При развитии острой кишечной непроходимости опухолевого генеза, нарастании симптоматики и отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, предпринимаемых в течении первых 12-ти часов лечения, первоочередной задачей хирургического лечения является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту.
Неотложные операции должны проводиться по мере возможности в дневное время хирургами и анестезиологами, имеющими опыт в лечении колоректального рака [16](СР D).
Все этапы вмешательства должны осуществляться с соблюдением принципов асептики и абластики. При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно соответствовать стандартам лечения перитонита и сепсиса [7] (УД 3).
2.3 Основные правила формирования кишечных стом.
Место формирования будущей стомы должно быть выбрано до операции с учетом телосложения больного, толщины брюшной стенки, естественных складок живота, при осмотре больного лежа на спине, сидя и стоя. Колостому (илеостому) следует размещать на наиболее плоском участке передней брюшной стенки, сохраняющем свою форму при разных положениях больного. Выбранное место должно быть удобным для последующего ухода и использования калоприемника. Вблизи стомы не должно быть костных выступов, жировых складок, рубцов и грубых деформаций.
Существует два варианта выведения стомы:
· Вблизи опухоли – при формировании временной стомы и предполагаемом удалении новообразования толстой кишки вторым этапом (стома войдёт в зону резекции кишки с опухолью);
· Далеко от опухоли, когда стома является постоянной, или второй этап хирургического лечения подразумевает сохранение имеющейся стомы в качестве превентивной;
Мобилизация участка кишки должна производиться:
· на протяжении, достаточном для предотвращения возможного натяжения брыжейки в условиях послеоперационного пареза кишечника, поворотов больного на бок, при кашле и т.п.
· с сохранением хорошего кровоснабжения выводимой кишечной петли.
Диаметр отверстия в брюшной стенке должен соответствовать нормальному диаметру соответствующего отдела кишечника. При несоблюдении этого условия возможны осложнения в послеоперационном периоде в виде стриктур стом, эвагинаций кишки через стому, парастомальных грыж.
Выведенная петля толстой кишки при колостомии должна быть не ниже уровня кожного покрова. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки 15-20 см. Необходимым условием выбора петли является возможность подтянуть её выше уровня кожи на 3-4 см. Целесообразно установка поддерживающих палочек под стому для профилактики её ретракции. Фиксация производится подшиванием стенки кишки (серозно-мышечного слоя) к коже. Используется атравматическая игла с рассасывающейся нитью. Не рекомендуется фиксация к швам марлевых шариков или турунд, введение в просвет кишки дренажных трубок [2].
Формирование пристеночных колостом, в том числе цекостом, является нецелесообразным, так как не происходит полного отключения пассажа кишечного содержимого и полноценного купирования осложнений опухолевого процесса.
2.4 Основные принципы выполнения оперативных вмешательств при кишечной непроходимости опухолевого генеза.
Эффективность консервативного лечения и предоперационной подготовки больных с кишечной непроходимостью опухолевого генеза является фактором, в значительной степени определяющим хирургическую тактику.
При неэффективности консервативных мероприятий, нарастании явлений кишечной непроходимости объем хирургического вмешательства должен быть минимизирован до дренирующей операции. Формирование проксимальной разгрузочной илео- или колостомы показано при отсутствии таких осложнений со стороны первичной опухоли, как перфорация, абсцедирование, кровотечение, а также диастатических разрывов и перфорации отделов ободочной кишки, расположенных проксимальнее злокачественного новообразования. После стабилизации состояния больного, в условиях специализированного стационара показано выполнение резекции толстой кишки с соблюдением онкологических принципов. При этом возможно сохранение ранее наложенной стомы в качестве превентивной для протекции сформированного межкишечного анастомоза.
Отсутствие эффекта от предоперационного консервативного лечения у больных с кишечной непроходимостью и другими жизненно опасными осложнениями со стороны опухоли, такими, как перфорация, абсцедирование, кровотечение, диастатические разрывы и перфорация проксимально расположенных отделов является показанием к резекции толстой кишки, как ликвидации причины перитонита. При расположении новообразований в правых отделах ободочной кишки выполняется операция по типу Лахея, при левосторонней локализации – резекция толстой кишки по типу операции Гартмана. При наличии ишемических и некротических изменений кишечной стенки, перфорации проксимально расположенных отделов ободочной кишки, должна производиться ее резекция в пределах неизмененных тканей.
При эффективности консервативного лечения, стабилизации состояния пациента и наличии благоприятных условий (резектабельность, отсутствие диссеминированных форм канцероматоза, перитонита, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей квалификации) следует стремиться к удалению первичной опухоли (независимо от стадии заболевания).
Принципы абластичности:
· одномоментное удаление лимфатических коллекторов удаляемых отделов толстой кишки
· расширенная лимфаденэктомия с удалением парааортальных лимфоузлов (при их метастатическом поражении)
· при местном распространении опухоли на прилежащие органы и ткани — их резекция или удаление
Резектабельные метастазы в печень и легкие не являются противопоказанием к удалению первичной опухоли. Вторым этапом лечение этих пациентов должно быть продолжено в специализированных хирургических стационарах.
Предпочтительным способом завершения резекции толстой кишки, предпринимаемой по поводу опухолевой непроходимости, является формирование одноствольной коло— или илеостомы. Одномоментное восстановление кишечной трубки допустимо лишь при формировании тонко-толстокишечного анастомоза в условиях специализированного стационара при наличии хирурга соответствующей квалификации и особо благоприятной клинической ситуации.
Наиболее частый вариант дренирования брюшной полости после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости — малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал.
При радикальных операциях для гистологического исследования в обязательном порядке отправляется весь препарат, удалённый во время хирургического вмешательства.
При паллиативных операциях гистологическое подтверждение злокачественности процесса и остающихся метастазов обязательно из доступных очагов с учетом риска осложнений (кровотечение, перфорация органа, травма сосудов и соседних органов).
Типовые объемы оперативных вмешательств при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии.
Толстокишечная непроходимость (без инфекционно-воспалительных осложнений).
Опухоли правых отделов ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная кишка, правый изгиб, проксимальная часть поперечной ободочной кишки):
· петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным доступом;
· правосторонняя гемиколэктомия по типу Лахея;
· при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента — петлевая стома (илеостома, асцендостома, трансверзостома).
Опухоль средней трети поперечной ободочной кишки:
· лапароскопическая петлевая илеостомия;
· расширенная правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея;
· резекция поперечной ободочной кишки по типу операции Гартмана;
· субтотальная резекция ободочной кишки (по типу операции Гартмана или с формированием илеосигмоидного анастомоза опытным колоректальным хирургом);
· при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента — петлевая стома (илеостома, асцендостома).
Опухоли левых отделов ободочной кишки (дистальная часть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка):
· петлевая колостомия (сигмостомия, десцендостомия, трансвезостомия - в зависимости от локализации опухоли) – предпочтительно лапароскопическая или из минилапаротомного доступа;
· левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;
· резекция левых отделов ободочной кишки по типу операции Гартмана;
· резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана;
· при наличии неудалимых отдаленных метастазов в качестве окончательной операции, на ряду со стентированием, может выполняется петлевая колостомия [17] (УД 1b).
Субтотальная резекция ободочной кишки может быть рекомендована:
• в общей сети стационаров — в исключительных случаях при выраженных ишемических и некротических изменениях обширных отделов ободочной кишки;
• в условиях специализированного стационара при соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии квалифицированных хирургов и отсутствии технических трудностей - для сокращения этапов хирургического лечения, а также при синхронных опухолях ободочной кишки (CP D).
Тактика лечения осложненного рака прямой кишки зависит, прежде всего, от уровня лечебного учреждения и квалификации оперирующих хирургов.
В хирургических стационарах общего профиля при локализации опухоли в прямой кишке рекомендуется формирование проксимальной сигмостомы. В дальнейшем после стабилизации состояния больного необходимо его направление в специализированное учреждение.
В онкологических и колопроктологических специализированных клиниках при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, в зависимости от расположения опухоли в прямой кишке возможно выполнение различных оперативных вмешательств: операции Гартмана, брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием одноствольной колостомы, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. При купировании явлений кишечной непроходимости возможно формирование межкишечных анастомозов с выведением превентивной проксимальной стомы [5] (УД 3).
Толстокишечная непроходимость c инфекционно-воспалительными осложнениями.
Основным принципом лечения данной категории больных является ликвидация непроходимости, санация и дренирование очагов гнойного воспаления.
Абсцесс брыжейки.
При локализации абсцесса в брыжейке ободочной кишки у больных с кишечной непроходимостью и резектабельной опухолью выполняется резекция ободочной кишки с абсцессом. При локализации опухоли в правых отделах выполняется правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится её резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется резекция ободочной кишки по типу Гартмана (CP D).
При отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов выполняется пункция полости абсцесса, или его вскрытие и дренирование (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой стомы проксимальнее основного процесса (CP D).
Абсцесс забрюшинного пространства.
Наличие абсцесса забрюшинного пространства в сочетании с кишечной непроходимостью опухолевого генеза ставит перед хирургами две задачи: вскрытие и дренирование абсцесса (предпочтительно пункционным методом) и ликвидация непроходимости.
При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится пункция абсцесса или его вскрытие и дренирование. При резектабельных новообразованиях выполняется правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея. При невозможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием проксимальной стомы. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится её резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки выполняется пункция или вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, экстраперитонеально, резекция по типу Гартмана. При невозможности удаления опухоли и / или наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеально вскрытие и дренирование абсцесса с наложением петлевой колостомы.
При локализации опухоли в прямой кишке выполняют пункцию абсцесса или его экстраперитонеальное вскрытие и дренирование с формированием проксимальной петлевой колостомы [32] (CP D).
Перитонит.
Кишечная непроходимость в сочетании с перитонитом является абсолютным показанием к экстренному хирургическому лечению [38] (CP D). В такой ситуации необходимо проведение предоперационной подготовки в максимально допустимом объёме в сжатые сроки. Основной задачей лечения этой категории больных является ликвидация кишечной непроходимости и устранение причины перитонита, санация и дренирование брюшной полости.
Основными причинами развития перитонита при кишечной непроходимости опухолевого генеза являются перфорация опухоли, перфорация супрастенотического отдела толстой кишки, вскрытие абсцесса брыжейки или забрюшинного пространства в свободную брюшную полость.
При перфорации опухоли наиболее предпочтительной является резекция толстой кишки с формированием проксимальной одноствольной стомы, санация и дренирование брюшной полости. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение проксимальной стомы и дренирование брюшной полости.
При перфорации супрастенотического отдела толстой кишки оптимальным методом хирургического лечения является резекция кишки с опухолью и местом перфорации. При этом необходимо формирование проксимальной одноствольной стомы. При неудалимой первичной опухоли возможно выведение места перфорации кишки в качестве стомы, санация и дренирование брюшной полости.
В случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки или забрюшинного пространства при резектабельной опухоли следует выполнить её удаление, произвести санацию и дренирование брюшной полости, операцию завершить формированием одноствольной стомы. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости и вывести проксимальную петлевую илео или колостому (CP D).
Комплексное лечение перитонита, при наличии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока, должно проводиться по стандартам лечения этих осложнений.
Плановое (отсроченное) хирургическое лечение.
Купирование явлений кишечной непроходимости в результате проведения консервативных мероприятий или стентирования позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу колоректального рака в плановом порядке.
Объем операции зависит от локализации новообразования, степени местного распространения опухоли, наличия отдаленных метастазов, тяжести соматического состояния пациента [6].
При удалении злокачественного новообразования обязательно соблюдение так называемых онкологических принципов: абластики, антибластики, зональности и футлярности. Футлярность достигается путём выполнения мезоколонэктомии при опухолях ободочной кишки, и тотальной мезоректумэктомией при локализации рака в прямой кишки, с обязательной высокой перевязкой питающих сосудов. Принцип зональности подразумевает соблюдение адекватных границ резекций – дистальной, проксимальной и латеральной. Для опухолей ободочной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки допустимой минимальной проксимальной границея резекции является 15 см от опухоли, дистальной – 5 см. Для рака средне и нижнеампулярного отдела прямой кишки дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см, а латеральная не менее 1 мм.
При расположении опухоли в слепой, восходящей кишке, правом изгибе ободочной кишки, стандартной операцией является правосторонняя гемиколэктомия с высокой перевязкой подвздошно-ободочной артерии, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии и формированием илео-трансверзо-анастомоза [25]. При локализации опухоли в проксимальной части поперечной ободочной кишки проксимальной части поперечной ободочной кишки выполняется расширенная правосторонняя гемиколэктомия, при которой помимо вышеуказанных сосудов производят высокую перевязку средней ободочной артерии. При местно-распространенных новообразованиях этой локализации, а также при наличие отдаленных метастазов в печень, яичники, выполняются комбинированные хирургические вмешательства. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, выраженной анемией, с распространенным канцероматозом брюшины или массивным метастатическим поражением печени операция может быть ограничена формированием обходного илео-трансверзо-анастомоза или выведением илеостомы.
У пациентов с новообразованиями средней трети поперечной ободочной кишки плановые оперативные вмешательства могут быть выполнены в объеме резекции поперечной ободочной кишки или субтотальной резекции ободочной кишки [31].
В качестве планового оперативного вмешательства при локализации злокачественного новообразования в дистальной трети поперечной ободочной кишки, левом изгибе, нисходящей кишке, проксимальной и средней трети сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия, при которой производят высокое лигирование нижнебрыжеечной артерии. Операцию завершают формированием трансверзо-сигмоидного или трансверзо-ректального анастомоза [21]. При раке дистальной трети сигмовидной кишки производится дистальная резекция сигмовидной кишки, при которой необходимо производить перевязку нижнебрыжеечной артерии у места отхождения от аорты. При местно-распространенных опухолях этих локализаций, а также при наличии отдаленных метастазов могут быть выполнены комбинированные операции. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при распространенном метастатическим поражении брюшины или печени может быть выполнена резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана [15]. Операция в этой ситуации может быть ограничена формированием колостомы или илеостомы (предпочтительно через лапароскопический или минидоступ).
При раке прямой кишки в зависимости от локализации опухоли в плановом порядке могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки с превентивной илео- или колостомой, операция Гартмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, комбинированные операции. У тяжелых больных, при местно-распространенных новообразованиях прямой кишки и при массивном отдаленном распространении опухоли операция может быть ограничена коло- или илеостомией (предпочтительно через лапароскопический или минидоступ).