Дополнительные лабораторные анализы, а именно, токсикологический, химический, микробиологический, а также генетическое обследование могут потребоваться либо во время аутопсии, либо на последующем этапе. Отбор образцов для судебно-медицинской экспертизы и последующих анализов следует выполнять согласно национальным рекомендациям и международным стандартам [см. Таблицу 1]. При отсутствии соответствующего оборудования в отделении собранный материал должен быть направлен в специализированные местные или региональные центры. Необходимо соблюдать национальные правовые и этические аспекты, в особенности в случае генетического обследования после смерти.
Токсикологический анализ
Во всех без исключения случаях внезапной смерти, даже если было установлено заболевание сердца при макроскопическом анализе и гистологическом исследовании, необходимо проанализировать возможность того, что запрещённое наркотическое вещество или прописанное лекарственное средство могли спровоцировать смерть, действуя в качестве дополнительного фактора морфологического субстрата [43]. Многие прописываемые лекарства и запрещённые вещества обладают острой или долговременной сердечно-сосудистой токсичностью [44, 45]. Некоторые прописываемые лекарственные средства, в числе которых нейролептические препараты, могут изменять интервал QT или вызывать миокардит. Наследственные факторы играют роль при индивидуальной реакции на некоторые лекарственные средства, и при назначении таких препаратов необходимо учитывать генетические особенности пациента, особенно в случае с лекарствами, влияющими на интервал QT [46]. Запрещённые вещества, в частности кокаин, обладают острым и хроническим воздействием на сердечно-сосудистую систему, чему дано детальное описание [47-49]. Однако, многие другие рекреационные психоактивные средства могут быть причастны к внезапной смерти, и ранее не существовавшие «дизайнерские» наркотики постоянно появляются на улицах. Поскольку некоторые их них не могут быть обнаружены путём рутинного анализа, необходимо тесное взаимодействие с токсикологами [50].
|
|
Таблица 1. Отбор образцов для дальнейших лабораторных анализов
| Образец | Количество | Технические аспекты и хранение | Анализы |
| Периферическая венозная кровь | 10-20 мл | Оксалат калия и фторид натрия в качестве консервантов, хранить при 4°С, если анализ проводится сразу после аутопсии, при иных обстоятельствах в замороженном состоянии при -20°С | Токсикологический анализ |
| Периферическая венозная кровьа | 10 мл | ЭДТА,в замороженном состоянии оптимально при -80°С | Генетический анализ, Вирусологический анализ |
| Сыворотка крови | 5-10 мл | Центрифугировать сразу же после отбора образца периферической венозной крови, хранить при 4°С, если анализ проводится сразу после аутопсии, при иных обстоятельствах в замороженном состоянии при -20°С | Токсикологический анализ, Химический анализ |
| Стекловидное тело | 5-10 мл | Хранить при 4°С, если анализ проводится сразу после аутопсии, при иных обстоятельствах в замороженном состоянии при -20°С | Токсикологический анализ, Химический анализ |
| Волосы | Несколько прядей (приблизительно 0,2 г) | С затылочной части головы, срезанные близко к коже черепа, и, по-возможности, извлечённые вместе с волосяными луковицами; хранить в алюминиевой фольге, конверте или в пластиковой пробирке при комнатной температуре | Токсикологический анализ |
| Моча | 10-20 мл | Хранить при 4°С, если анализ проводится сразу после аутопсии, при иных обстоятельствах в замороженном состоянии при -20°С | Токсикологический анализ, Химический анализ |
| Желчь | Вся | Хранить при 4°С, если анализ проводится сразу после аутопсии, при иных обстоятельствах в замороженном состоянии при -20°С | Токсикологический анализ |
| Перикардиальная/ спинномозговая жидкость | 5-10 мл | Хранить при 4°С, если анализ проводится сразу после аутопсии, при иных обстоятельствах в замороженном состоянии при -20°С | Токсикологический анализ, Химический анализ |
| Содержимое желудка | Полностью | Хранить при 4°С, если анализ проводится сразу после аутопсии, при иных обстоятельствах в замороженном состоянии при -20°С | Токсикологический анализ |
| Образцы иных тканейb | 25-50 г | Хранить при 4°С, если анализ проводится сразу после аутопсии, при иных обстоятельствах в замороженном состоянии при -20°С | Токсикологический анализ |
| Сердце/селезёнка | 5 г | В замороженном состоянии оптимально при -80°С, в ином случае впоследствии проводить исследование ДНК при комнатной температуре; хранение тканей, заключённых в парафиновые блоки, не является оптимальным способом, но может быть использовано | Генетический анализ, Вирусологический анализ |
| Посев крови или культура тканей | 5-10 мл | Пробирки со специальной средой, определяется местной лабораторией | Микробиологическое исследование, Генетический анализ |
| Миокард и образцы других тканейс | 1х1х1 мм | Фиксатор Карновского, хранить при 4°С | Ультраструктурный анализ (электронная микроскопия) |
|
|
|
|
Отбор посмертных образцов для исследования следует выполнять в возможно короткие сроки. Национальные и интернациональные руководящие положения управления качеством проведения стандартного отбора проб для аутопсии включают в себя список нескольких биологических жидкостей и тканей, а также определяют соответствующие специальные методы исследования. Однако, объём самой процедуры отбора проб будет в значительной мере варьировать от случая к случаю, в зависимости от результатов аутопсии, обстоятельств смерти, клинических данных, запросов, правовых аспектов, а также возможности. Для большинства проб рекомендуются жёсткие пластиковые или стеклянные пробирки однократного использования.
а или другой локализации, если периферическая кровь не может быть получена
b печень, мозг, легкое, почка, подкожно-жировая клетчатка, а также скелетные мышцы
с при подозрении на редкие митохондриальные и инфильтративные заболевания, а также малораспространённые болезни накопления (ткани могут быть фиксированы в 2,5% растворе глютаральдегида только в течение короткого периода времени и должны быть исследованы безотлагательно)
Химический анализ
Посмертный биохимический анализ необходим при диагностике случаев смерти в результате метаболических нарушений, в том числе при алкогольном и диабетическом кетоацидозе, нарушении электролитного баланса, анафилактическом шоке, при пролонгированном стрессе (гипотермия, голодание). Это исследование может быть полезно в диагностике механизмов заболевания, таких как воспалительные процессы, ранний инфаркт миокарда, сепсис [51-53].
Микробиологическое исследование
Миокардит является широко известной причиной ВСС, особенно в молодом возрасте. Его этиология может быть инфекционной (в основном вирусной), токсической, аллергической, вызванной приёмом лекарств, или иммунной. При лимфоцитарном миокардите молекулярный метод исследования полимеразная цепная реакция (ПЦР), как миокарда, так и крови, является «золотым стандартом» в диагностике вирусного миокардита [54, 55]. Необходимо сделать количественный анализ вирусной нагрузки, в частности для вирусов типа парвовируса В19, которые часто присутствуют, создавая феномен «молчаливого наблюдателя» [56]. Сепсис и инфекции различных органов, включая эндокардит, являются редкими, но хорошо определяемыми причинами внезапной смерти. Следует взять бактериальные посевы крови, спинномозговой жидкости, селезёнки, вегетации сердца [57].
Генетический анализ
Многие сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к ВСС, имеют генетический аспект. Некоторые из них ассоциируются с вполне определёнными выраженными структурными аномалиями строения, но в иных случаях сердце может быть нормальным при макроскопическом и микроскопичесом исследовании. Вероятность того, что случай необъяснимой ВСС обусловлен лежащей в основе скрытой наследственной патологией, приводит к повышению значения генетического анализа ДНК образцов, взятых во время проведения аутопсии (также называемого «молекулярной аутопсией», но предпочтительнее использовать термин «посмертный генетический анализ») [55, 58]. Ввиду этого патологоанатомы играют важную роль при выявлении семьи с повышенным риском заболевания, указывая, рекомендуется ли наводить справки о членах семьи первой линии родства для клинического скрининга, и/или выполнить дополнительный посмертный генетический анализ с каскадным генетическим скринингом, базирующимся на данных аутопсии [59-62]. В таблице 2 представлены заболевания, при выявлении которых во время проведения аутопсии, согласно международным стандартам рекомендуется кардиологическое обследование родственников [58, 59, 63-75]. Конкретные рекомендации для генетического анализа ДНК умерших пробандов даются только несколькими из этих исследований. В том числе, согласно Рекомендациям ESC [7], для всех умерших внезапной смертью, у которых подозревается специфическая наследственная каналопатия или кардиомиопатия, следует рассмотреть возможность осуществления прицельного посмертного анализа потенциально на наличие мутаций в генах, потенциально приводящих к этому заболеванию (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательств С). Однако в большинстве европейских стран посмертное генетическое исследование выполняется только в тех случаях, когда осуществляется медико-генетическое консультирование членов семьи. После медико-генетического консультирования, в рамках семейного скрининга, может быть решено провести генетический анализ образцов тканей умершего.