Основы клинической хирургии 11 глава

Гнойное расплавление окружающих тканей может привести к спонтан­ному опорожнению абсцесса на поверхность тела, в просвет близлежащего полого органа или полости. Если образующийся путь оттока гнойного экс­судата (свищ) обеспечивает хорошее дренирование абсцесса, а пиогенная мембрана еще не имеет соединительнотканного слоя, то вследствие очище­ния и рубцевания полости может наступить выздоровление. Однако чаще дренирования через образовавшийся узкий свищ недостаточно, сохраняют­ся гнойное воспаление и расплавление тканей и рассчитывать на заживле­ние не приходится.

Клиническая картина абсцесса складывается из местных и общих прояв­лений инфекционного воспаления. Местные признаки зависят от глубины

расположения гнойной полости от поверхности тела. При подкожной лока­лизации абсцесса имеются типичные симптомы воспаления: покраснение кожи, припухлость, болезненность при пальпации, местное повышение температуры; в той или иной степени нарушается функция (ограничивают­ся движения). Характерным симптомом абсцесса является флюктуация, или зыбление: при толчкообразной пальпации колебания, передаваемые через жидкость (гной), ощущаются на противоположной поверхности. Чем глубже от кожи расположен абсцесс, тем менее выражены местные призна­ки воспаления. При подфасциальном, межмышечном, поднадкостничном абсцессе может совершенно отсутствовать гиперемия, припухлость незна­чительна и имеет разлитой характер. Флюктуация, как правило, не опреде­ляется, так как колебания жидкости не ощутимы через слой мышц. Для абсцессов внутренних органов указанные местные признаки воспаления совершенно нехарактерны; их эквивалентом в клинической картине явля­ются симптомы сдавления и нарушения функции соответствующих орга­нов, систем.

Общие проявления инфекционного процесса при абсцессах составляют синдром эндогенной интоксикации. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головную боль. Выявляются тахикар­дия, повышение температуры тела, нередко со значительными колебания­ми в течение суток (более 1,5 °С) и ознобом. Выраженность симптомов ин­токсикации прямо зависит от величины абсцесса и вирулентности микро­флоры. При глубоком расположении гнойной полости общие симптомы воспаления нередко выходят на первый план.

Диагноз абсцесса основывается в первую очередь на клинических дан­ных. Обнаружение флюктуации на фоне местных и общих симптомов вос­паления является исчерпывающим для диагностики поверхностных, под­кожных абсцессов. При глубокой локализации гнойного очага, когда сим­птом флюктуации, как правило, отсутствует, необходимы рентгенологиче­ские, ультразвуковые исследования с целью выявления отграниченного скопления жидкости (гноя). Значение диагностической пункции невелико, так как, во-первых, при поверхностных абсцессах она не требуется, во-вто­рых, пункция глубоких абсцессов «вслепую» может дать ложноотрицатель-ный результат (игла не проникает в гнойную полость). Кроме того, диагно­стическая пункция, как инвазивный метод исследования, может привести к осложнениям (инфицирование тканей, повреждение сосуда, нерва, парие­тальной серозной оболочки, внутреннего органа).

Лечение. Диагноз абсцесса независимо от его локализации означает необхо­димость срочного оперативного вмешательства. Целями операции являются эвакуация гнойного экссудата, санация и дренирование гнойной полости. Поверхностный (подкожный) абсцесс вскрывают линейным разрезом, дли­на которого соответствует диаметру гнойной полости. После удаления гноя рану исследуют с целью выявления гнойных затеков. Обнаруженные в по­лости абсцесса тканевые перемычки разделяют; для опорожнения гнойных затеков бывает необходим дополнительный разрез. Удаляют тканевые сек­вестры, иссекают некротизированные ткани, рану промывают раствором антисептика. Операция завершается, как правило, наложением повязки с водорастворимой мазью либо раствором антисептика. Такое вмешательст­во — вскрытие и хирургическая обработка абсцесса — может быть выполне­но под инфильтрационной анестезией. При выраженном перифокальном отеке и гиперемии тканей, развитии регионарного лимфангита, лимфаде­нита предпочтительна проводниковая анестезия или общее обезболивание (внутривенный наркоз). Глубоко расположенные абсцессы вскрывают не-

большим разрезом, по возможности в проекции нижнего полюса гнойной полости, через который эвакуируют гной и пальцем исследуют гнойную полость, разделяют тканевые перемычки. При большом размере гнойной полости или обнаружении гнойных затеков расширяют разрез либо выпол­няют другой в проекции затека или противоположного полюса абсцесса. По возможности производят некрэктомию, после чего рану дренируют од­ним или несколькими перфорированными трубками, через которые нала­живают приточно-отсасывающее дренирование.

При хронических абсцессах санация гнойной полости включает также иссечение стенки абсцесса, представленной Рубцовыми тканями. В некото­рых случаях абсцесс иссекают единым блоком с окружающими тканями (резекция пораженного органа) без вскрытия гнойной полости; такая опе­рация заканчивается наложением швов на рану с обязательным приточно-отсасывающим дренированием. В послеоперационном периоде проводят лечение с учетом фазности раневого процесса. Общее лечение включает применение антибиотиков, дезинтоксикационную и иммунотерапию.

17.2.7. Флегмона

Флегмона (греч. phlegmone — жар, воспаление) — разлитое гнойное вос­паление клетчатки и клетчаточного пространства. В зависимости от лока­лизации воспаления различают флегмоны поверхностные (подкожные, или эпифасциальные) и глубокие; среди последних выделяют межмышечные (субфасциальные) и флегмоны клетчаточных пространств. Флегмоны неко­торых локализаций имеют свои названия, например воспаление околопо­чечной клетчатки — паранефрит, околокишечной клетчатки — параколит, околопрямокишечной клетчатки — парапроктит, клетчатки средостения — медиастинит. По характеру экссудата выделяют серозную, гнойную, гнило­стную флегмоны; в случаях преобладания некротических процессов говорят о некротической флегмоне. Чаще флегмона локализуется в подкожной клетчатке, что связано с большой частотой травмы (в том числе микротрав­мы) и возможностью инфицирования.

Флегмона может быть самостоятельным заболеванием — первичная флег­мона, или осложнением имеющейся хирургической инфекции — панари­ция, карбункула, абсцесса, лимфаденита, гнойного артрита, остеомиели­та — вторичная флегмона.

Микробы проникают в клетчатку при повреждении (в том числе микро­травме) кожи, слизистых оболочек. Глубокие (субфасциальные) флегмоны чаще развиваются вследствие ранений, инъекций. Воспаление клетчаточ­ных пространств обусловлено обычно нарушением целости слизистых обо­лочек близлежащих органов в результате травм, воспалительно-дегенера­тивных или опухолевых заболеваний. Реже встречается гематогенное инфи­цирование клетчатки.

Наиболее частыми возбудителями первичных поверхностных флегмон являются гноеродные микроорганизмы — стафилококки, стрептококки.

Этиология флегмон, развивающихся вследствие повреждения слизистых оболочек, во многом обусловлена микрофлорой близлежащих полых орга­нов. Так, например, из гнойных очагов, локализующихся в околопрямоки­шечной клетчатке, постоянно высеваются ассоциации грамотрицательных колиформных бактерий и анаэробов. При флегмонах шеи и средостения часто обнаруживают неклостридиальные анаэробы, для которых полость рта является местом их естественного обитания.

Флегмонозное воспаление может развиваться при случайном, а иногда преднамеренном введении в клетчатку некоторых лекарственных (хлорид кальция) и химических (скипидар, бензин) веществ, вызывающих некроз тканей. Инфекционный процесс в этих случаях развивается вторично.

Воспалительный процесс в клетчатке не имеет выраженной тенденции к отграничению и характеризуется наклонностью к дальнейшему распростра­нению по протяжению рыхлой клетчатки с образованием гнойных затеков. Это связано с относительно малым количеством кровеносных сосудов и со­единительнотканных элементов в клетчатке, что обусловливает ее слабую сопротивляемость инфекции.

Клиническая картина. На первом этапе развития флегмоны воспалитель­ный экссудат распространяется в пределах фасциального футляра, клетча-точного пространства. Серозная инфильтрация тканей сопровождается по­вышением внутритканевого давления, которое, сдавливая сосуды, ухудшает перфузию клетчатки. Ишемия усугубляется вследствие тромбоза мелких кровеносных сосудов, развивающегося под воздействием некоторых бакте­риальных токсинов. Флегмонозное воспаление распространяется как по хо­ду подкожной клетчатки, так и вглубь, проникая в другие фасциальные футляры по паравазальной клетчатке, что ведет к возникновению вторич­ной, подфасциальной флегмоны. В ишемизированных тканях микроорга­низмы находят благоприятные условия для своего развития, и ко 2—4-му дню заболевания экссудат приобретает гнойный, а иногда гнилостный ха­рактер, что усугубляет степень поражения тканей. Обычно наблюдается гнойное пропитывание клетчатки. Абсцедирование флегмоны (образование гнойной полости) может происходить при гноеродной микрофлоре и неха­рактерно для гнилостных, некротических и анаэробных форм флегмоноз-ного воспаления. Микробные токсины и продукты распада тканей в боль­шом количестве попадают в кровеносное русло и обусловливают развитие синдрома эндогенной интоксикации.

Клиническая картина флегмоны вариабельна и зависит от локализации воспалительного очага, вида микрофлоры, характера экссудата. Кроме того, выраженность клинических симптомов обусловлена стадией воспаления. В клинической картине флегмонозного воспаления принято различать ме­стные симптомы воспаления и синдром эндогенной интоксикации. Подкож­ные (эпифасциальные) флегмоны, вызванные возбудителями гноеродной инфекции, проявляются типичными местными признаками воспаления. Заболевание начинается остро: появляются боль, припухлость в зоне пора­жения, гиперемия кожи над инфильтратом, не имеющая четких границ, местное повышение температуры. Боль усиливается при движениях, поэто­му при локализации флегмоны на конечности наступает сгибание в суста­вах. Из общих симптомов инфекционного процесса типичны недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела до 40 °С с ознобом. При исследовании крови обнаруживают нарастающий лейкоцитоз, нейтро-филез, увеличение СОЭ. С развитием гнойно-некротической стадии флег­монозного воспаления местные признаки претерпевают типичные измене­ния: воспалительный инфильтрат, плотноэластичный в начальной стадии, размягчается, в ряде случаев появляется флюктуация; гиперемия кожи над очагами размягчения и флюктуации сменяется синюшной окраской; боль приобретает тупой постоянный характер, но сила ее может уменьшиться. Нередко выявляются сопутствующие флегмоне регионарный лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит. Нарастают общие проявления инфекционно-воспалительного процесса: появляются суточные колебания температуры, превышающие 1,5 °С и сопровождающиеся ознобами; усиливаются одыш-

ка, тахикардия; нередко отмечается тенденция к артериальной гипотензии. В крови нарастает лейкоцитоз, обнаруживается выраженный сдвиг лейко­цитарной формулы влево, появляются юные и незрелые формы нейтрофи-лов. Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным; часто встречаются злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и со­провождается тяжелой интоксикацией.

Осложнения флегмон являются следствием диссеминации инфекционно­го процесса (лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, рожа, вторичные гнойные затеки, сепсис) или гнойно-некротического расплавления окру­жающих тканей (гнойный артрит, тендовагиниты). Особенно опасным ос­ложнением является гнойный артериит с последующим разъеданием сосу­дистой стенки и возникновением вторичного аррозивного артериального кровотечения. Некоторые осложнения свойственны особым локализациям флегмоны. Так, флегмона лица, глазницы может осложниться гнойным ме­нингитом, флегмона шеи — отеком голосовой щели и удушьем или распро­странением процесса в средостение с возникновением вторичного гнойно­го медиастинита.

Диагноз флегмон основывается в первую очередь на оценке местных признаков воспаления. Диагностика поверхностных флегмон не вызывает особых затруднений. Диагностика гнойно-некротической стадии воспале­ния (определение показаний к оперативному вмешательству) в большинст­ве случаев основана на выявлении размягчения инфильтрата и флюктуа­ции, которым сопутствуют изменения лейкоцитарной формулы крови. С учетом давности и динамики заболевания этих критериев обычно бывает достаточно для постановки правильного диагноза. В тех случаях, когда под­кожная флегмона возникает вторично (лимфаденит, остеомиелит, гнойный артрит и др.), при постановке диагноза следует выявлять и основное забо­левание. Распознавание глубоких флегмон нередко затруднительно даже для опытного хирурга. Резкая и разлитая болезненность, наличие плотного воспалительного инфильтрата в глубине тканей, нарушение функции, вы­сокая температура и другие симптомы интоксикации заставляют заподоз­рить развитие глубокой флегмоны и являются показанием к госпитализа­ции больного в хирургический стационар. Глубокие флегмоны следует дифференцировать с глубоким тромбофлебитом, гематогенным остеомие­литом, артериальным тромбозом. От сосудистых поражений их отличает значительно большая болезненность при глубокой пальпации тканей в пре­делах фасциальных границ определенной мышечной группы; на проекции сосудистого пучка особой болезненности не отмечается, сохранена пульса­ция магистральных артерий. Кроме того, для артериального тромбоза, тромбофлебита нехарактерны высокая лихорадка и выраженные изменения картины крови. Наибольшие трудности возникают при дифференцирова­нии с гематогенным остеомиелитом. Умеренный отек конечности, ограни­чение движений и болезненность при пальпации тканей, лейкоцитоз и из­менения формулы крови встречаются при обоих заболеваниях. Рентгеноло­гические признаки поражения кости при остеомиелите часто отсутствуют в первые 2—3 нед, а болезненная нагрузка по оси конечности выявляется не всегда. В сомнительных случаях рекомендуются диагностическая пункция мягких тканей, пункция костномозгового канала, ультразвуковое исследо­вание с целью обнаружения скопления гноя; допустим разрез для прямой ревизии тканей.

Лечение больных с флегмонами осуществляют только в условиях стацио­нара; амбулаторное лечение недопустимо. Лишь в начальной стадии флег-

моны (стадия серозного воспаления) допустимо консервативное лечение. Оно включает постельный режим, иммобилизацию конечности. Основу консервативной терапии составляет применение антибиотиков. Назначают 1—2 препарата широкого спектра действия в максимальных дозах, исполь­зуя внутривенное, внутримышечное либо регионарное введение. Показано введение протеолитических ферментов (трипсин или химотрипсин по 5— 10 мл 2 раза в сутки внутримышечно). Местно применяют «сухое тепло» (УВЧ, соллюкс). Одновременно назначают противовоспалительные, сердеч­ные средства, а при явлениях интоксикации — обильное питье, дезинтокси-кационную терапию. Отсутствие положительной динамики болезни в тече­ние 1—2 сут консервативного лечения является показанием к оперативному вмешательству.

На стадии гнойно-некротического воспаления показано неотложное опера­тивное вмешательство; отсрочка его недопустима. Операцию выполняют под общим обезболиванием (местное обезболивание возможно как исклю­чение при хирургическом лечении ограниченных подкожных флегмон). Производят вскрытие и хирургическую обработку флегмоны. Анатомически обоснованный разрез должен обеспечивать полноценную ревизию тканей в очаге воспаления и проведение адекватной хирургической обработки раны. При обширных флегмонах нередко требуется несколько параллельных раз­резов. Хирургическая обработка включает эвакуацию гнойного экссудата, иссечение некротизированных и пропитанных гноем участков клетчатки и фасций, вскрытие и санацию гнойных затеков, дополнительную санацию раны с применением ультразвука, вакуумирования, пульсирующей струи антисептика или с обильным промыванием раствором антисептика. Опера­ция завершается дренированием раны и наложением повязки с мазью на водорастворимой основе, либо с сорбентом, либо с протеолитическим фер­ментом или раствором антисептика. После адекватной по объему операции обычно быстро снижается температура, улучшается общее состояние, сти­хают местные симптомы воспаления, что позволяет использовать ранний вторичный шов. В специализированных лечебных учреждениях после вскрытия и хирургической обработки флегмон, вызванных гноеродной микрофлорой, допускается проведение проточно-аспирационного дрениро­вания с наложением первичного шва на операционную рану. Однако при сложной конфигурации гнойной полости, нерадикальной хирургической обработке раны, а также при анаэробной этиологии флегмоны наложение первичного шва категорически запрещается.

Особенностью оперативного вмешательства при флегмоне новорожденных является нанесение множественных разрезов (насечек) не только в зоне по­ражения, но и обязательно на границе со здоровыми участками, а также за­хватывая 1,5—2 см здоровой поверхности. Это позволяет уменьшить отек в пограничной зоне и отграничить распространение процесса. Спустя 6—8 ч после операции выполняют перевязку, во время которой оценивают дина­мику процесса. Если отмечается дальнейшее распространение очага, немед­ленно вновь наносят множественные мелкие разрезы, также захватывая здоровые участки кожи.

При тяжелой форме прогрессирующей флегмоны, безуспешности опера­тивного и общего лечения в связи с угрозой для жизни больного показана ампутация конечности.

В послеоперационном периоде обязательно применяют антибиотики; их выбор и сочетание зависят от предполагаемого возбудителя или его точной идентификации. Коррекцию антибиотикотерапии проводят после получе­ния результатов бактериологического исследования. При выраженных яв-

лениях интоксикации назначают инфузионную терапию, проводят детокси-кацию с использованием форсированного диуреза, гемосорбции, плазмафе-реза; по показаниям переливают кровь, ее компоненты, проводят иммуно­терапию. Первые после операции перевязки нередко требуют общей ане­стезии. Во время перевязки необходимо тщательно осмотреть рану, вы­явить и санировать все гнойные затеки, повторно обработать раневую по­верхность ультразвуком, струей антисептика. После полного очищения ра­ны накладывают вторичный шов, а при обширных дефектах кожи выпол­няют аутодермопластику.

Прогноз зависит от своевременности лечения и степени развития септи­ческих явлений. При ограниченной форме подкожной флегмоны прогноз обычно благоприятный. При прогрессирующей флегмоне, тяжелых ослож­нениях ее и при локализации флегмоны на лице прогноз серьезен.

17.3. Гнойные заболевания клетчаточных пространств 17,3.1. Флегмона шеи

Флегмона шеи нередко развивается в связи с наличием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гной­ных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, детских инфекционных болезнях, а также при ранении пищевода, глотки, гортани.

Флегмона шеи может локализоваться в любом клетчаточном простран­стве ее. Обычно протекает остро, за исключением так называемой деревя­нистой флегмоны Реклю. Особенности анатомического строения шеи спо­собствуют быстрому распространению гнойного процесса с одного клетча-точного пространства на другие и даже на средостение, в полость черепа, подмышечную ямку, подключичную ямку, на переднюю грудную стенку. Так, гнойный процесс, локализующийся между поверхностной и собствен­ной фасциями, может спуститься ретромамиллярно; процесс, развившийся между висцеральным и париетальным листками внутришейной фасции, — распространиться в загрудинное пространство и средостение, а процесс, локализующийся между висцеральным листком внутришейной фасции и предпозвоночной фасцией, — в заднее средостение. При поражении клет­чатки сосудисто-нервного пучка гной распространяется в средостение, а также в подключичную и подмышечную области.

Клиническая картина. Особенности клинического течения флегмон шеи зависят от локализации процесса и определяют выбор метода оперативного вмешательства.

Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, бо­лезненностью и отечностью кожи. Повышаются местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи, плотно соединяющейся с кожей. Поверхностную флегмону шеи вскрывают поперечным или продольным разрезом, проведенным до собственной фасции шеи, и дренируют. С целью профилактики воздушной эмболии следует щадить наружную яремную вену, лежащую под кодкожной мышцей.

Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто возникает вследствие мастоидита. Она проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова

больного сначала наклонена в сторону поражения, а в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). Фасция, окружающая мышцу, долго препятствует распростра­нению гноя. При разрушении переднего листка фасции гной распространя­ется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка — в сосу­дистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средосте­ние. Гнойный очаг вскрывают продольным разрезом над пораженной мышцей, щадя наружную яремную вену.

Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства возникает вслед­ствие лимфаденита или остеомиелита рукоятки грудины. Проявляется бо­лезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вы­резки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного простран­ства гной проникает в подкожную клетчатку. Большую опасность представ­ляет разрушение задней фасциальной стенки, при котором гнойный про­цесс может проникнуть за грудину и далее в средостение. Гной распростра­няется также по ходу передних яремных вен под нижние отделы грудино-ключично-сосцевидных мышц и далее в средостение, в надключичную и подмышечную области. Поэтому ранняя операция при такой флегмоне слу­жит профилактикой тяжелейших гнойных осложнений.

Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. При флегмоне подчелюстной области процесс может локализоваться в подкож­ной клетчатке или толще подчелюстной железы и сопровождаться ознобом, резкой интоксикацией, гектической лихорадкой.

Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определя­ется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Гной скапливается в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка, откуда он может непосредственно перейти в средостение, а при разруше­нии фасциальной стенки влагалища — в предвисцеральное и позадивисце-ральное пространства. Разрушая фасциальное влагалище по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, гной распространяется в надклю­чичную область. Опасными осложнениями этой флегмоны являются арро­зия крупных сосудов с профузным кровотечением и тромбоз внутренней яремной вены. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гор­тань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания.

При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс лока­лизуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается бо­лезненная припухлость, голова больного несколько запрокинута назад, дви­жения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания, цианоз лица.

Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ране­нии и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-нек­ротический процесс в связи с высокой вирулентностью микрофлоры (часто это неклостридиальные анаэробы) быстро распространяется в средостение, нередко осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и ос­теомиелитом позвонков.

Рис. 17.8. Разрезы, применяемые для 1

вскрытия флегмон шеи [Гостищев В. К.,

1996].

1 — подбородочная флегмона; 2 — подниж-нечелюстная флегмона; 3 — окологлоточ­ный абсцесс; 4, 5 — флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отде­лах; 6 — разрез по Кютнеру; 7 — разрез по де Кервену; 8 — флегмона бокового треугольни­ка шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — надгрудинная меж-апоневротическая флегмона.

Хроническая неспецифическая флегмона шеи (деревянистая флегмо­на Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вы­звана слабовирулентной микрофло­рой. Клинически она проявляется плотным, деревянистым инфильт­ратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания.

Лечение. Хирургическое вмешательство при флегмонах шеи сводится к вскрытию и дренированию гнойников {рис. 17.8).

Вскрытие флегмоны надгрудинного клетчаточного пространства осуще­ствляют продольным разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидно­го хряща. Можно использовать и поперечный доступ между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.

При вскрытии гнойника предвисцерального пространства разрез проводят от щитовидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины. Гнойный процесс из этого клетчаточного пространства легко может проникнуть в средостение, поэтому разрез ведут книзу до здоровых тканей и обеспечива­ют отток гноя из самой низкой точки гнойника. При флегмонах, обуслов­ленных ранением гортани и трахеи, показана трахеостомия.

При анаэробной флегмоне подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит) обычно не наблюдается сплошного поражения клетчатки; периферические гнойные очаги в виде гнезд локализуются на различном удалении от основ­ного очага и могут быть окружены неизмененной клетчаткой. Поэтому при лечении подкожной флегмоны используют множественные разрезы, обеспе­чивающие вскрытие всех очагов или предупреждающие дальнейшее распро­странение гнойного процесса. При анаэробной флегмоне более глубоких от­делов шеи процесс может распространяться на все клетчаточные простран­ства шеи. В этом случае наиболее радикальной является операция Дьяконо­ва. Разрез начинают под нижней челюстью на стороне поражения, отступя от нее на 2 см, и ведут по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; не доходя 2 см до ключицы, разрез поворачивают кзади и проводят параллельно ключице до трапециевидной мышцы. В нижнем отделе доступа пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, достигая в конечном итоге широкого вскрытия всех клетчаточных пространств шеи.

Гнойный очаг подчелюстной и подбородочной областей вскрывают разре­зом, параллельным нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят

лицевые артерия и вена. При подбородочной флегмоне разрез проводят ме­жду подбородком и подъязычной костью.

Разрез для вскрытия флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосце-видной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки гру­дины. В тех случаях, когда гной прорывается в область заднего края груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, разрез осуществляют по этому краю мышцы от ключицы до границы верхней и средней трети мышцы, щадя выходящий здесь из-под мышцы добавочный нерв (при повреждении этого нерва отмечается наклон головы больного в здоровую сторону и некоторый поворот в сторону поражения). В сосудистое ложе нередко прорывается гной при гнойном паротите; такой затек должен быть вскрыт.

Вскрытие флегмоны позадивисцерального пространства осуществляют по Разумовскому — разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы.

При оперативном вмешательстве деревянистой флегмоны Реклю произво­дят множественные разрезы с целью вскрытия всех клетчаточных про­странств шеи.

17.3.2. Субпекторальная флегмона

Субпекторальная флегмона локализуется под грудными мышцами — большой и малой, где расположены два пространства — субпекторальные поверхностное и глубокое. Нагноительный процесс может развиться как первичное заболевание в случаях ранений и открытых травм, но обычно является следствием распространения инфекции из очагов первичного гнойного поражения; иногда развивается по механизму аденофлегмоны или гнойного затека из подмышечной впадины.

Для клинической картины характерны припухлость в зоне большой груд­ной мышцы, пальпация которой резко болезненна, сглаженность подклю­чичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Симптомы флюк­туации не определяются по причине значительной толщины мышцы. По той же причине отсутствуют другие признаки инфекционного воспале­ния — краснота, местное повышение температуры. Больной на стороне по­ражения приводит плечо к грудной клетке; попытка отведения плеча резко усиливает боль. Даже при сравнительно небольших местных проявлениях наблюдаются высокая температура тела с ознобами, изменение формулы крови, другие явления тяжелой интоксикации организма. При длительно существующих гнойных процессах флегмона мигрирует под лопатку.