Протокол патологоанатомического исследования должен заканчиваться чётким клинико-патологическим изложением основных установленных изменений и их взаимосвязи с причиной смерти (эпикриз). По мере возможности эпикриз должен связывать обнаруженную патологию с историей болезни, обстоятельствами смерти, с каким-либо исследованием, проведённым незадолго до момента наступления смерти, а также с результатами всех лабораторных анализов. В большинстве случаев может быть установлена ясная патологическая причина ВСС, пусть даже и с той или иной степенью уверенности. В том случае, когда ни результаты морфологических исследований, ни дополнительно проведённые анализы не свидетельствуют об одном определённом диагнозе, необходимо рассматривать весь диапазон возможных заболеваний. Они должны быть расположены в порядке приоритетности по вероятности [76, 77] и, по мере возможности, должна быть указана наиболее вероятная причина [78].
Важно допускать, что существуют различные степени вероятности при определении причинно-следственных связей между результатами исследования сердца и событием внезапной смерти. В таблице 3 представлены самые распространённые патоморфологические субстраты ВСС, каждый из которых классифицируется, как достоверный, с высокой степенью вероятности или сомнительный. В категории вероятных причин, и в особенности это касается определённых субстратов, рекомендуется исследовать каждый случай индивидуально. История болезни, обстоятельства смерти, а также результаты дополнительных анализов могут повлиять на процедуру принятия решения.
В заключение вышесказанного необходимо отметить, что существуют заболевания миокарда, при которых граница между физиологическими и патологическими причинами смерти нечётко выражена. Некоторые из этих диагностических «серых зон» представлены в Таблице 4 [64, 79-81]. В повседневной практике патологам следует делать детальное макроскопическое и микроскопическое описание результатов своих исследований без указания их причинно-следственных связей. Если действительно существуют сомнения в том, являются ли изменения физиологическими или патологическими, необходимо обратиться к мнению эксперта.
При оценке уверенности в причине смерти, история болезни, данные аутопсии, результаты всех вспомогательных исследований должны рассматриваться вместе. Интерпретация результатов токсикологического исследования может представлять определённые трудности. Важное значение имеет количественное определение уровня лекарственных веществ, а не их простая идентификация. Может потребоваться специальная экспертиза для установления того, было ли количество отдельного фармацевтического препарата в терапевтических дозах или потенциально токсично, или определённо токсично. Информация, полученная в результате токсикологического анализа зависит не только от присутствия вещества в теле, но и от используемых методов. Они включают в себя скрининговые методы, процедуры подтверждения, а также специфические методы анализа. Следует принимать в расчёт множество аналитических типовых ошибок, особенно для скрининговых процедур с помощью метода иммунологических проб [82]. Более того, значительные изменения могут произойти и в уровне лекарственного вещества в крови в промежутке между временем смерти и аутопсией. Эти изменения не так легко определимы при посмертном взятии проб и токсикологических анализах. Они связаны с распадом лекарственного вещества, образованием новых веществ, артефактным образованием, посмертным перераспределением, а также индивидуальной фармакогеномикой [46]. Интерпретация результатов посмертного биохимического анализа ограничена недостатком знаний по определённым прижизненным диапазонам референсных значений, лимитируется процессами аутолиза и других посмертных изменений и зависит от длительности временного промежутка между фактом смерти и моментом отбора проб [51, 53].
В заключение необходимо отметить, что существуют случаи смерти, которые остаются необъяснимыми даже после тщательного макроскопического, микроскопического, а также лабораторного анализов (именуемые клиницистами синдромом внезапной аритмической смерти (SADS)) [83-85]. Мы уверены, что число этих необъяснимых смертей было преуменьшено в прошлом, и что существует много пограничных случаев. Появляется всё больше фактов о том, что ВСС в этих случаях, возможно, связана с наследственными нарушениями ионных каналов - каналопатиями, что влечёт за собой чётко определяемые патологические изменения на ЭКГ покоя или ЭКГ при нагрузке. В такой ситуации наличие электрокардиограмм может быть решающим для постановки диагноза, а молекулярное исследование является обязательным. Следует направить членов семьи первой линии родства в отделение, специализирующееся в области наследственных кардиальных состояний для клинического скринингового исследования и, при наличии показаний, для последующего генетического анализа. Высокопроизводительные подходы, такие как массивное параллельное секвенирование или секвенирование нового поколения, дают возможность проведения экспресс-анализа многих генов по низкой себестоимости и с более высоким показателем эффективности, чем метод Сэнгера. Для умершего ВСС, в частности при отсутствии отчётливого фенотипа, одна только идентификация генетического нарушения не является достаточной для установления диагноза заболевания и определения причины смерти [86]. Принципиальное значение имеет и использование междисциплинарного подхода. Рекомендуется всегда интерпретировать генетическую информацию в клиническом контексте умершего и его/её семьи, а также данных аутопсии [61, 87].
Заключение
Аутопсия представляет собой первую и последнюю возможность поставить точный диагноз в случае ВСС. Рекомендованный нами метод исследования был обновлён, и включает не только протокол по обследованию сердца и отбору гистологических проб, но, в том случае, когда это является необходимым, по токсикологическому, микробиологическому и биохимическому анализам, а также молекулярному исследованию. Наши рекомендации распространяются не только на университетские медицинские центры и областные больницы, но и адресованы всем специалистам, занимающимся патологической анатомией и судебной медициной. Если это Руководство будет принято в странах Европы, то его использование приведёт к усовершенствованию порядка проведения аутопсии и позволит осуществлять корректные сравнения между различными группами населения и районами. Что особенно важно, это Руководство поможет в идентифицикации ранее не известных причин и новых форм заболеваний, приводящих к ВСС.
Авторский коллектив всецело поддерживает установление региональных междисциплинарных связей между специалистами, среди которых должны быть патологоанатомы, кардиологи и генетики, работающие в сотрудничестве с микробиологами, токсикологами и специалистами в области лучевой диагностики. Основными задачами этих связей является оптимизация постановки диагноза в случаях ВСС, определение и организация профилактических мероприятий для членов семей при установлении генетической патологии.
Написано с соблюдением этических принципов
Конфликт интересов Авторы статьи декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией этой статьи
Свободный доступ Эта статья опубликована согласно международной лицензии Attribution4.0 Creative Commons (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая даёт разрешение на неограниченное использование, распространение и размножение на любом носителе, при условии, что вы указываете авторов и даёте ссылку на источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и отмечаете, если были внесены какие-либо изменения.
Литература.
1. Basso C et al (2008) Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death. Virchows Arch 452(1):11–18
2. Shojania KG et al (2003) Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA 289(21): 2849–2856
3. Turnbull A, Osborn M, Nicholas N (2015) Hospital autopsy: endangered or extinct? J Clin Pathol 68(8):601–604 4. van den Tweel JG, Wittekind C (2016) The medical autopsy as quality assurance tool in clinical medicine: dreams and realities. Virchows Arch 468(1):75–81
5. Goldstein S (1982) The necessity of a uniform definition of sudden coronary death: witnessed death within 1 hour of the onset of acute symptoms. Am Heart J 103(1):156–159
6. Virmani R, Burke AP, Farb A (2001) Sudden cardiac death. Cardiovasc Pathol 10(5):211–218
7. Priori SG et al (2015) ESC guidelines for the Management of Patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 36(41):2793–2867
8. Mendis S, Puska P, Norrving B (2011) Global Atlas on cardiovascular disease prevention and control, WHO, Editors: WHO; World Heart Federation; World Stroke Organization
9. Kong MH et al (2011) Systematic review of the incidence of sudden cardiac death in the United States. J Am Coll Cardiol 57(7):794–801
10. Myerburg RJ, Junttila MJ (2012) Sudden cardiac death caused by coronary heart disease. Circulation 125(8):1043–1052
11. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A (1992) Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation 85(1 Suppl):I2–10
12. Thiene G, Rizzo S, Basso C (2016) In: Butany J (eds) Cardiovascular pathology, 4th Edition. Elsevier, Oxford p, 361– 433
13. Myerburg R, Wellens H (2006) Epidemiology of cardiac arrest. In: Priori S, Zipes D (eds) Sudden cardiac death. Blackwell Publishing, Oxford, pp 3–20
14. Zipes DP et al (2006) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 114(10):e385–e484
15. Chugh SS et al (2008) Epidemiology of sudden cardiac death: clinical and research implications. Prog Cardiovasc Dis 51(3):213–228
16. Deo R, Albert CM (2012) Epidemiology and genetics of sudden cardiac death. Circulation 125(4):620–637
17. Priori SG et al (2001) Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 22(16):1374–1450
18. Myerburg R, Castellanos A (2001) Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Saunders W (ed) Heart disease: a textbook of Cardiovascular Medicine. Braunwald E, Philadelphia, pp 890–931
19. Brinkmann B (1999) Harmonisation of medico-legal autopsy rules. Int J Legal Med 113(1):1–14
20. Kitzman DW et al (1988) Age-related changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. Part II (maturity): a quantitative anatomic study of 765 specimens from subjects 20 to 99 years old. Mayo Clin Proc 63(2):137–146
21. Scholz DG et al (1988) Age-related changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. Part I (Growth): A quantitative anatomic study of 200 specimens from subjects from birth to 19 years old. [erratumappears in Mayo Clin Proc 1988 Jun;63(6): 637]. Mayo Clinic Proc 63(2):126–136
22. Schulz DM, Giordano DA (1962) Hearts of infants and children. Weights and measurements. Arch Pathol 74:464–471
23. Vanhaebost J et al (2014) New reference tables and user-friendly internet application for predicted heart weights. Int J Legal Med 128(4):615–620
24. Ashwell M, Gibson S (2016) Waist-to-height ratio as an indicator of ‘early health risk’: simpler and more predictive than using a ‘matrix’ based on BMI and waist circumference. BMJ Open 6(3):e010159
25. Kirkpatrick JN et al (2007) Postmortem interrogation and retrieval of implantable pacemakers and defibrillators: a survey of morticians and patients. J Cardiovasc Electrophysiol 18(5):478–482
26. https://www.gov.uk/drug-device-alerts/medical-device-alertimplantable-cardioverter-defibrillators-icds-disable-all-highvoltage-shock-therapies-before-you-remove-icd. Alerts and recalls for drugs and medical devices 2008 01.03.2017]
27. Rippstein P et al (2006) Comparison of processing and sectioning methodologies for arteries containing metallic stents. J Histochem Cytochem 54(6):673–681
28. Bradshaw SH et al (2009) A practical method to rapidly dissolve metallic stents. Cardiovasc Pathol 18(3):127–133
29. Fishbein I et al (2016) Paraffin processing of stented arteries using a postfixation dissolution of metallic and polymeric stents. Cardiovasc Pathol 25(6):483–488
30. Thiene G et al (2010) AECVP and SCVP 2009 recommendations for training in cardiovascular pathology. Cardiovasc Pathol 19(3):129–135
31. Houser, S.L., The operated heart at autopsy. 2009
32. Rampy BA, Glassy EF (2016) Pathology gross photography: the beginning of digital pathology. Clin Lab Med 36(1):67–87
33. Kornegoor R et al (2009) Digitalization of post-mortem coronary angiography. Histopathology 55(6):760–761
34. Grabherr S, Grimm JM, Heinemann A (2016) Atlas of postmortem angiography. Springer, Berlin
35. Weustink AC et al (2009) Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy? Radiology 250(3):897–904
36. Roberts ISD et al (2012) Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet 379(9811):136–142
37. Blokker BM et al (2016) Non-invasive or minimally invasive autopsy compared to conventional autopsy of suspected natural deaths in adults: a systematic review. Eur Radiol 26(4):1159–1179
38. Michaud K et al (2013) Postmortem imaging of sudden cardiac death. Int J Legal Med:1–11
39. Roberts ISD, Traill ZC (2014) Minimally invasive autopsy employing post-mortem CT and targeted coronary angiography: evaluation of its application to a routine coronial service. Histopathology 64(2):211–217
40. Michaud K et al (2012) Evaluation of postmortem MDCT and MDCT-angiography for the investigation of sudden cardiac death related to atherosclerotic coronary artery disease. Int J Cardiovasc Imaging 28(7):1807–1822
41. Ruder TD, Thali MJ, Hatch GM (2014) Essentials of forensic postmortem MR imaging in adults. Br J Radiol 87(1036):20130567
42. Jackowski C et al (2013) Post-mortem cardiac 3-T magnetic resonance imaging: visualization of sudden cardiac death? J Am Coll Cardiol 62(7):617–629
43. Bjune T et al (2017) Post-mortem toxicology in young sudden cardiac death victims: a nationwide cohort study. Europace
44. Fischbach P (2017) The role of illicit drug use in sudden death in the young. Cardiol Young 27(S1):S75–S79
45. Woosley RL, Romero K (2013) Assessing cardiovascular drug safety for clinical decision-making.Nat Rev Cardiol 10(6):330–337
46. van Noord C, Eijgelsheim M, Stricker BH (2010) Drug- and nondrug-associated QT interval prolongation. Br J Clin Pharmacol 70(1):16–23
47. Karch SB (2005) Cocaine cardiovascular toxicity. South Med J 98(8):794–799
48. Lucena J et al (2010) Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in south-west Spain. Eur Heart J 31(3):318–329
49. Montisci M et al (2012) Anabolic androgenic steroids abuse and cardiac death in athletes: morphological and toxicological findings in four fatal cases. Forensic Sci Int 217(1–3):e13–e18
50. Tominaga M et al (2015) Efficacy of drug screening in forensic autopsy: retrospective investigation of routine toxicological findings. Leg Med (Tokyo) 17(3):172–176
51. Belsey SL, Flanagan RJ (2016) Postmortem biochemistry: current applications. J Forensic Legal Med 41:49–57
52. Sabatasso S et al (2011) Sensitivity and specificity of NT-proBNP to detect heart failure at post mortem examination. Int J Legal Med 125(6):849–856
53. Palmiere C, Mangin P (2012) Postmortem chemistry update part I. Int J Legal Med 126(2):187–198
54. Basso C et al (2013) Classification and histological, immunohistochemical, and molecular diagnosis of inflammatory myocardial disease. Heart Fail Rev 18(6):673–681
55. Basso C et al (2010) Sudden cardiac death with normal heart: molecular autopsy. Cardiovasc Pathol 19(6):321–325
56. Nielsen TS et al (2014) The presence of enterovirus, adenovirus, and parvovirus B19 in myocardial tissue samples from autopsies: an evaluation of their frequencies in deceased individuals withmyocarditis and in non-inflamed control hearts. Forensic Sci Med Pathol 10(3):344–350
57. Fernández-Rodríguez A et al (2015) How to optimise the yield of forensic and clinical post-mortem microbiology with an adequate sampling: a proposal for standardisation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 34(5):1045–1057
58. Semsarian C, Ingles J, Wilde AA (2015) Sudden cardiac death in the young: the molecular autopsy and a practical approach to surviving relatives. Eur Heart J 36(21):1290–1296
59. Ackerman MJ et al (2011) HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm 8(8):1308–1339
60. Nunn LM, Lambiase PD (2011) Genetics and cardiovascular disease—causes and prevention of unexpected sudden adult death: the role of the SADS clinic. Heart 97(14):1122–1127
61. WilhelmMet al (2015) Sudden cardiac death in forensic medicine - Swiss recommendations for a multidisciplinary approach. Swiss Med Wkly 145:w14129
62. Wong LCH et al (2014) Cardiac evaluation of pediatric relatives in sudden arrhythmic death syndrome: a 2-center experience. Circ Arrhythm Electrophysiol 7(5):800–806
63. Bagnall RD et al (2016) A prospective study of sudden cardiac death among children and young adults. N Engl J Med 374(25): 2441–2452
64. Papadakis M et al (2013) Sudden cardiac death with autopsy findings of uncertain significance: potential for erroneous interpretation. Circ Arrhythm Electrophysiol 6(3):588–596
65. Elliott PM et al (2014) 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the task force for the diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 35(39): 2733–2779
66. Marcus FI et al (2010) Diagnosis of Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Proposed Modification of the Task Force Criteria. Circulation 121(13):1533–1541
67. Larsen MK et al (2012) Sudden cardiac death in young adults: environmental risk factors and genetic aspects of premature atherosclerosis. J Forensic Sci 57(3):658–662
68. Nordestgaard BG et al (2013) Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 34(45):3478–390a
69. Erbel R et al (2014) 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult: the task force for the diagnosis and treatment of aortic diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 35(41):2873–2926
70. HalushkaMK et al (2016) Consensus statement on surgical pathology of the aorta from the Society for Cardiovascular Pathology and the Association for European Cardiovascular Pathology: II. Noninflammatory degenerative diseases - nomenclature and diagnostic criteria. Cardiovasc Pathol 25(3):247–257
71. Hiratzka LF et al (2010) 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. J Am Coll Cardiol 55(14):e27–e129
72. Henkin S et al (2016) Spontaneous coronary artery dissection and its association with heritable connective tissue disorders. Heart 102(11):876–881
73. De Stefano V, Rossi E (2013) Testing for inherited thrombophilia and consequences for antithrombotic prophylaxis in patients with venous thromboembolism and their relatives. A review of the guidelines from scientific societies and working groups. Thromb Haemost 110(4):697–705
74. Coll M et al (2016) Genetic investigation of sudden unexpected death in epilepsy cohort by panel target resequencing. Int J Legal Med 130(2):331–339
75. Goldman AM et al (2016) Sudden unexpected death in epilepsy genetics: molecular diagnostics and prevention. Epilepsia 57 (Suppl 1):17–25
76. Saukko P, Knight B (2016) Knight's forensic pathology fourth edition, 3rd edn. CRC Press, Boca Raton
77. PollanenMS (2016) On the strength of evidence in forensic pathology. Forensic Sci Med Pathol 12(1):95–97
78. Thiene G, Corrado D, Basso C (2016) Sudden cardiac death in the young and athletes. Springer, Berlin
79. Basso C, Thiene G (2005) Adipositas cordis, fatty infiltration of the right ventricle, and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Just a matter of fat? Cardiovasc Pathol 14(1):37–41
80. Hughes SE (2004) The pathology of hypertrophic cardiomyopathy. Histopathology 44(5):412–427
81. Tansey DK, Aly Z, Sheppard MN (2005) Fat in the right ventricle of the normal heart. Histopathology 46(1):98–104
82. Skopp G (2010) Postmortem toxicology. Forensic Sci Med Pathol 6(4):314–325
83. Behr E et al (2003) Cardiological assessment of first-degree relatives in sudden arrhythmic death syndrome. Lancet 362(9394): 1457–1459
84. Corrado D, Basso C, Thiene G (2001) Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc Res 50(2):399–408
85. Fabre A, Sheppard MN (2006) Sudden adult death syndrome and other non-ischaemic causes of sudden cardiac death. Heart 92(3): 316–320
86. Allegue C et al (2015) Genetic analysis of Arrhythmogenic diseases in the era of NGS: the complexity of clinical decision-making in Brugada syndrome. PLoS One 10(7):e0133037
87. Miles CJ, Behr ER (2016) The role of genetic testing in unexplained sudden death. Transl Res 168:59–73