Основы клинической хирургии 12 глава

Тщательный осмотр, пальпация необходимы для определения места наибольшего скопления гноя и места проведения оперативного разреза. В комплексном лечении флегмоны основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мыш­цы, при необходимости с наложением контрапертур и адекватное его дре­нирование (рис. 17.9).

17.3.3. Флегмона конечности

При глубоких флегмонах конечностей процесс гнойного воспаления рас­пространяется по клетчаточным пространствам, рыхлой жировой клетчатке, расположенной под фасцией и между мышцами. Глубокие флегмоны встре-

Рис. 17.9. Субпекторальная флегмона 1

(вскрытие и дренирование).

I — скопление гноя под грудными мышцами (заштриховано); 2 — разрез по нижнему краю большой грудной мышцы, через кото­рый в полость гнойника проведен оконча-тый дренаж (3). Через два дополнительных разреза у верхнего полюса гнойника (кон­трапертуру) с помощью корнцанга (4) прове­дена вторая дренажная трубка.

чаются значительно реже подкож­ных и по своей этиологии могут быть первичными и вторичными, экзогенными и эндогенными. Глу­бокие первичные экзогенные флег­моны развиваются при попадании возбудителей через те или иные по­вреждения кожи, а также при воз­действии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции). Эндогенные глубокие флегмоны вторичного происхожде­ния являются следствием проникновения возбудителей через кровеносные и лимфатические сосуды, затеков гнойного отделяемого, а также прорывов гнойников, сопутствующих остеомиелитам, пандактилитам, тендовагинитам.

На плече глубокая флегмона распространяется по влагалищам сосуди­сто-нервного пучка, по ложам сгибательных и разгибательных мышц. В верхней части плеча флегмона может локализоваться под дельтовидной мышцей, в нижней части — в ложе плечелучевой мышцы с распростране­нием на латеральную часть предплечья. Флегмона может распространяться и по фасциальным пространствам плеча по ходу лучевого, локтевого нервов и попадать в ложе разгибателей. При расположении в ложе сгибателей пле­ча флегмону вскрывают через параллельные разрезы по краям двуглавой мышцы. К ложу разгибателей доступ обеспечивается двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча; мышцы раздвигают тупым путем. При глубокой флегмоне, развившейся в фасциальном влагалище сосуди­сто-нервного пучка, разрез рекомендуется производить над двуглавой мышцей кнаружи и кпереди от проекции артерии; мышцу разделяют паль­цем или тупым инструментом. Если глубокие флегмоны плеча контуриру-ются, возможен прямой доступ к гнойной полости.

В пределах предплечья имеются три фасциальных ложа — сгибательных мышц, разгибательных мышц, наружное ложе. Соотношение этих анатоми­ческих пространств изменяется в зависимости от уровня предплечья. На­ружное ложе, содержащее сухожилия, отделено плотной фасциальной пла­стинкой, которая не дает возможности гнойному экссудату распространять­ся на окружающие ткани. По ложу сгибателей, разгибателей флегмона рас­пространяется на другие пространства. Глубокий отдел ложа сгибателей де­лится межкостной мембраной на передний и задний отделы. В заднем от­деле нижней трети предплечья содержатся сухожилия. Между квадратным пронатором и поверхностными сухожилиями сгибателей расположено про­странство Пирогова—Парона. В нем может локализоваться глубокая флег­мона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти. Оперативный доступ обеспечивается из разрезов, параллельных проекции сосудов как по передней, так и по задней поверхности предплечья. Кожу и фасцию рассекают острым путем, а мышцы, сухожилия расслаивают тупо.

На бедре имеются три основных фасциальных пространства — ложе сги­бателей, ложе разгибателей, ложе приводящих мышц. Важную роль в рас­пространении глубоких флегмон на бедре играет бедренный треугольник, расположенный под пупартовой связкой. Здесь поверхностные флегмоны имеют возможность распространяться вглубь по межмышечным простран­ствам. По ложу приводящих мышц бедра гнойные процессы, мочевые зате­ки могут мигрировать из области таза; по задней поверхности бедра — из ягодичной области, параректальной клетчатки. Глубокие флегмоны, сопут­ствующие остеомиелиту бедренной кости, возникают на любом уровне в зависимости от места прорыва гнойного очага кости. При гнойных артри­тах тазобедренного, коленного суставов глубокие абсцессы и флегмоны ча­ще локализуются между головками m. quadriceps femoris в зоне их сухо­жильного прикрепления. При локализации глубокой флегмоны бедра в ло­же его сгибателей продольные разрезы наносятся до переднелатеральной поверхности; межмышечные промежутки рассекают до кости. Когда флег­мона локализуется в ложе приводящих мышц, разрезы производят до пе-реднемедиальной либо по внутренней поверхности бедра; приводящие мышцы расслаивают тупым путем. При локализации флегмоны в заднем ложе и клетчатке по ходу п. ischiadicus прибегают к длинным разрезам по средней линии задней поверхности бедра.

На голени различают три фасциальных ложа — переднее, заднее, наруж­ное.

По ходу клетчатки, окружающей основной сосудисто-нервный пучок го­лени, глубокие межмышечные пространства бедра соединяются со стопой. При развитии глубоких флегмон в переднем, наружном клетчаточных про­странствах создается опасность сдавления сосудов и нарушения кровообра­щения вплоть до некроза отдельных мышечных групп.

При глубокой флегмоне в наружном ложе голени разрез производят по передненаружной поверхности голени. К заднему ложу голени оперативные доступы осуществляют по краям трехглавой мышцы и пяточного сухожи­лия. Глубокую флегмону переднего ложа голени вскрывают разрезом, кото­рый проходит параллельно переднему краю болыпеберцовой кости на рас­стоянии около 2 см от последнего.

17.3.4. Медиастинит

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum — средостение -itis) — вос­паление клетчатки средостения.

Выделяют первичный (встречается реже) и вторичный медиастинит. Пер­вичный медиастинит обусловлен проникновением возбудителей в клетчатку средостения различными путями. Вторичный медиастинит — превалирую­щая форма; чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах и повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях их, в том числе во вре­мя эндоскопических исследований), после операций на органах средосте­ния, на легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из оча­гов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, трахеобронхиаль-ных лимфатических узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной по­лости). Еще реже встречается метастатический медиастинит в результате ге-могенно-лимфогенного распространения инфекции (одонтогенный).

Среди острых медиастинитов по клиническому течению выделяют мол­ниеносные, острые и подострые формы.

По распространенности процесса различают: острые лимфадениты с во­влечением клетчатки средостения; острые гнойные медиастиниты (абсцес­сы); разлитые гнойные медиастиниты (флегмоны).

В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых в свою очередь может быть верхним, средним и нижним, а также тотальным с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения.

Принято выделять 3 фазы развития медиастинита: реактивную, токсиче­скую и терминальную. Это дает возможность прогнозировать течение забо­левания, планировать патогенетически обоснованное комплексное лечение и осуществлять контроль за ним.

Острый медиастинит характеризуется бурным развитием общих и мест­ных симптомов. В течении медиастинита может найти проявление один из признаков существующей триады синдромов, каждый из которых имеет оп­ределенную симптоматику. В триаде синдромов два признака являются по­стоянными и хорошо выраженными: боль и токсикоз. Они создают фон за­болевания, обусловливающий клиническую картину. Третий синдром, свя­занный со сдавлением сосудисто-нервного пучка шеи, может иметь различ­ную степень выраженности симптомов.

Клиническая картина. Постоянный и ранний признак медиастинита — боль, которая имеет разную локализацию и интенсивность. Боль чаще все­го локализуется за грудиной, иногда резко выражена. Давление на грудину при пальпации значительно усиливает боль.

Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40 °С, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным по­том, рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, наблюдаются снижение АД, нервно-психические нарушения, т. е. имеются признаки тяжелой ин­токсикации.

Синдром верхней полой вены проявляется отеком верхней половины ту­ловища, шеи и лица, расширением подкожных вен.

Местная симптоматика зависит как от локализации и характера медиа­стинита, так и от степени вовлечения в воспалительный процесс органов средостения — пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмаль-ного нервов, симпатического ствола, сердца. В связи с этим она разнооб­разна: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, из­менение ритма сердечных сокращений при вовлечении в процесс симпати­ческого ствола — синдром Бернара—Горнера, икота (в результате раздраже­ния диафрагмальных нервов), иногда весьма упорная и мучительная, парез желудочно-кишечного тракта.

Диагностика. При объективном исследовании можно обнаружить зоны притупления в области грудины (при переднем медиастините) или в пара-вертебральной зоне (задний медиастинит). В редких случаях (при анаэроб­ной инфекции) пальпаторно можно выявить газ в подкожной клетчатке.

Помогает в топической диагностике сравнительная клиническая харак­теристика передних и задних медиастинитов по А. Я. Иванову.

Из рентгенологических методик наибольшее значение имеет полипозиционная рентгеноскопия. На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях отмечается расширение тени переднего средостения в верхних отделах с полициклическими контурами, иногда определяются округлые выпуклые тени, вы­ступающие в правую или левую плевральную полость.

При переднем медиастините на рентгенограмме отмечаются смещение, а иногда и сдавление трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения; можно обнару­жить газовые пузыри. При заднем медиастините — сдавление пищевода, наличие

теней в заднем отделе средостения. При подозрении на повреждение пищевода вы­полняют эхофагографию с водорастворимым контрастным веществом в горизон­тальном положении больного, которая помогает выявить затекание контрастного вещества за контур стенки пищевода, эмфизему средостения.

Заметно расширяются диагностические возможности при компьютерной томо­графии. На MP-томограммах органов шеи и грудной клетки в аксиальной, фрон­тальной и сагиттальной проекциях обнаруживают увеличение объема клетчатки в верхнем отделе как переднего, так и заднего средостения. Выявляют полости, лока­лизовавшиеся загрудинно и превертебрально, неправильной формы, распространяв­шиеся до уровня правого желудочка и до VI грудного позвонка. Интенсивность сиг­налов от стенок полостей повышена по сравнению с окружающей клетчаткой, что свидетельствует об активности воспалительного процесса.

Лечение медиастинита должно быть энергичным и комплексным. Только операция в предельно ранние сроки может обеспечить успех, поэтому общее тяжелое состояние больного не должно служить противопоказанием к не­отложному вмешательству по жизненным показаниям.

Выбор способа дренирования зависит от локализации и распространен­ности инфекционно-воспалительного процесса.

При верхнем медиастините выполняют трансцервикальную медиастино-томию по В. И. Разумовскому с введением в переднее и заднее средостение двухпросветных дренажных трубок для подведения лекарственных препара­тов и вакуумной аспирации. Шейный доступ к средостению удобен и мало­травматичен, позволяет осуществить адекватное раскрытие флегмон глубо­ких клетчаточных пространств шеи, прежде всего заглоточного простран­ства.

При передненижней локализации процесса возможно применение пара-стернального либо чрезгрудинного (продольного, поперечного) доступов. Однако эти доступы сложны и сопряжены с опасностью инфицирования раны, развития остеомиелита грудины. Дренирование абсцесса в нижнем отделе переднего средостения возможно и через небольшой разрез у осно­вания мечевидного отростка. Дренирование небольших абсцессов целесо­образно проводить под рентгенотелевизионным контролем. Для дренирова­ния заднего средостения используют один из вариантов паравертебральной медиастинотомии по И. Т. Насилову, а также используют методику введе­ния двухпросветной трубки через троакар интеркостально без резекции ре­бер или торакоскопическую медиастинотомию.

В послеоперационном периоде проводят непрерывный либо фракцион­ный лаваж гнойной полости с постоянной активной аспирацией при разре­жении 50—100 см вод. ст. За сутки используют 1,5—2 л антисептического раствора. Через 2—3 дня состояние больных заметно улучшается, темпера­тура и другие признаки эндотоксикоза уменьшаются.

По ходу операции медиастинотомии часто возникает необходимость в наложении трахеостомы, которая может выполнять двойственную роль: до­полнительное раскрытие фасциальных пространств шеи и обеспечение функции внешнего дыхания. В случаях повреждения пищевода, дополни­тельно выполняют гастростомию.

17.3.5. Паранефрит

Паранефрит (paranephritis; греч. para — около + nephros почка + -itis) — воспаление околопочечной жировой клетчатки. Выделяют первичную и вторичную формы паранефрита. Первичный паранефрит возникает при от­сутствии почечного заболевания. Инфекция проникает в паранефральную

клетчатку из отдаленного гнойного очага любой локализации гематоген­ным путем. Вторичный паранефрит обычно является осложнением гной­ного воспалительного процесса в почке (карбункул почки, пионефроз, гнойный перинефрит), при котором инфекция непосредственно распро­страняется на паранефральную клетчатку. Вторичный паранефрит может быть также следствием распространения инфекции по лимфатическим анастомозам, связывающим лимфатическую систему правого паранеф-рального пространства, червеобразного отростка, слепой и восходящей кишки.

Острый воспалительный процесс в паранефральной клетчатке начинает­ся с инфильтрации ее с последующим гнойным расплавлением и образова­нием гнойной полости, окруженной инфильтратом. Этому способствуют плотные фасциальные перемычки, радиально разделяющие околопочечную клетчатку. При прогрессировании заболевания фасциальные перемычки разрушаются, образуется паранефральная флегмона.

По локализации воспалительного процесса в паранефральной клетчатке различают передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Передний паранефрит наблюдается редко. Задний паранефрит встречается наиболее часто. В запущенных случаях образовавшийся гнойник может са­мостоятельно прорваться под кожу в области поясничного четырехуголь­ника Лесгафта—Гринфельта или поясничного треугольника (треугольник Пти). При верхнем паранефрите возможен реактивный выпот в плевраль­ной полости, а иногда гнойник вскрывается в плевральную полость и бронх. При нижнем паранефрите гнойник нередко распространяется вниз по подвздошно-поясничной мышце в клетчатку малого таза или под пахо­вую связку, а в далеко зашедших случаях он может вскрыться в мочевой пузырь.

Паранефрит может возникнуть внезапно на фоне полного здоровья или присоединиться как осложнение другого гнойного процесса. Заболевание начинается с озноба, высокой температуры и боли в поясничной и подре­берной областях. Иногда характер боли напоминает приступ почечной ко­лики. Появляется общая слабость, наблюдаются потеря аппетита, метео­ризм, запор. Через 3—4 дня температура становится гектической и субфеб-рильной. Состояние больного тяжелое, нарастает интоксикация. Все фор­мы паранефрита характеризуются жалобами на боль в поясничной и подре­берной областях при глубоком вдохе. При осмотре иногда удается обнару­жить искривление позвоночника в здоровую сторону. Пальпаторно в облас­ти почки может быть выявлено плотное бугристое образование, напоми­нающее опухоль.

При верхнем паранефрите почка иногда оттеснена книзу и доступна пальпации. Часто в воспаление вовлекается поддиафрагмальная клетчатка, ограничивается подвижность купола диафрагмы, не раскрывается диафраг-мальный синус. При прогрессировании заболевания наблюдаются реактив­ный выпот в плевральной полости, а затем вскрытие гнойника в плевраль­ную полость с образованием эмпиемы плевры. Нижний паранефрит конту-рируется в виде неподвижной воспалительной опухоли в области пояснич-но-подвздошной мышцы. При заднем и нижнем паранефрите может на­блюдаться мышечная контрактура в тазобедренном суставе (псоас-сим-птом). Пальпация области почки обычно болезненна, характерны резко по­ложительные симптомы Израэля (болезненность при надавливании в об­ласти поясничного треугольника) и Пастернацкого. При заднем паранеф­рите имеют место припухлость в поясничной области, местное повышение кожной температуры.

Важную роль в диагностике паранефрита играет рентгенологическое исследова­ние. На обзорном снимке можно обнаружить нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника в сторону поражения. Тени почки размыты или не видны. Экскреторная урография выявляет отклонение мочеточника в меди­альную или латеральную сторону; слабо дифференцируется прилоханочный отдел мочеточника. Подвижность почки при дыхании на больной стороне резко ограни­чена. При отграниченном инфильтрате в поясничной области допустима диагности­ческая пункция, однако лучше ею пользоваться во время операции.

Лечение. В ранней стадии острого паранефрита, когда еще не произош­ло нагноения воспалительного инфильтрата, проводят консервативное ле­чение с применением антибактериальных средств. При образовании пара-нефрального абсцесса показано оперативное вмешательство: люмботомия, широкое вскрытие и дренирование гнойной полости.

При заднем паранефрите гнойник иногда вскрывают и дренируют через межмышечный доступ, не прибегая к люмботомии.

17.3.6. Парапроктит

Парапроктит (paraproctitis; греч. para — около + проктит) — гнойный очаг в околопрямокишечной клетчатке, связанный с наличием инфекции в стенке прямой кишки.

Среди ограниченных параректальных нагноений по их глубине локали­зации различают 5 основных форм абсцессов (рис. 17.10): подкожные око­лопрямокишечные, ишиоректальные, подслизистые, тазово-прямокишеч-ные и ретроректальные.

Выделяют также боковой и подковообразный абсцесс, при которых про­цесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую

часть ее окружности. Передние парапроктиты, почти исключительно под­кожные, редки.

Гнойный экссудат в большинстве случаев содержит смешанную флору, в состав которой входят кишечная палочка, анаэробы, золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк. Абсолютно доминирующими явля­ются ассоциации кишечной палочки со стафилококком или стрептококком.

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев яв­ляются воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез. Отсюда воспалительный процесс (в конечном итоге гнойного характера) переходит на околопрямокишечную клетчатку, рас­пространяясь по имеющимся здесь клетчаточным пространствам. Однако возбудители инфекции могут проникать в клетчатку и при других заболева­ниях дистального отдела прямой кишки — проктите, геморрое, анальных трещинах, реже при микротравмах слизистой оболочки прямой кишки. Воспалительные процессы околопрямокишечной клетчатки могут возник­нуть в связи с заболеванием других органов — предстательной железы, уретры, бульбоуретральных (куперовских) желез, органов женской половой сферы, распадающейся раковой опухоли, неспецифическом язвенном ко­лите, остеомиелите костей, позвоночника.

Клиническая картина. Острый неспецифический паракроктит в типичных случаях проявляется весьма характерными клиническими признаками. Больной отмечает боль в прямой кишке, тазу и промежности, чувство дис­комфорта во время акта дефекации (тенезмы, задержка стула), дизуриче-ские расстройства, повышение температура тела.

Местные признаки параректальных абсцессов обусловлены их локализа­цией. Подкожные абсцессы, располагающиеся около анального отверстия, проявляются резкими болями в области ануса, особенно сильными при де­фекации. В промежности отчетливо определяется воспалительная припух­лость (инфильтрат) на стороне поражения с гиперемированной, отечной лоснящейся кожей. Ее пальпация резко болезненна. Флюктуация проявля­ется поздно и не во всех случаях.

При более глубоком, ишиоректалъном, абсцессе общие расстройства вы­ражены гораздо резче. Инфекционно-воспалительный процесс захватывает глубокие слои клетчатки и распространяется позади прямой кишки на дру­гую сторону вплоть до предстательной железы и тазовой клетчатки. В пер­вые дни обычно превалируют общие симптомы. Больного беспокоят тя­жесть в тазу и тупые боли в прямой кишке, которые по мере формирова­ния гнойника приобретают пульсирующий характер; могут наблюдаться ди-зурические расстройства. Внешне местные признаки ишиоректального абс­цесса, как правило, проявляются к исходу первой недели в виде нерезко выраженной отечности и гиперемии кожи, что свидетельствует о переходе воспаления на подкожную жировую клетчатку. Местные изменения раньше всего удается обнаружить, исследуя прямую кишку пальцем.

Для пельвиоректального абсцесса характерна картина тяжелого общего заболевания. Такой абсцесс располагается выше тазового дна, но может ло­кализоваться и низко, либо спереди, либо сзади, либо по бокам прямой кишки. При данной локализации парапроктит не имеет наружных призна­ков в области заднего прохода, ишиоректальных впадин; поверхностная боль отсутствует. Больного беспокоят недомогание, лихорадка, озноб, тя­жесть и боли в нижней половине живота, области таза. Возможны дизури-ческие расстройства, а также иррадиация боли в крестец, надлобковую об­ласть. В этот период ошибочно диагностируют колит, цистит, сальпингит и пр. В дальнейшем инфекционно-воспалительный процесс «спускается»

вниз — в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины с формированием здесь гнойника, сопровождающегося характерными клиническими призна­ками.

Подслизистые абсцессы локализуются выше морганьевых крипт или ано-ректальной линии. При пальцевом исследовании прямой кишки определя­ется округлое эластичное образование, располагающееся под слизистой оболочкой, а при распространении воспаления на межмышечное простран­ство — уплощение стенки кишки с нечетким инфильтратом. В отличие от подкожных абсцессов при подслизистой форме парапроктита боль бывает менее интенсивной. Гнойник обычно вскрывается в просвет кишки в тече­ние недели, и заболевание заканчивается выздоровлением. В ряде наблюде­ний гнойно-воспалительный процесс распространяется книзу в подкожную клетчатку или кверху в вышележащую под слизистую ткань прямой кишки; такой абсцесс называется подкожно-слизистым.

Ретроректальные абсцессы проявляются сильной болью в прямой кишке с иррациацией в крестец. Местные признаки заболевания проявляются при распространении воспалительного процесса на ишиоректальную, подкож­ную клетчатку. При пальцевом исследовании определяется болезненное выбухание задней стенки прямой кишки; давление на копчик усиливает боль.

Весьма тяжело протекает парапроктит, вызванный анаэробной флорой. Характерными признаками анаэробного парапроктита являются быстрое распространение процесса, выраженная инфильтрация тканей, не всегда имеющая четко определяемый центральный очаг воспаления. У больных наблюдаются снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела. При преобладании в микробной флоре Вас. perfringens отмечается крепитация. В этой группе выделяют гангренозно-гнилостный парапроктит и форму, протекающую с восходящим анаэробным лимфанги­том. Гангренозно-гнилостный парапроктит характеризуется распадом седа­лищно-прямокишечной и тазово-прямокишечной клетчатки с распростра­нением процесса на подкожную жировую клетчатку, мышцы ягодичной об­ласти. Парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом носит более распространенный характер, поражает лимфатические сосуды передней стенки живота вплоть до реберной дуги и мышцы брюшной стенки, иногда брюшину.

Диагностика острого парапроктита основывается на данных клиническо­го исследования, осторожном пальцевом исследовании прямой кишки и лабораторных данных. К инструментальным методам исследования (ано-скопия, ректороманоскопия) по причине резкой болезненности прибегать не следует. При подкожном парапроктите обнаруживают болезненный ин­фильтрат, расположенный не выше гребешковой линии; стенки прямой кишки выше анального канала остаются эластичными. При ишиоректаль-ном абсцессе болезненный инфильтрат в силу глубокого расположения удается выявить при бимануальном исследовании прямой кишки: палец од­ной руки вводят в прямую кишку, а другой рукой снаружи выявляют уп­лотнение параректальной клетчатки. При этом характерно усиление болез­ненности при толчкообразной глубокой пальпации промежности. На позд­ней стадии определяется инфильтрация стенки анального канала, нижне-ампулярного отдела прямой кишки: флюктуация выявляется редко. Под­слизистые гнойники при пальцевом исследовании распознаются без труда. Тазово-прямокишечные абсцессы распознают чаще в поздней стадии, ко­гда жалобы больного позволяют заподозрить локализацию и связь патоло­гического процесса с прямой кишкой. Пальцевое и бимануальное исследо-

вание прямой кишки обнаруживает инфильтрат, верхнюю границу которо­го достичь не удается; этот признак отличает ишиоректальные абсцессы от тазово-прямокишечных. При отсутствии сильной боли возможна ректоро-маноскопия, в ходе которой обнаруживают гиперемированную легко кро­воточащую слизистую, выбухающую над инфильтратом. В сомнительных случаях рекомендуется диагностическая пункция. Ретроректальные абсцес­сы диагностируют по клиническим данным.

Дифференциальный диагноз с кистозными и опухолевыми образованиями основывается на обнаружении гнойного разрушения задней стенки прямой кишки, данных рентгенологического исследования и результатах пункции, биопсии.

Острый парапроктит может иметь три исхода: выздоровление (если вскрытие гнойника сопровождается рубцеванием отверстия в стенке киш­ки, послужившего входными воротами инфекции), развитие хронически рецидивирующего парапроктита, возникновение хронического парапрокти-та с формированием свища прямой кишки.

Лечение. В ранней стадии острого парапроктита, когда отсутствуют при­знаки гнойного расплавления тканей, проводят противовоспалительную те­рапию (антибиотики, микроклизмы с раствором колларгола, ромазуланом, настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические проце­дуры), назначают щадящую диету с исключением раздражающих пищева­рительный тракт продуктов, лекарственные средства, регулирующие стул и облегчающие дефекацию.

При наличии гнойника показано оперативное вмешательство, которое предпринимают после очистки толстой кишки с помощью клизмы. Опера­ции, выполняемые в ранние сроки, способствуют снижению частоты ос­ложнений (параректальные свищи), а также рецидивов заболевания. Опе­рацию выполняют под общей анестезией. Местная анестезия мучительна для больного, не позволяет выполнить растяжение ануса и явно недоста­точна для вскрытия глубоких гнойников.

Перед тем как произвести разрез кожи, прямую кишку исследуют паль­цем и осматривают ее стенки с помощью ректального зеркала. Затем осу­ществляют чрескожную пункцию гнойника. Извлеченный гной направляют на микробиологическое исследование. В полость гнойника вводят 0,5 % раствор метиленового синего пополам с 4 % раствором перекиси водоро­да — полость гнойника окрашивается, а поступление красящего вещества в просвет кишки помогает установить локализацию дефекта в стенке кишки.

Применяют радиальный, полулунный, крестообразный разрезы; опти­мальным является полулунный (дугообразный) (рис. 17.11).