· Миокард: возьмите для исследования отмеченные на рисунке фрагменты из поперечного среза сердца, включающего оба желудочка, которые содержат свободную стенку левого желудочка (переднюю, боковую и заднюю), межжелудочковую перегородку (переднюю и заднюю часть), свободную стенку правого желудочка (переднюю, боковую и заднюю), а также выходной тракт правого желудочка (Рис. 4a, b). Срезы миокарда левого желудочка следует производить таким образом, чтобы они включали папиллярные мышцы. Помимо этого, следует отобрать по одному фрагменту из каждого предсердия и любой участок со значительными макроскопическими патологическими изменениями. Окраска гематоксилином и эозином, а также окраска соединительной ткани (по методу ван Гизона, трихромом по Массону или пикросириусом (S irius red) являются стандартными. Другие специализированные окраски и иммуногистохимическое исследование следует выполнять по мере необходимости.
· Коронарные артерии: при заболеваниях коронарных артерий, представляется целесообразным взять образцы, содержащие серьёзные фокальные поражения, для гистологического исследования в виде специально помеченных блоков и провести их окрашивание, как указано выше.
· Другие кардиологические образцы (такие, как ткань клапанов, перикард, а также аорта) исследуются согласно необходимости.
· Если история болезни или данные ЭКГ свидетельствуют о необычных нарушениях ритма, сердце должно быть направлено целым в специализированный центр. Выбор фрагментов для гистологической оценки проводящей системы сердца требует особого опыта, и для этого обычно необходимо проведение последовательных серийных срезов.
Рис. 4 a. Отбор фрагментов миокарда для дальнейшего, в том числе гистологического исследования, с несколькими трансмуральными блоками по окружности, начиная от левого желудочка, затем вдоль межжелудочковой перегородки к правому желудочку. b. Кроме того, может быть взят дополнительный фрагмент, содержащий выходной тракт правого желудочка.
Гистологическое исследование других тканей
Образцы жизненно важных органов следует брать на исследование в установленном порядке и проводить их окраску гематоксилином и эозином, а также другими соответствующими окрасками.
Фотодокументирование
Современные методы цифровой фотографии и видеосъёмки позволяют провести точное документирование нормальных и патологических анатомических структур [32]. Фотодокументирование является неотъемлемой частью судебно-медицинской экспертизы, однако и в случаях естественной внезапной смерти также чрезвычайно полезно. При ВСС бессрочное хранение целых сердец не всегда осуществимо на практике, и во многих странах архивирование органов регламентируется в соответствии с правовыми или этическими ограничениями. Подробное описание сердца вместе с детальными фотографиями входят в протокол вскрытия для постоянного хранения. Мы полагаем, что любые макроскопические особенности, имеющие значение для постановки окончательного диагноза, следует фотографировать и сохранять в информационной системе лаборатории. Это имеет крайне важное значение в тех случаях, когда сердце не может быть сохранено во «влажном» архиве.
Мы настоятельно рекомендуем фотографировать до того, как сердце разделено на блоки для приготовления гистологических препаратов, фотографии должны содержать номер случая и должны быть снабжены масштабной линейкой. Фотографирование должно быть проведено до того, как удалены сердечные протезы. В заключение следует сфотографировать или описать в деталях участки, где были взяты срезы для гистологического исследования, и приложить к протоколу исследования. Это может помочь в правильной интерпретации данных гистологического исследования.
Посмертная визуализация
В тех случаях, когда смерть произошла от сердечно-сосудистых причин, обычная обзорная рентгенограмма грудной клетки и посмертная компьютерная томография являются весьма полезными для визуализации гемоперикарда, кальцинированных бляшек и клапанов сердца, а также для идентификации и локализации сердечно-сосудистых протезов .Методы ангиографического исследования дают детальное отображение особенностей расположения эпикардиальных артерий, информацию о месте и степени артериального стеноза и окклюзиях, в том числе проходимости стентов и сосудистых шунтов [33, 34]. Обычная обзорная рентгенограмма и коронарная ангиография, выполненные на изолированном сердце представляют собой не требующие усилий и более доступные методы, чем визуализация всего тела, при этом дополнительные ангиографические исследования могут быть проведены немедленно после удаления сердца, используя портативную технику [33]. Для визуализации всего тела всё чаще используются методы посмертной КТ и посмертной магнитно-резонансной томографии, или посмертной МРТ-ангиографии, особенно в судебно-медицинской практике. В дополнение к этому следует добавить, что религиозные возражения против традиционной аутопсии повлекли за собой потребность в минимально инвазивных методах лучевой диагностики, с посмертной биопсией выборочных органов или без. Существуют достоинства и недостатки различных методов лучевой диагностики тела целиком, которые связаны с организацией транспортировки, стоимостью, а также качеством изображения. Некоторые отчёты указывают на тот факт, что в случаях естественной смерти эти методы являются менее точными, чем стандартная аутопсия, особенно в случаях смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний [35-38]. Тем не менее, именно посмертная КТ-ангиография даёт возможность оценить состояние сосудов, включая коронарные артерии [34, 39, 40]. В настоящее время посмертная МРТ доступна только в нескольких научных центрах. Можно визуализировать заболевания миокарда, но эта картина может изменяться в результате посмертных изменений в сердечной мышце [41, 42]. В настоящее время рабочая группа AECVP не рекомендует использование методов посмертной визуализации в рутинной практике при исследовании внезапной смерти, но признаёт их практическую пользу в особых случаях определения причин смерти.