Врач должен знать:
1. Дополнительные клинические исследования в связи с кровотечением в родах.
2. Ожидаемые осложнения для матери и плода в связи с разрывом матки.
3. Дополнения к плану ведения родов в связи с разрывом матки.
4. Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с разрывом матки.
5. Дополнительные консультации в связи с кровотечением в родах:
- Клинические дифференциально - диагностические признаки при патологии, сопровождающейся кровотечением во время беременности поздних сроков и в родах.
- нормальные показатели системы гемостаза во время беременности.
- фазы геморрагического шока.
- особенности геморрагического шока в зависимости от патологии, вызвавшей кровотечение.
- экспресс - диагностика нарушений гемостаза.
- характеристика трансфузионно - инфузионных сред для лечения геморрагического шока.
- объём инфузионно - трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях и соотношение между инфузионными средами.
- лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
1 Дополнительные клинические исследования в связи с кровотечением в родах:
- Определение следующих показателей гомеостаза: объём циркулирующей крови (ОЦК), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), частота и качество пульса, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД) и его качество. Состояние кожи - температура, цвет, капиллярное наполнение. Самочувствие - жажда, состояние сознания, почасовой диурез.
- Определение показателей свертывающей и противосвёртывающей системы крови по методу Ли-Уайта, определение концентрации фибриногена по методу Рутберга, при возможности - исследование коагулограммы (фибриноген, протромбиновый индекс, протромбиновое время, количество свободного гепарина, антитромбин lll, число тромбоцитов).
- Исследование гемограммы - гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, цветной показатель, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.
2 Ожидаемые осложнения в связи с кровотечением в родах.
1. Осложнения для матери - развитие геморрагического шока и смерть роженицы.
2. Осложнения для плода - анемия, шок, внутриутробная гипоксия и интранатальная гибель плода.
3. Дополнения к плану ведения родов в связи с разрывом матки
Совершившийся разрыв матки – экстренные мероприятия:
1. Немедленное чревосечение с одновременным переливанием одно-групповой одно-резусной крови малых сроков хранения (ещё лучше тёплой донорской или свежецитратной) и кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, полидез, желатиноль, плазма, альбумин, протеин, гелофузин).
2. Производство операции показано под эндотрахеальным наркозом и искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ).
3. После вскрытия брюшной полости - удаление плода и последа, жидкой крови, сгустков, меккония, околоплодных вод, тщательный осмотр матки и соседних органов (мочевой пузырь, кишечник), которые могут быть повреждены, особенно при насильственных разрывах матки.
4. объём оперативного вмешательства (зашивание разрыва, ампутация или экстирпация) определяется индивидуально, в зависимости от характера разрыва, фактора времени, общего состояния.
5. Экстирпация матки показана при разрыве нижнего сегмента с образованием гематомы в параметральной клетчатке, отрыве матки от влагалищных сводов, инфицированности, а в остальных - надвлагалищная ампутация, при локализации в области дна матки после иссечения разможженых тканей - ушивание.
6. При терминальных состояниях операция проводится в три этапа:
- параллельно с проведением реанимационных мероприятий лапаротомия и временный гемостаз путём наложения кровоостанавливающих зажимов или перевязка магистральных сосудов матки
- операционная пауза и продолжение мероприятий по выведению из шока и терминального состояния до повышения АД в пределах 95-100 мм рт. ст.
- выполнение показанного объёма оперативного вмешательства.
7. После окончания операции ИВЛ должна проводиться до стабилизации устойчивой гемодинамики, одновременное продолжение инфузионно - трансфузионной терапии шока.
8. Выполнение всех реанимационных мероприятий должно проводиться одновременно: остановка кровотечения, полное обезболивание, длительная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)
9. При разрыве по рубцу (широкий рубец, истонченный на значительном протяжении, корпоральное кесарево сечение с нагноением операционной раны с обширным рубцово-спаечным процессом, маточно-брюшно-стеночный свищ, гипотоническое состояние матки) также показано удаление матки.
Приложение № 3
Согласно Е.М.Шифман с соавт., Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве.- Петрозаводск 2006г. УДК 618
ПРОТОКОЛ. Действие персонала при кровотечении, геморрагическом шоке
Приемное отделение:
1. Совместный осмотр: врачом акушером, анестезиологом-реаниматологом; зав. структурными подразделениями, оценка состояния.
2. Катетеризация периферической вены катетером большого диаметра.
3. Минимальный объём обследования по базовому протоколу.
4. Инфузионная терапия: Гипертонический NaCl 7,5% не более 200 мл, 2 мл\кг (при отсутствии данных за гестоз, преэклампсию и эклампсию), Гелофузин 500мл, преднизолон 120 мг;
5. Оценка проходимости дыхательных путей.
6. Ингаляция кислорода.
7. Профилактика аспирации: Квамател 20 мг. в\в, Церукал 2 мл. в\в.
8. Поднять на каталке в родильно-операционный блок;
9. Заказать одногрупные Эритромассу – 500 мл, СЗП 1000 мл.
В родильно-операционном блоке: время принятия решения 15 минут!
10. Катетеризация мочевого пузыря.
11. Оценка состояния гемодинамики.
12. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объёма кровопотери, решение вопроса о методе родоразрешения.
13. Обследование, согласно базового алгоритма.
14. При АД ≤ 80 мм.рт.ст; ЧСС ≥ 120 в мин, нарушении сознания, SpO2 - ≤ 90%, продолжающемся кровотечении перевод на ИВЛ.
15. Катетеризация центральной вены.
16. Инфузионно-трансфузионная терапия, согласно объёма определённой кровопотери (см. Таблицу №1). Бикарбонат натрия под контролем КОС – рН ≤ 7,22; ВЕ ≤ -5.
17. Дицинон 500 мг; Хлористый кальций 10%-10 мл в\в;
18. Контрикал 50 тыс.ЕД в\в.
19. При остановке кровотечения: по поводу гипотонического\атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери (см. Таблицу №1).
20. Трансфузия СЗП 500 мл, при кровопотере > 1000 мл; АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109.
21. Трансфузия Эр.массы 500 мл, при Hb < 80 г\л, Ht < 0,25.
22. При массивной кровопотери > 1.500 мл, Hb < 70 г\л, Ht < 0,22 - продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации. Перевод из операционной, при стабильном АД без инфузии вазопрессоров.
23. В раннем реанимационном периоде:
− Инфузионная терапия: не более 30 мл\кг\сутки, контроль ЦВД, диуреза > 100 мл\час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 80 г/л, эритроциты менее 2,0 *109/л, Ht < 0,22.
− Антибактериальная терапия: Амоксиклав 1.2 гр\2 раза в сутки;
− Профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин 0,3 п/к 2 р\сутки.
− Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД, отсутствии гипоксемии по данным КЩС, отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации, доступном продуктивном контакте.
.
Приложение № 4
Согласно Е.М.Шифман с соавт., Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве.- Петрозаводск 2006г. УДК 618
Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений
в зависимости от объёма кровопотери и тяжести состояния
| Степень кровопотери | Кровопотеря | Симптомы | Трансфузионные среды | |||||||
| Кристаллоиды | Коллоиды | СЗП | Эр.масса | Тромб. масса | ||||||
| мл | % ОЦК | Неосложнённое течение беременности к моменту родов | Осложнённое течение беременности к моменту родов | Неосложнённое течение беременности к моменту родов | Осложнённое течение беременности к моменту родов | |||||
| I | < 650 мл | До 15 % | Нет | NaCl 0.9% - 400мл | Рингер-400 мл | Гелофузин\ Венофундин – 250 мл Полиглюкин 400 мл | Гелофузин \ Венофундин – 500 мл | АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109. | ─ | ─ |
| II | 650-1000мл | 20-25% | ЧСС ≤ 100 в мин., САД≤ 110 мм.рт.ст.,. одышка до 22 в мин., периферическая вазоконстрикция похолодание конечностей. | NaCl 0.9% - 400мл NaCl 7,5% - 100мл(2-4 мл\кг) Рингер-400 мл | NaCl 0.9% - 400мл Рингер-400 мл | Гелофузин \ Венофундин – 1000 мл | Гелофузин \ Венофундин – 1000 мл | АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109. | ─ | ─ |
| III | 1000-2000мл | 25-35% | ЧСС ≥ 110 в мин., САД 80-100 мм.рт.ст., низкое пульсовое давление. Низкое ЦВД. Слабость, цианоз, Олигурия. | NaCl 0.9% - 800мл NaCl 7,5% - 200мл(2-4 мл\кг) Рингер-400 мл | NaCl 0.9% - 400мл Рингер-400 мл | Гелофузин \ Венофундин – 1500 мл Полиглюкин 400 мл | Гелофузин \ Венофундин – 1500 мл | 250-500 мл | Hb< 80 г\л Ht<0,23 250-500 мл | При уровне Tr<70*109 100 мл |
| IV | > 2000 мл | > 35% | ЧСС ≥ 120 в мин., САД < 60 мм рт. ст.. ЦВД -отрицательное. Нарушение сознания. Олигурия. | NaCl 0.9% - 800мл NaCl 7,5% - 200мл(2-4 мл\кг) Рингер-800 мл | NaCl 0.9% - 400мл Рингер-800 мл | Гелофузин \ Венофундин – 1500 мл Полиглюкин 800 мл | Гелофузин \ Венофундин – 1500 мл | 1000 мл | Hb< 80 г\л Ht<0,23 1000 мл | При уровне Tr<70*109 200 мл |