис. 17.1. Карбункул (в разрезе).

1 — эпидермис; 2 — гнойные ходы; 3 — некротические мас­сы; 4 — подкожная жировая клетчатка; 5 — фасция; 6 — мышцы.

Клиническая картина. Карбункул отличается быстрым развитием и рас­пространенностью процесса в глубину и по поверхности. Интенсивный воспалительный процесс, захватывающий несколько волосяных фоллику­лов и сальных желез, вызывает в зоне поражения резкий отек кожи и под­кожной клетчатки, сдавление кровеносных и лимфатических сосудов. На этом фоне развивается множественный тромбоз кровеносных сосудов в очаге поражения, приводящий к обширному некрозу тканей. Развивающее­ся нагноение усиливает распад тканей, которые затем подвергаются посте­пенному расплавлению и отторжению. После секвестрации образуется зна­чительный дефект тканей, заживающий в дальнейшем вторичным натяже­нием с формированием грубого втянутого рубца. Некротическому распаду могут подвергнуться фасция и подлежащие мышцы в области воспалитель­ного инфильтрата. При особо злокачественном течении на стадии нагное­ния и некроза карбункул осложняется сепсисом.

Чаще карбункул развивается на задней поверхности шеи {рис. 17.2, а), в межлопаточной области, на ягодицах, т. е. в областях, имеющих плотные соединительнотканные кожно-фасциальные перемычки, препятствующие распространению отека. Возможно развитие карбункула на конечностях. Наиболее опасным является карбункул лица (рис. 17.2, б).

Карбункул, как правило, бывает одиночным. Заболевание начинается с появления воспалительного инфильтрата, напоминающего фурункул, ино­гда содержащего на верхушке пустулу. Беспокоит постоянная распирающая, рвущая боль, чувство напряжения. Инфильтрат быстро увеличивается, ста-

Рис. 17.2. Карбункул.

а — на задней поверхности шеи с некрозом в центре; б — в области правой носогубной склад­ки с резким отеком окружающих тканей.

новится резко болезненным; кожа в зоне поражения напряжена, нередко имеет багрово-синюшный цвет. Размеры карбункулов бывают различными, от 2—3 до 15 см в диаметре. На поверхности инфильтрата видны множест­венные гнойные очаги. С развитием некротических изменений истончен­ный эпидермис расплавляется, и через несколько образующихся отверстий («решето») выделяется густой гной. По мере отторжения некротизирован-ных тканей отдельные отверстия сливаются, образуя довольно большой де­фект кожи и подлежащих тканей. С этого момента (первые 3—4 дня болез­ни) острые симптомы воспаления начинают стихать. Постепенно рана очи­щается, заполняется грануляциями, а затем происходит эпителизация с кра­ев с последующим рубцеванием. Воспалительная инфильтрация тканей и пигментация вокруг рубца обычно сохраняются до конца 4—5-й недели.

Как правило, карбункул сопровождается выраженными симптомами об­щей интоксикации: головной болью, бессонницей, потерей аппетита, рво­той, ознобом, повышением температуры до 39—40 °С, тахикардией, иногда бредом и утратой сознания. Интоксикация особенно выражена при значи­тельных размерах карбункула либо при локализации его на лице. Карбун­кулы лица (верхней губы, угла рта и др.) отличаются особой тяжестью тече­ния. Общие симптомы обычно уменьшаются по мере отторжения гноя и некротических масс.

Осложнения при карбункуле наблюдаются чаще, чем при фурункуле. Септический тромбофлебит и тромбоз синуса, приводящие к развитию гнойного менингита и сепсиса, встречаются в '/₂ всех случаев карбункула лица. Карбункул других локализаций также может приобретать тяжелое септическое течение, сопровождаясь регионарным лимфангитом, лимфаде­нитом, прогрессирующим тромбофлебитом. К более редким осложнениям карбункула относятся абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, развиваю­щиеся в зоне поражения.

Диагностика карбункула обычно несложна. От фурункула карбункул от­личают наличием не одной, а нескольких пустул, большая распространен­ность воспалительного процесса и более выраженные клинические прояв­ления.

Лечение. Больные подлежат неотложной госпитализации в хирургиче­ский стационар. В стадии серозно-инфильтративного воспаления необхо­димо создать полный покой, иммобилизировать пораженную конечность. Применяют антибиотики широкого спектра (обычно внутримышечно). Эф­фективны УВЧ, УФО. На поверхность карбункула накладывают повязку с мазью на гидрофильной основе или влажновысыхающую повязку с раство­ром антисептика. Целесообразно применение электрофореза антибиотиков. Консервативное лечение карбункула в стадии инфильтрации редко позво­ляет «оборвать» процесс. При переходе воспаления в гнойно-некротиче­скую стадию (появление флюктуации, некроза или выделение гноя) пока­зано оперативное вмешательство.

Целью операции является максимально возможная санация гнойного очага. Операцию чаще производят под наркозом. Наиболее часто выпол­няемое вмешательство при карбункуле — вскрытие его и проведение хирур­гической обработки раны. В большинстве случаев достаточный доступ обеспечивается линейным разрезом, длина которого соответствует диаметру воспалительного инфильтрата; при обширном некрозе кожи можно ограни­читься иссечением его (круговой разрез). Хирургическая обработка раны включает удаление гноя, иссечение некротизированных и пропитанных гноем тканей (краев раны, клетчатки, фасции), вскрытие гнойных затеков. Показана дополнительная санация раны (пульсирующей струей жидкости,