При сомнении в диагнозе острой механической кишечной непроходимости, отсутствии перитонеальной симптоматики проводят консервативные лечебно-диагностические мероприятия по подтверждению или исключению острой кишечной непроходимости, определяют её природу и уровень.
Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, эндогенной интоксикации, начинается антибактериальная терапия (при инфекционно-септических осложнениях).
Если кишечная непроходимость не разрешается, проведённое консервативное лечение будет являться предоперационной подготовкой.
Элементами консервативного лечения являются:
· Обеспечение декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд.
· Очистительные и сифонные клизмы. Постановка клизм в ряде случаев позволяет добиться опорожнения отделов толстой кишки, расположенных выше препятствия. Постановка сифонных клизм при острой кишечной непроходимости является исключительно врачебной процедурой.
· Инфузия кристаллоидных растворов и растворов глюкозы с целью коррекции водно-электролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Объём инфузионной терапии следует проводить под контролем ЦВД, что требует постановки центрального венозного катетера.
· Коррекция белкового баланса путём переливания белковых препаратов, альбумина, смеси аминокислот и свежезамороженной плазмы.
Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности продолжения консервативных мероприятий следует считать достижение совокупности следующих критериев:
— общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики;
— прекращение рвоты и отделения застойного содержимого по назогастральному зонду;
— восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота;
— уменьшение вздутия живота;
— восстановление отхождения газов;
— купирование болевого синдрома;
— восстановление естественного опорожнения кишечника.
По данным рентгенологических методов исследования:
— уменьшение диаметра участка кишки, расположенного проксимальнее опухоли;
— исчезновение поперечной исчерченности стенки супрастенотического участка кишки;
— уменьшение количества и исчезновение «арок» и уровней жидкости (чаш Клойбера);
— продвижение контраста через опухолевый канал и в дистальные отделы кишки;
— исчезновение уровней жидкости (чаш Клойбера) на повторной рентгенографии брюшной полости после проведения пробного консервативного лечения.
Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 6-12 часов лечения. При явной положительной динамике, отсутствии перитонеальной симптоматики консервативное лечение может быть продолжено [37](СР D).
Стентирование опухоли.
В настоящее время все большее распространение получают саморасширяющиеся сетчатые системы (так называемые стенты - self-expanding metallic stents - SEMS), вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли, и восстанавливает свободный просвет кишечника. Основными осложнениями данного метода являются: перфорация кишки, возникающая в 3-6,7% случаев; миграция стента - в 10-11% наблюдениях; рецидив непроходимости - у 7-10% пациентов [23, 35] (УД 3).
Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что даёт возможность использовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для подготовки больного к плановому оперативному лечению. В некоторых случаях ликвидация острой кишечной непроходимости позволяет выполнить операцию с формированием первичного анастомоза, без наложения превентивной кишечной стомы [12] (УД 3).
При отсутствии признаков перфорации, перитонита, полной окклюзии просвета кишки может быть рекомендована установка саморасширяющихся металлических стентов [16](СР В).
При наличии множественных метастазов, или поражения более 25 % печени, в сочетании с тяжелым общим состоянием больного, тяжелой анемией, риск от проведения хирургического вмешательства может оказаться выше, чем возможный положительный эффект. В таких случаях, систематический анализ эффективности использования колоректальных стентов, позволяет предположить, что они являются безопасным и действенным паллиативным средством. Стентирование значительно снижает риск развития кишечной непроходимости в процессе роста опухоли и, тем самым, избавляет больного от наложения стомы [23, 24, 29](УД 3, 4).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
При отсутствии положительного эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении симптомов кишечной непроходимости, показано хирургическое лечение по срочным показаниям. В случае купирования симптомов кишечной непроходимости опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств, объем которых соответствует плановым операциям.