I. СОКРАЩЕНИЯ
ДИ – доверительный интервал.
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование.
СР – степень рекомендаций.
УД – уровень доказательности.
ОКН – острая кишечная непроходимость.
ЦВД – центральное венозное давление.
ОЦК – объём циркулирующей крови.
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких.
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.
Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией в составе:
| 1. | Шелыгин Юрий Анатольевич | Москва |
| 2. | Ачкасов Сергей Иванович | Москва |
| 3. | Багненко Сергей Федорович | Санкт-Петербург |
| 4. | Фролов Сергей Алексеевич | Москва |
| 5. | Рыбаков Евгений Геннадьевич | Москва |
| 6. | Беляев Алексей Михайлович | Санкт-Петербург |
| 7. | Прудков Михаил Иосифович | Екатеринбург |
| 8. | Ермолов Александр Сергеевич | Москва |
| 9. | Затевахин Игорь Иванович | Москва |
| 10. | Кубышкин Валерий Алексеевич | Москва |
| 11. | Есин Владимир Иванович | Астрахань |
| 12. | Григорьев Евгений Георгиевич | Иркутск |
| 13. | Жуков Борис Николаевич | Самара |
| 14. | Захаренко Александр Анатольевич | Санкт-Петербург |
| 15. | Зитта Дмитрий Валерьевич | Пермь |
| 16. | Пугаев Андрей Владимирович | Москва |
| 17. | Ачкасов Евгений Евгеньевич | Москва |
| 18. | Сажин Александр Вячеславович | Москва |
| 19. | Тимербулатов Виль Мамилович | Уфа |
| 20. | Кашников Владимир Николаевич | Москва |
| 21. | Костенко Николай Владимирович | Астрахань |
| 22. | Куляпин Андрей Вячеславович | Уфа |
| 23. | Куликовский Владимир Федорович | Белгород |
| 24. | Лахин Александр Владимирович | Липецк |
| 25. | Васильев Сергей Васильевич | Санкт-Петербург |
| 26. | Муравьев Александр Васильевич | Ставрополь |
| 27. | Плотников Валерий Васильевич | Курган |
| 28. | Родоман Григорий Владимирович | Москва |
| 29. | Тотиков Валерий Зелимханович | Владикавказ |
| 30. | Мансуров Юрий Владимирович | Екатеринбург |
| 31. | Нишневич Евгений Владиславович | Екатеринбург |
| 32. | Хубезов Дмитрий Анатольевич | Рязань |
| 33. | Яновой Валерий Владимирович | Благовещенск |
II. МЕТОДОЛОГИЯ.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [41]
| Уровень | Исследование методов диагностики | Исследование методов лечения |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1с | Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз | Исследование «Все или ничего» |
| 2а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
| 2с | Нет | Исследование «исходов»; экологические исследования |
| 3а | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» |
| Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) | |
| Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | |
| Степени рекомендаций АСогласующиеся между собой исследования 1 уровня ВСогласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 DДоказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня |
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
III. ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
Определение.
Кишечная непроходимость опухолевого генеза – синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием, которым является злокачественное или доброкачественное новообразование кишечника.
Кишечная непроходимость опухолевой этиологии относится к обтурационной непроходимости и в подавляющем числе случаев является толстокишечной. К развитию данного синдрома, прежде всего, могут приводить злокачественные опухоли ободочной кишки и злокачественные новообразования прямой кишки. Значительно реже кишечная непроходимость опухолевой природы бывает вызвана злокачественными новообразованиями тонкой кишки и доброкачественными опухолями кишечника.
Обтурация может возникнуть также вследствие перекрытия просвета кишечной трубки первичной или сдавления рецидивной опухолью извне, исходящей из соседних органов и тканей.
Распространенность.
В подавляющем большинстве случаев, острая кишечная непроходимость является осложнением колоректального рака, которое возникает у 15-20% больных, может наблюдаться во всех возрастных группах, но чаще у пациентов, старше 50 лет [10, 36, 36, 39]. Хирургия острой кишечной непроходимости сопряжена с высоким уровнем летальности, достигающим 25%, частым развитием послеоперационных осложнений [30].
Этиология и патогенез.
Основной причиной развития кишечной непроходимости опухолевого генеза является рак толстой кишки. Значительно реже к развитию этого синдрома приводят аденомы и неэпителиальные опухоли толстой кишки, а также новообразования тонкой кишки. Кроме этого, к кишечной непроходимости может привести канцероматоз висцеральной брюшины с поражением тонкой кишки, развитием деформации и обструкции ее просвета.
Патогенез кишечной непроходимости опухолевой природы отличается стадийностью. Наиболее характерно стертое, медленно прогрессирующее начало в виде нарушения транзита, в связи с неполной окклюзией просвета кишки. Острое начало может быть обусловлено полной обтурацией суженного участка опухолью или плотными каловыми массами.
Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.
Водно-электролитные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется с рвотными массами, депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отёчной кишечной стенке, её брыжейке, а также в свободной брюшной полости. Потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Происходит нарушение электролитного баланса, прежде всего, потеря калия. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.
Вышеуказанные изменения гуморального статуса обусловливают принципы предоперационной комплексной терапии, которая должна включать в себя переливание кристаллоидных, коллоидных растворов, аминокислотных препаратов и белков (альбумина, свежезамороженной плазмы).
Эндотоксикоз — важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. В условиях циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера, и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.
Затем нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов. Происходит миграция микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна. Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит — второй источник эндотоксикоза. Исходом данного процесса является усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной недостаточности.
В патогенезе кишечной непроходимости значительная роль отводится так называемому синдрому брюшного компартмента и внутрибрюшной гипертензии. Этот синдром представляет собой комплекс отрицательного эффекта стремительного повышения внутрибрюшного давления. При этом нарушается кровоснабжение внутренних органов, понижается жизнеспособность тканей, что приводит к развитию полиорганной недостаточности. Основными принципами лечения синдрома брюшного компартмента являются раннее начало лечения, массивная инфузионная терапия и хирургическая декомпрессия.
Инфекционно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки:
• Инфильтрат брюшной полости.
• Межпетлевой абсцесс.
• Абсцесс брыжейки кишки.
• Абсцесс или флегмона забрюшинного пространства.
• Местный неотграниченный или распространенный перитонит.
IV. КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. По клиническому течению: острая и хроническая.
2. По уровню непроходимости: высокая (характерна для локализации опухолей в тонкой кишке и правых отделах ободочной кишки) и низкая (характерна для локализации новообразований в левых отделах ободочной кишки и в прямой кишке).
3. По степени нарушения пассажа кишечного содержимого: полная или частичная.
4. По степени компенсации:
· Компенсированная кишечная непроходимость. на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляли пневматизацию ободочной кишки с уровнями жидкости в ней при отсутствии гастростаза.
· Субкомпенсированная кишечная непроходимость: определяются рентгенологические признаки низкой тонкокишечной непроходимости (тонкокишечные арки и чаши Клойбера в правой половине живота).
· Декомпенсированная кишечная непроходимость: выявляется гастростаз и рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости [1].
МКБ-10
· К 56.6. Другая и неуточнённая кишечная непроходимость.
· С 18. Злокачественное новообразование ободочной кишки.
· С 19. Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.
· С 20. Злокачественное новообразование прямой кишки.
V. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Клинические проявления кишечной непроходимости опухолевой природы разнообразны и зависят от многих факторов. Наиболее распространенными из них являются:
1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При острой обтурационной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком - симптом Мондора, - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). При дальнейшем прогрессировании кишечной непроходимости может определяться симптом «Мёртвой (могильной) тишины» — отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.
2. Вздутие и асимметрия живота. Определяются патогномоничные симптомы кишечной непроходимости, такие как симптом Валя — относительно устойчивое асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь; симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации; симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника; симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли» выявляющийся при аускультации; симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки.
3. Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия.
4. Рвота — вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота.
5. Патологические выделения из заднего прохода – имеют кровянистый, слизистый или смешанный характер. Их наличие может быть обусловлено слизеобразованием, распадом опухоли, травматизацией ее каловыми массами, а также воспалительными явлениями в проксимально расположенных отделах кишечника. Кроме того, могут быть определены следующие специфические симптомы: Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости, проявляющийся баллонообразным вздутием пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса; симптом Цеге-Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500—700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке клизмы.
Кроме вышеперечисленных симптомов нередко наблюдаются клинические проявления, связанные с другими осложнениями опухолевого процесса (перифокальное воспаление, абсцедирование, анемия). Это гипертермия, тахикардия, общая слабость, головокружение, снижение работоспособности, потеря веса.
VI. ДИАГНОСТИКА
При поступлении в стационар больного с подозрением на кишечную непроходимость в первую очередь проводят его осмотр, при котором оценивается состояние его кожных покровов, лица, рассчитывается индекс массы тела.
1. Термометрия, измерение пульса и артериального давления.
2. Аускультация, перкуссия и пальпация живота.
3. Пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно проводят вагинальное исследование.
4. Выведение содержимого из желудка зондом, предпочтительно толстым.
5. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор, определяется кислотно-основной состав крови.
6. Инструментальные исследования.
Обязательный диагностический минимум инструментальных исследований в условиях приёмного отделения: ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости. Причина кишечной непроходимости может быть установлена при выполнении ректороманоскопии, ирригоскопии или колоноскопии. Кроме этого, в качестве предоперационного обследования онкологических больных показано проведение рентгенографии грудной клетки, гастродуоденоскопии, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, при возможности - КТ или МРТ брюшной полости и малого таза.
7. Осмотр женщин гинекологом.
8. Осмотр терапевтом и анестезиологом.
Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости проводится со следующими заболеваниями и синдромами:
· Перфорация полого органа.
· Острый аппендицит.
· Острый холецистит.
· Острый панкреатит.
· Перитонит.
· Асцит.
· Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе).
· Почечная колика.
Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков острой кишечной непроходимости является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, а также выявление осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства [27] (СР D).
При выявлении странгуляционной непроходимости показано неотложное хирургическое лечение и эта категория больных после выполнения ЭКГ, консультации терапевта направляется в операционную. Исключение составляют пациенты, с признаками полиорганных дисфункций, нестабильной гемодинамикой, дыхательными расстройствами. (ASA 4-5). Данной группе пациентов показано проведение интенсивной предоперационной подготовки в условиях палаты интенсивной терапии.
Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен превышать 2-х часов. В случаях, когда в течении этого времени не удаётся исключить наличие острой кишечной непроходимости и отсутствуют показания к экстренной операции, пациент госпитализируется в хирургический стационар, где лечебно-диагностические мероприятия должны быть продолжены [16] (СР D).
Диагностические критерии.
Диагностические критерии кишечной непроходимости опухолевого генеза основываются, прежде всего, на клиническом, эндоскопическом, рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования.
· Клинические проявления: наиболее характерными симптомами являются схваткообразные боли в животе высокой интенсивности, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов, тошнота, рвота.
· Рентгенологический метод: основной специальный метод исследования при подозрении на кишечную непроходимость:
1) Обзорная полипозиционная рентгенография органов брюшной полости позволяет поставить диагноз острой кишечной непроходимости, опираясь на следующие специфические признаки:
- определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера);
- поперечная исчерченность кишки
2) Ирригоскопия (может быть выполнена после УЗИ и эндоскопических исследований) позволяет выявить специфические рентгенологические признаки непроходимости опухолевой природы:
- дефект наполнения в толстой кишке;
- циркулярный дефект наполнения на уровне стенозирующей просвет кишки опухоли, проксимальнее которой поступление контрастного вещества не происходит.
Для подтверждения диагноза острой кишечной непроходимости и уточнения локализации препятствия, исключения псевдообструкции, необходимо выполнять рентгено-контрастные исследования (ирригография) [11, 26, 43] (УД3, СР B).
Применение ирригографии имеет ограничения, связанные с невозможностью выполнения исследования у «лежачих» больных и у пациентов с нарушенной функцией держания анального сфинктера. Кроме того, это исследование не позволяет оценить состояние приводящего отдела кишки, степень первичного опухолевого поражения, и наличие отдалённых метастазов.
2) Компьютерная томография.
Компьютерная томография способна подтвердить диагноз острой кишечной непроходимости более чем в 90% случаев, позволяет определить точную локализацию и распространённость опухоли, выявить отдалённые метастазы.
Компьютерная томография предоставляет дополнительную информацию о локализации и распространённости первичной опухоли, наличии отдалённых метастазов, позволяет отказаться от выполнения ирригоскопии. КТ должна применяться во всех случаях, когда есть такая возможность. [18, 28] (УД3, СР D).
· Эндоскопический метод: ректороманоскопия, колоноскопия позволяют верифицировать диагноз новообразования прямой или ободочной кишки, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли.
Колоноскопия может быть использована для выявления уровня обструкции и верификации диагноза путём выполнения биопсии опухоли. В некоторых случаях во время колоноскопии удается провести зонд через стенозирующую опухоль с целью декомпрессии проксимальных отделов кишки.
Колоноскопия позволяет определить причину кишечной непроходимости, даёт возможность выполнения лечебных мероприятий, направленных на разрешения острой кишечной непроходимости [20] (УД3).
Противопоказанием к проведению колоноскопии является декомпенсированная кишечная непроходимость, сопровождающаяся диастатической перфорацией кишки, перитонитом, крайне тяжелым общим состоянием больного.
· Ультразвуковой метод диагностики – патогномоничные признаки:
- расширение просвета тонкой кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
- утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
- наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
- увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм, увеличение расстояния между ними более 5 мм;
- гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе.
- наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Ультразвуковое исследование может иметь значение в диагностике кишечной непроходимости в связи со своей простой, доступностью, неинвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, однако, избыточное количество газов в брюшной полости зачастую делают это исследование малоинформативным (СР D).
VII. ЛЕЧЕНИЕ.
Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов могут определять исход заболевания. Чем позже начинается лечение, тем выше уровень летальности.