- жалобы на боли внизу живота колющего характера не связанные с тонусом матки;
- чувствительность или болезненность при пальпации в проекции рубца;
- УЗИ – наличие дефекта в виде ниши треугольной формы,истончение в области шва,
неоднородность М-эхо шва.
Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше -при патологических изменениях стенки матки.
Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т.е. при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).
Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:
1) бурная родовая деятельность, схватки становятся сильными,
резко болезненными;
2) матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от
средней линии, круглые связки напряжены и болезненны;
3) контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пуп
ка) и косо, матка приобретает форму песочных часов;
4) нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение его и резкая болезненность в результате чего не удается обнаружить предлежашую часть;
5) появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положительный;
6) наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;
7) часто отмечается непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке;
8) поведение роженицы становится беспокойным.
Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.
Для начинающегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия.
Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче -примесь крови.
Ухудшается состояние плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная гибель плода).
Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.
По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».
В момент разрыва роженицы испытывают сильную, режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становиться апатичной, перестаёт кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение, и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.
При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки и круглых связок, контракционное кольцо пропадает. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода прекращается. Наружное кровотечение обычно бывает не сильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.
Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.
Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов. К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;
2) ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая определятся в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;
5) подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;
6) внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;
7) отсутствие сердцебиения плода;
8) пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.
В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после плодоразрушающих операций и поворота плода за ножку, который долго не удавался и вдруг удался, а также при влагалищном плодоразрешении по поводу угрожающего разрыва необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.
Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начавшегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях, когда на матке есть рубец, следует заранее (лучше до беременности) оценить его стояние, т.е. его полноценность.
Рубец на матке считается неполноценным, если:
- предыдущее кесарево сечение было произведено менее 2 лет
назад;
- в послеоперационном периоде была лихорадка;
- рубец заживал вторичным натяжением;
- разрез на матке был корпоральным;
- плацента расположена в области рубца;
- во время данной беременности отмечались боли в животе
или кровяные выделения задолго до родов;
- определяется болезненность рубца при его пальпации или
при шевелении плода;
- кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки;
- при пальпации или при УЗИ рубца определяется его истончение и/или ниши.
Лечение. При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.
Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигается ингаляцией фторотана в смеси с кислородом.
Родоразрешение должно проводиться очень бережно, в зависимости от акушерской ситуации. При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения, при головке, стоящей в полости малого таза – извлечение плода с помощью акушерских щипцов.
При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 ч, смертность составляет 29%, а если позже, то она достигает 42%.
Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости. До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную терапию.
В случаях нераспознанного разрыва матки, если родильница не погибает от кровотечения, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза показаны немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной полости.