Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15% всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
Наиболее частыми причинами разрывов промежности являются следующие:
1) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;
2) прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лицевом;
3) оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);
4) анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;
5) крупный плод;
6) быстрые и стремительные роды;
7) неправильное оказание акушерского пособия - преждевременное разгибание и прорезывание головки.
Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к насильственным относят разрывы, возникающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.
Разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением) вен и затруднением венозного оттока, а затем с анемизацией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности. При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее - перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) - эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.
В англоязычной литературе вместо термина «перинеотомия» используется название «эпизиотомия», при этом различают срединную (перинеотомия), латеральную и срединно-латеральную эпизиотомию.
В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально, и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральная эпизиотомия не используется из-за выраженной травматичности и показана только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним.
При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже - мышцу, поднимающую задний проход).
Разрез при перинеотомии проходит по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.
Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.
Различают три степени разрыва промежности:
· разрыв I степени - нарушается целостность только задней спайки;
· разрыв II степени - нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
· разрыв III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки (неполный разрыв), а иногда и передней стенки прямой кишки (полный разрыв или разрыв 1Y степени).
Редкой формой разрыва промежности является центральный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение, но при III степени разрыва и особенно при варикозном расширении вен кровотечение может быть профузным.
Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических заболеваний.
Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женских половых органов, а при III степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.
Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швовсразу или в течение 30мин.после родов.
Зашивание разрывов промежности производится после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивании шейки матки и стенок влагалища). Зашивание производят в малой операционной по всем правилам асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов производится по принятым в хирургии правилам.
При I и II степенях разрыва зашивание производят под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином или лидокаином, при Ш степени показано общее обезболивание.
При разрыве I степени разрыв промежности обнажают при помощи влагалищных зеркал.Операцию начинают с наложения шва(хромированный кетгут,дексон,викрил) на верхний угол разрыва влагалища.Затем осуществляется восстановление задней стенки влагалища наложением отдельных лигатур или непрерывного шва.Следующим этапом восстанавливается кожа промежности с помощью отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва резорбтивной косметической нитью.
При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой оболочки влагалища,на слизистую оболочку влагалища до задней спайки Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и подкожный косметический шов на кожу промежности.
Зашивание разрыва Ш степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники. Поэтому она должна производиться опытным хирургом.
Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными рассасывающимися синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки. Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки (круговой мышцы) и сшивают их несколькими матрацными швами (викрил,дексон). Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве II степени.Послеродовый период ведут так же,как после операций на прямой кишке.При отсутствии стула на 4сутки-слабительное средство.
При разрывах промежности I-1I степени, если не было стула, то на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ультразвук и др.).
При разрывах III степени в течение первых дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначается антибактериальная терапия и вазелиновое масло.
Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.
Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза.
Небольшие гематомы (около 2 см в диаметре) чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом иногда нельзя избежать чревосечения.
Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.
Небольшие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции з
Разрывы шейки матки
Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах - от 3 до 60%, причем у первородящих они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.
Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов.
Причинами разрывов шейки матки являются:
1) рубцовые изменения шейки матки, а также воспалительного характера;
2) ригидность шейки матки у первородящих старшего возраста;
3) чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;
4) быстрые и стремительные роды;
5) длительные роды при преждевременном излитии вод.
6) длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;
7) оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;
8) плодоразрушающие операции;
9) нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают при родах без оперативных пособий, насильственные разрывы - при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами.
Три степени разрыва шейки матки в зависимости от их глубины:
· К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см
· Ко II степени - разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища
· К III степени - разрывы, доходящие до свода или переходящие на него
При первых родах практически во всех случаях происходит поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.
Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.
Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.
Для того чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.
Осмотр шейки матки после родов производится при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2 см.
Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической рассасывающейся нитью или отдельных узловатых швов с периодом резорбции от 30 до 90дней. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первая (провизорная) лигатура или первый вкол производится несколько выше места разрыва (на 0,7-1,0см).
Разрывы матки
Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок.
Различают следующие разрывы матки:
1. по времени возникновения:
- во время беременности (при наличии рубца на матке);
- во время родов (клинически узкий таз,поперечное положение плода).
Во время беременности разрывы матки наблюдаются редко -9% случаев по отношению ко всем разрывам;
2. по этиологии и патогенезу:
- самопроизвольные,
- насильственные.
Самопроизвольными называются такие разрывы матки, которые возникают без каких-либо внешних воздействии; насильственными - разрывы, связанные чаще всего с неправильно примененными оперативными вмешательствами;
3. по локализации:
- в дне матки,
- в теле матки,
- в нижнем сегменте матки,
- отрыв матки от сводов влагалища;
4. по характеру повреждения:
- полный разрыв,
- неполный разрыв.
Полные разрывы матки наблюдаются в 9 раз чаще, чем неполные, и происходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки.
5. по клиническому течению:
- угрожающий разрыв,
-начинающийся разрыв,
- совершившийся разрыв.
Причины разрывов матки различны. В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории разрыв матки в родах объясняли пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери.
Такое несоответствие может возникать при следующих показаниях:
1) узком тазе, особенно при умеренной степени сужения;
2) поперечном положении плода;
3) разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;
4) гидроцефалии плода;
5) крупном плоде;
6) опухолях в области малого таза;
7) рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;
8) неправильных положениях матки после различных фиксирующих ее положение операций и т.д.
Если при таких условиях развивается хорошая родовая деятельность, тело матки все больше и больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, перерастянутый нижний сегмент, который при продолжающейся родовой деятельности резко истончается и в результате происходит его разрыв. В начале нашего столетия Я.Д. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки. Согласно его теории основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мускулатуре матки. Такие изменения миометрия возникают при следующих состояниях:
1) рубцах на матке после различных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и т.д.
2) повреждениях матки при абортах, особенно криминальных,
3) инфантилизме и аномалиях развития половых органов, характеризующихся недостаточным развитием миометрия;
4) воспалительных заболеваниях матки и придатков;
5) многорождении (более 5 родов в анамнезе);
6) многоводии, многоплодии;
7) приращении и предлежании плаценты;
8) разрушающем пузырном заносе
В настоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и каких-либо препятствий для изгнания плода.
Чаще разрывы матки возникают на фоне упорной слабости родовой деятельности, в результате абортов, воспалительных процессов в матке или после перенесенной операции на матке, что составляет до 60% всех разрывов матки.