1. Осмотрите перикард, вскройте его и осмотрите перикардиальную полость.
2. Перед тем, как произведёте отсечение магистральных артерий на расстоянии 3 см выше аортального клапана и клапана лёгочной артерии, проведите их визуализационное исследование и in situ откройте разрезом ствол лёгочной артерии с целью выявления эмболии.
3. При предположении врождённых заболеваний сердце и лёгкие лучше всего удалять одним блоком, отсекая перикард от диафрагмы и рассекая нижнюю полую вену, аорту и пищевод.
4. Если предполагается расслаивающая аневризма аорты, необходимо сохранить целостность восходящего отдела аорты с аортальной дугой и нисходящей торакоабдоминальной частью аорты до бифуркации аорты на подвздошные артерии.
5. Осмотрите и проведите рассечение лёгочных вен. Сделайте поперечный разрез верхней полой вены на расстоянии 2 см выше точки, где гребень ушка правого предсердия соединяется с верхней полой веной (чтобы сохранить в целостности синусный узел). Сделайте поперечный разрез нижней полой вены в непосредственной близости от диафрагмы.
6. Откройте разрезом правое предсердие от нижней полой вены до верхушки правого ушка. Откройте разрезом левое предсердие между верхними лёгочными венами и затем продвигайтесь к левому ушку. Внимательно осмотрите полости предсердий и межпредсердную перегородку, определите, открыто ли овальное окно. Осмотрите митральный и трикуспидальный клапаны (или их протезы) сверху и проверьте целостность папиллярных мышц и сухожильных хорд.
7. Внимательно осмотрите аорту, лёгочную артерию, а также аортальный клапан и клапан лёгочной артерии (или их протезы) сверху.
8. Осмотрите коронарные артерии:
|
|
a) Исследуйте их размер, форму, положение, число, а также проходимость устьев (Рис.1);
LCA 
RCA
Рис. 1. После того, как проведёте поперечный разрез аорты на растоянии 3 см выше аортального клапана, осмотрите расположение устьев коронарных артерий в соответствующих синусах (LCA = левая коронарная артерия; RCA = правая коронарная артерия).
b) Оцените размер, расположение, а также «доминирование» основных эпикардиальных артерий;
c) Сделайте многократные поперечные разрезы с интервалом в 3 мм по ходу основных эпикардиальных артерий, включая такие ветви, как диагональную артерию и артерию тупого края, а также проверьте их проходимость (Рис.2a, b);
Рис. 2 a. Cхематическое изображение серийных поперечных срезов эпикардиального артериального дерева. b. Тщательный осмотр серийных срезов необходим для того, чтобы не пропустить поражение коронарной артерии. При поперечном разрезе проксимального отдела передней межжелудочковой артерии оказалось, что он окклюзирован тромбом.
d) Следует удалять целыми значительно кальцинированные коронарные артерии для того, чтобы их декальцинировать и открыть поперечном разрезом; в некоторых случаях они могут быть исследованы на месте, используя поперечные срезы, сделанные острыми ножницами;
e) Сегменты коронарных артерий, содержащие металлический стент, должны быть переданы целыми в лаборатории, оснащённые специальными устройствами для заливки в фиксирующую среду. Это даёт возможность провести исследование стенки артерии со стентом на месте, сохраняя их анатомические отношения [27]. Если прошло не очень много времени после имплантации, несколько часов или дней, стенты могут быть открыты продольным разрезом, удалены, при этом проверены на наличие тромбов. В качестве альтернативы, для доступа в просвет стентированного сосуда может использоваться скальпель, чтобы внимательно осмотреть просвет стента; тромб, закрывающий просвет, может быть удалён для проведения стандартного гистологического исследования. В литературе были описаны электрохимические и другие инновационные методы растворения металлических и пластиковых стентов, которые позволяют произвести последующую заливку артерий в парафин [28]. Эта техника, позволяющая получить тонкие срезы, провести специальное окрашивание, а также иммуногистохимическое исследование, находится сейчас в стадии исследования [29]. Рекомендуется рентгенологическое исследование до проведения дальнейшего исследования.
|
|
f) В случаях вскрытия после операций аорто-коронарного шунтирования необходимо тщательно осмотреть обходные сосудистые шунты (подкожные вены, внутренние грудные артерии, лучевые артерии и т.д.), используя поперечные разрезы. Проксимальный и дистальный анастомоз следует проверять с особенной тщательностью. Скобы и шовный материал на боковых ответвлениях (скобы на артериях и нитки на венах) могут облегчить их идентификацию, особенно это касается внутренней грудной артерии.
9. Выполните полный поперечный (по короткой оси) разрез сердца на уровне средних отделов желудочков, а затем - параллельные поперечные срезы желудочков с интервалом в 1 см по направлению к верхушке сердца. Тщательно проанализируйте эти срезы, оценивая изменения на поверхности срезов миокарда и эндокарда полостей желудочков (Рис. 3а, b). Мы настоятельно рекомендуем не вскрывать миокард срезами, которые параллельны эндо- и эпикардиальным поверхностям.
|
|
Рис. 3 Поперечные разрезы по короткой оси сердца от средних отделов желудочков до верхушки. a. Общий вид. b. Поперечные разрезы сердца на трёх разных уровнях, как показано на рис. а.
10. Окрашивание срезов сердца хлоридом трифенилтетразолия может быть использовано в секционном зале, когда речь идёт о предварительном диагнозе острого инфаркта миокарда. Следует выбрать один срез желудочка толщиной 1 см и поместить его в раствор хлорида трифенилтетразолия с нейтральным рН на 15-20 минут при температуре 37 °C.
11. После того, как кровь полностью удалена из сердца, в обязательном порядке следует провести следующие измерения:
a) Общий вес сердца: оцените вес сердца на основании таблиц нормального веса согласно возрасту, полу, и весу/длине тела [20-23].
b) Толщина стенки: внимательно осмотрите эндокард, измерьте толщину среднего сегмента свободной стенки левого и правого желудочков (исключая трабекулярные мышцы), а также межжелудочковой перегородки. Проведите сравнение нормальной толщины, учитывая возраст, пол, а также вес тела по таблицам [20-22]. Дополнительные измерения могут быть проведены для того, чтобы оценить размеры камер сердца. Измерение поперечного размера сердца предпочтительно выполнять вдоль задней предсердно-желудочковой борозды от её левого (тупого) до правого (острого) края. Продольный размер определяется измерением расстояния между местом соединения четырёх камер сердца (т.е. точкой, где предсердно-желудочковая борозда соединяется с межжелудочковой нижней бороздой) и верхушкой сердца на задней поверхности сердца.
12. Вскройте остатки правого и левого желудочков в базальной половине сердца по направлению тока крови. Завершите исследование межпредсердной и межжелудочковой перегородок, атриовентрикулярных клапанов, приносящих и выносящих трактов желудочков, полулунные клапаны. Если по данным ЭКГ есть признаки преждевременного возбуждения желудочков, следует сохранять атриовентрикулярные фиброзные кольца целыми.
Направление сердец на исследование в специализированные центры
Предпочтительной практикой является сохранение сердца целиком и направление его в специализированный центр для получения мнения эксперта [30]. Направляющему патологоанатому следует выполнить этапы 1-7, включая выполнение поперечных срезов верхушечного сегмента сердца и опорожнение сердца от крови. Ткани, кровь, а также другие жидкости для проведения дополнительных исследований должны быть отобраны до того, как сердце помещено в раствор формалина (см. ниже).
Если сердце не может быть сохранено целиком, необходимо провести подробное фотодокументирование, указывая, где были взяты отдельные блоки. Следует сохранить как минимум один поперечный срез сердца, включающий левый и правый желудочки, для дальнейшего исследования.
Сердца от пациентов после операции или чрезкожного кардиоваскулярного вмешательства
Патологоанатомы должны быть осведомлены о последних достижениях в области хирургических и интервенционных методов лечения кардиоваскулярных заболеваний. К этим разработкам относятся новые поколения коронарных стентов, технические средства для проведения абляции, устройства для закрытия пункционных отверстий, чрезкатетерные сердечные клапаны, некоторые из которых вызывают «ранее не существовавшую» патологию с собственным риском внезапной смерти. Поэтому напоминаем, что собеседование с хирургом или интервенционным кардиологом до или даже во время аутопсии, является крайне важным [31]. В последнее время всё более часты случаи внезапной смерти после хирургического вмешательства по поводу врождённых заболеваний сердца, в т.ч. взрослых пациентов с врождёнными заболеваниями сердца. Патолог должен понимать специфику врождённого порока развития и знать, какие именно оперативные вмешательства были выполнены. В случаях врождённых пороков сердца предпочтительно оставлять интактным блок сердце-лёгкие, фиксировать его в растворе формалина и отправлять в специализированное патологоанатомическое отделение по сердечно-сосудистой патологии [30].
Исследование сердца может быть весьма затруднено, когда образовались обширные перикардиальные сращения после предшествующего хирургического вмешательства. Тем не менее, с сердцем следует обращаться осторожно, чтобы препятствовать повреждению или перемещению протезов, стентов, катетеров, артериальных протезов (кондуитов), а также анастомозов или сосудистых трансплантатов. Обзорная рентгенограмма грудной клетки, визуализирующая сердце с фиброзными спайками, может быть очень полезна при локализации протезов. После проведения операций на коронарных артериях может быть полезна посмертная ангиография с целью визуализации проходимости шунтов и обеспечения ими cтока в собственные артерии, особенно дистальнее анастомозов.