Организация, содержание и качество хирургической помощи в амбулаторных условиях представляют один из основных разделов повседневной деятельности врачебного состава учреждений амбулаторно-поликлиниче-ского профиля.
Еще в 1810 г. графом Н. П. Шереметевым была построена и открыта больница — Странноприимный дом (ныне НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского) — здесь была создана амбулатория (1858) для приходящих больных, где оказывали в том числе и хирургическую помощь.
Позднее, в 1878 г., при Голицынской больнице, названной в честь ее основателя князя Д. М. Голицына, была организована амбулатория для приходящих больных, в которой работали 3 врача: хирург, терапевт и гинеколог. Это и было началом поликлинического приема в России.
К 1913 г. в России с населением 159 млн. человек работало всего 28 тыс. врачей и 46 тыс. средних медицинских работников. Амбулаторная помощь оказывалась в 5700 врачебных и фельдшерских амбулаториях, три четверти персонала которых составляли средние медицинские работники.
Число амбулаторно-поликлинических учреждений стало быстро расти. В 1950 г. их было 17 тыс., к 1970 г. — 33 тыс., а к 1990 г. — 40 тыс. с числом посещений 5,5 млн в смену, 10—12 % которых приходилось на долю хирургов. Число оперативных вмешательств к 1990 г. достигало 3000 ежедневно (более 11 млн в год, не считая абортов), в том числе на долю поликлиник приходилось до 18—20 %.
Однако диапазон хирургических вмешательств в поликлиниках оставался не широким. В основном выполняли операции при гнойно-воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях кожи и подкожной клетчатки, незначительные вмешательства на сосудах и костно-суставной системе.
В течение длительного периода амбулаторно-поликлиническая служба несколько раз объединялась с больничными учреждениями, проводилась ротация хирургических кадров, но только в 1962 г. поликлиники стали самостоятельными учреждениями со своими задачами, штатами и кадрами.
|
В настоящее время до 45—50 % плановых хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях при организации на базе поликлиник центров амбулаторной хирургии или дневных стационаров.
Впервые подобные центры были созданы в Ленинграде в 1981 г. (тогда это было отделение плановой хирургии при поликлинике № 102 Приморского района), в Москве — в 1990 г. (городская больница № 53). В настоящее время центры амбулаторной хирургии функционируют в Санкт-Петербурге, Москве, Владикавказе, Ставрополе, Туле и других городах России.
Преимущества данных центров несомненны: сокращаются сроки выполнения плановых операций, в стационарах освобождаются койки, необходимые для лечения более сложных больных; выздоровление больных происходит быстрее, уменьшаются сроки их нетрудоспособности, резко снижаются осложнения, развивающиеся вследствие внутрибольничной инфекции, в 2— 3 раза сокращаются материальные затраты на лечение больных, намного эффективнее реализуются возможности диспансеризации и преемственности, появляется возможность сохранения для активной деятельности высококвалифицированных хирургов старшего поколения, создаются условия для повышения профессионального уровня врачей и среднего медперсонала хирургического профиля и обучения выпускников медицинских вузов хирургии.
|
При организации амбулаторной хирургической помощи в поликлинике необходимо руководствоваться следующими нормативными документами (табл. 25.1).
Таблица 25.1. Нормативно-методическое обеспечение хирургической помощи в амбу-латорно-поликлинических условиях
Наименование | Вид | Номер | Дата |
Об организации стационара (отде- | Приказ МЗ | № 1278 | 16.12.1987 г. |
лений, палат) дневного пребыва- | |||
ния в больницах, дневного стацио- | |||
нара в поликлинике и стационара | |||
на дому | |||
О порядке учета больных, находя- | Инструкция МЗ | Союзмедста- | 08.04.1988 г. |
щихся на лечении в дневных ста- | тистика | ||
ционарах поликлиники, стациона- | № 27-14/4-88 | ||
рах на дому и стационарах дневно- | |||
го пребывания в больницах | |||
Методические рекомендации по | Методические ре- | № 116 | 25.09.1988 г. |
совершенствованию деятельности | комендации МЗ | ||
стационаров на дому, дневных ста- | |||
ционаров в поликлинике, палат | |||
(отделений) дневного пребывания | |||
в больницах | |||
Организация детского хирургиче- | Методические ре- | № 12-8/6-122 | 20.06.1989 г. |
ского стационара одного дня | комендации МЗ | ||
Об организации консультативно- | Приказ МЗ | № 119 | 23.03.1990 г. |
диагностических центров для детей | |||
О путях совершенствования хирур- | Решение колле- | Протокол | 13.02.1991 г. |
гической помощи в амбулаторно- | гии МЗ | № 31 | |
поликлинических условиях | |||
Об организации деятельности | Приказ МЗ | №438 | 09.12.1999 г. |
дневных стационаров в лечебно- | |||
профилактических учреждениях | |||
Хирургическое лечение варикоз- | Методические ре- | № 99/209 | 30.03.2000 г. |
ной болезни вен нижних конечно- | комендации МЗ | ||
стей в амбулаторно-поликлиниче- | |||
ских условиях | |||
Организация стационарозамещаю- | Методические ре- | № 2002/106 | 04.11.2002 г. |
щих форм медицинской помощи | комендации МЗ | ||
населению |
Работа врача поликлиники по оказанию хирургической помощи населению слагается из следующих основных элементов:
|
• организация и оказание хирургической помощи населению;
• лечение больных хирургического профиля в амбулатории, дневных стационарах и центрах амбулаторной хирургии;
• организация лечения населения в домашних условиях;
• организация эвакуации больных в соответствующие хирургические стационары и консультативной помощи специалистов этих и других лечебных учреждений;
• врачебное наблюдение за перенесшими хирургические заболевания, травмы или оперативные вмешательства;
• медицинский контроль за состоянием здоровья населения, организация врачебно-трудовой экспертизы и диспансеризации;
• разработка и проведение мероприятий по снижению хирургической заболеваемости и травматизма в регионе.
Для оказания хирургической помощи в поликлинике развертываются чистая перевязочная, которая служит и чистой операционной; гнойная перевязочная, где выполняют и гнойные операции; процедурный кабинет с оснащением для оказания неотложной хирургической и терапевтической помощи. К хирургическому отделению может относиться травматологический пункт (если он имеется в поликлинике); он состоит из кабинета для приема больных и гипсовальной. Если в поликлинике ведут прием уролог, онколог, стоматолог, офтальмолог, то их кабинеты также входят в структуру хирургического отделения.
Штат хирургического отделения поликлиники должен быть укомплектован врачами (хирург, травматолог, онколог, уролог, анестезиолог, терапевт) и медицинскими сестрами.
Особое место в хирургической работе врача поликлиники занимают организация и содержание неотложной врачебной помощи, одинаково важной как при терапевтических заболеваниях, так и при хирургических болезнях и травмах. В системе здравоохранения РФ организация такой помощи обеспечивается четким распределением обязанностей медицинских работников на всех ее этапах — от места заболевания (травмы) до этапа квалифицированной или специализированной медицинской помощи включительно. В общем виде последовательность и содержание этапов организации неотложной помощи в поликлинике представлены в табл. 25.2.
В постоянной готовности к применению должно быть оборудование, необходимое врачу при выполнении врачебных действий, которые он обязан осуществить в поликлинике: временной или окончательной остановке наружных кровотечений; иммобилизации и обезболеванию переломов; устранению асфиксии с помощью трахеостомии, интубации, прошиванию и фиксации языка; наложению герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе; пункции и дренированию плевральной полости при напряженном пневмотораксе, гемотораксе (с реинфузией крови); непрямому массажу сердца; удалению инородных тел с конъюнктивы глаза; внутривенному введению лекарственных средств и трансфузионных сред; первичной хирургической обработке простых и малых по размерам кожно-мышечных ран; наложению швов на раны кожи и подкожной клетчатки по установленным показаниям; наложению асептических повязок; тампонаде носовых ходов при кровотечениях.
Вторым чрезвычайно ответственным разделом хирургической помощи является организация амбулаторного приема и лечения в условиях амбулатории.
Амбулаторный прием проводят нуждающимся в оказании неотложной помощи; нуждающимся в дополнительном амбулаторном и стационарном обследовании для уточнения диагноза; подлежащим или продолжающим лечение в амбулатории; нуждающимся в лечении в дневном стационаре или центрах амбулаторной хирургии; нуждающимся в стационарном лечении в больнице или специализированном центре.
В дневной стационар помещают также нуждающихся в направлении в больницу после оказания им медицинской помощи и нетранспортабельных больных до улучшения их состояния, позволяющего осуществить безопасную эвакуацию. Система оказания хирургической помощи в условиях дневных стационаров поликлиник включает в себя несколько этапов.
Таблица 25.2. Организация неотложной помощи в поликлинике [Матвеев С. А., Коса-чев И. Д., 2000]
Место оказания помо- | Объем диагностических ис- | Объем неотложной меди- | Кто оказы- | Оснащение |
„ | цинской помощи | вает | ||
щи | следовании | |||
На месте | Осмотр боль- | Временная остановка | Врач, | Аптечка меди- |
травмы, за- | ного, контроль | наружного кровотече- | фельдшер | цинская, подруч- |
болевания | пульса, АД, | ния, восстановление | ные средства, | |
дыхания, t° те- | проходимости верхних | специальные | ||
ла, изучение | дыхательных путей, ис- | комплекты меди- | ||
обстоятельств | кусственное дыхание, | цинского имуще- | ||
травмы (забо- | непрямой массаж серд- | ства и медика- | ||
левания) | ца, наложение повязок, шин, введение лекарственных препаратов | ментов | ||
Транспор- | Контроль об- | Тот же | Те же | Аптечка меди- |
тировка на | щего состоя- | цинская, уклад- | ||
санитар- | ния больного, | ка врачебная, | ||
ном авто- | пульса, АД, | комплект шин, | ||
мобиле | дыхания | реанимационное оборудование | ||
Поликли- | Врачебное об- | Остановка кровотече- | Врач | Дыхательная ап- |
ника | следование | ния, ИВЛ, непрямой | паратура, аспира- | |
больного, ла- | массаж сердца, интуба- | тор, щит, ком- | ||
бораторная | ция трахеи, закисно- | плект шин, ук- | ||
диагностика | кислородная аналгезия, внутривенные инфу-зии и инъекции лекарственных веществ, но- | ладка врачебная, трансфузионные среды, оснащение процедур- | ||
вокаиновые блокады, транспортная иммобилизация, трахеосто-мия, хирургическая обработка ран, катетеризация мочевого пузыря, надлобковая пункция, | ной и чистой перевязочной | |||
пункция плевральной полости, введение дренажей при напряженном пневмотораксе |
А На первом этапе пациент проходит первичное диспансерное обследование, которое назначает семейный (участковый) врач. Оно включает в себя посещение специалистов и инструментальные методы обследования, что способствует выявлению до 80 % заболеваний на ранних стадиях развития (полипы, липомы, геморрой и др.), что позволяет провести больному своевременное лечение без госпитализации в стационар.
А Второй этап — активное выявление больных, нуждающихся в хирургической помощи, определение показаний к операции с использованием дневных стационаров и направление больных в специализированные отделения.
А Третий этап — непосредственно хирургическая помощь и наблюдение больного в раннем послеоперационном периоде.
А Четвертый этап — последующее наблюдение больного семейным (участковым) врачом, контрольные осмотры.
До операции больные проходят полное клинико-биохимическое, ультразвуковое, рентгенологическое и инструментальное обследование с консультацией специалистов. При необходимости проводят предоперационную медикаментозную подготовку. В день операции больных осматривают оперирующий хирург и анестезиолог. После операции в течение 4—6 ч пациента наблюдают в послеоперационной палате.
Проводят общехирургические, проктологические, урологические, онкологические, сосудистые, травматологические, ортопедические, гинекологические, офтальмологические, оториноларингологические, стоматологические операции.
▲Среди общехирургических операций выполняют: грыжесечение по поводу наружных неущемленных грыж; резекцию щитовидной железы; удаление кист шеи; вскрытие флегмон, абсцессов, маститов; секвестрэктомию, некрэктомию; экзартикуляцию и ампутацию пальцев, стопы; иссечение лигатурных свищей; аутодермопластику; корригирующие операции при вросшем ногте; проктологические операции и манипуляции (геморроидэкто-мия, иссечение эпителиальных копчиковых ходов, анальных трещин, пара-ректальных свищей, дозированную сфинктеротомию, полипэктомию, вскрытие парапроктитов, лечебную электрокоагуляцию перианальных кондилом и склеротерапию геморроидальных узлов).
▲Среди урологических операций выполняют: оперативное лечение варикозного расширения вен семенного канатика; операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика; удаление кист семенного канатика, придатка яичка; обрезание крайней плоти; орхидопексию при ретенции и эктопии яичек; пластику короткой уздечки полового члена, удаление инородных тел крайней плоти; резекцию яичка при травме; двустороннюю ор-хифуникул эктомию.
▲Среди онкологических операций выполняют: удаление доброкачественных опухолей мягких тканей; секторальную резекцию молочной железы; мастэктомию при гинекомастии; операции при злокачественных новообразованиях мягких тканей.
▲Среди сосудистых операций выполняют: операции на венах, в том числе и с экстравазальнои коррекцией несостоятельных клапанов; поясничную и периартериальную симпатэктомию. Выполняют также различные манипуляции (флебосклерозирующую терапию, интраоперационную стволовую, катетерную склерооблитерацию, эхосклеротерапию).
▲Среди травматологических и ортопедических операций выполняют: ме-таллоостеосинтез при переломах трубчатых костей; операции при акроми-альном вывихе ключицы; менискэктомию; шов сухожилий; наложение аппаратов внешней фиксации; коррекцию вальгусной и молоткообразной деформации пальцев стоп; операцию при контрактуре Дюпюитрена и болезни Леддерхозе; коррекцию врожденной патологии пальцев стоп, кистей; удаление хрящевых, костных экзостозов, кист.
В дневном стационаре проводят консервативное лечение больных с сосудистой, гнойно-септической патологией и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сахарным диабетом; осуществляют внутривенную инфу-зионную терапию, экстракорпоральное ультрафиолетовое и эндовазальное лазерное облучение крови, оксибаро- и озонотерапию, интра- и периарти-кулярные блокады, физиотерапевтическое лечение.
Эвакуация больных для стационарного лечения в другие лечебные учреждения может быть по срочным и обычным показаниям, однако в любом
случае врач поликлиники обязан определить предварительный диагноз заболевания и показания к госпитализации; оценить транспортабельность больного и осуществить необходимые мероприятия по обеспечению безопасности его транспортировки; определить вид транспорта, на котором больной может быть эвакуирован, и положение больного в пути следования; оформить всю документацию, которая должна выдаваться в поликлинике при направлении на стационарное лечение в другое лечебное учреждение; определить степень необходимости и медицинскую квалификацию сопровождающего медицинского работника.
Срочной госпитализации в хирургический стационар подлежат больные и пострадавшие, имеющие следующие симптомы и состояния:
• наружные и внутренние кровотечения;
• острую травму магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов и сухожилий;
• проникающие ранения;
• открытые переломы костей любой локализации;
• сотрясения и ушибы головного мозга;
• шок;
• повреждения позвоночника;
• пневмоторакс, гемоторакс любого происхождения;
• повреждения мочеполовых органов;
• острые заболевания или повреждения органов брюшной полости и за-брюшинного пространства даже в случаях их подозрения (синдром острого живота);
• глубокие абсцессы и флегмоны, карбункулы любой локализации, фурункулы лица;
• острые остеомиелиты и артриты;
• инородные тела любых органов;
• дисфагию любого происхождения;
• гематурию, пиурию, острый орхит, эпидидимит, простатит;
• ожоги и отморожения III—IV степени.
Диспансеризация хирургических больных. В основу этой работы должны быть положены знание особенностей трудовой деятельности населения, быта, краевой патологии региона и сопряженных с этим факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье людей; анализ результатов медицинского контроля за состоянием здоровья населения и эффективности профилактических мероприятий, проводимых в регионе; результаты систематически проводимого статистического анализа травматизма и заболеваемости в регионе, их причин и характера связанных с этим трудопотерь.
Врач поликлиники может быть привлечен в качестве хирурга к экспертной работе. Эта деятельность требует не только знания руководящих документов, но и соответствующей клинической подготовки. Осуществить успешно весь этот комплекс лечебно-профилактических мероприятий в области хирургической патологии в регионе может только врач, хорошо усвоивший основы клинической хирургии.