Кожа
Элементы сыпи. Желтовато-красные, сальные (реже — сухие), шелушащиеся пятна и папулы различного размера (5—20 мм) с довольно четкими границами (рис. 3-15 и 3-16). При поражении ушных раковин, волосистой части головы, подмышечных впадин, паховой области и складок под молочными железами — мокнутие, липкие корки и трещины.
Форма. Монетовидная, полициклическая; на туловище иногда — кольцевидная. Расположение. Обособленные очаги на лице и туловище; диффузное поражение волосистой части головы.
Локализация и основные формы поражения
Зоны роста волос на голове. Волосистая часть головы, брови, ресницы (блефарит), борода и усы (устья волосяных фолликулов). У грудных детей поражение волосистой части головы называют «себорейным чепчиком».
Лицо. Скулы и крылья носа («бабочка»), заушные области, лоб («себорейная корона»), носогубные складки, брови, надпереносье. Дифференциальный диагноз проводят с дер-матофитией лица. Наружный слуховой проход.
Туловище. Желтовато-бурые пятна в пред-грудинной области. Высыпания, напоминающие розовый лишай и отрубевидный лишай.
Кожные складки. Подмышечные впадины, паховая область, складки под молочными железами, пупок — диффузная ярко-красная эритема с четкими границами, мокнутие, нередко трещины.
Наружные половые органы. Обычно — желтоватые корки, бляшки (как при псориазе).
Дифференциальный диагноз
Распространенные болезни Псориаз (иногда он сосуществует с себорейным дерматитом — это состояние называют себопсориазом); импетиго; дермато-фитии волосистой части головы, лица, туловища; отрубевидный лишай; кандидоз кожных складок; подострая кожная красная волчанка. Редкие болезни
Гистиоцитоз X (встречается у грудных детей, часто сопровождается геморрагической сыпью), энтеропатический акродерматит, листовидная пузырчатка, глюкагонома.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Очаговый паракератоз, небольшое количество сморщенных нейтрофилов, умеренно выраженный акантоз, спонгиоз (межклеточный отек), неспецифическое воспаление дермы. Самый характерный признак — нейтрофилы в расширенных устьях волосяных фолликулов, в составе корок и чешуек.
Диагноз
Обычно достаточно клинической картины.
Патогенез
Полагают, что ведущую роль в патогенезе
Рисунок 3-15. Себорейный дерматит. Поражены верхняя губа, щеки, носогубные складки, брови, надпереносье и лоб. Такие же высыпания — эритема и желтовато-оранжевые чешуйчатые бляшки — обнаружены за ушами и на груди играет гриб Pityrosporum ovale. Высыпания, имитирующие себорейный дерматит, появляются при нарушениях питания, например при дефиците цинка (осложнение полного парентерального питания) и экспериментальном дефиците никотиновой кислоты (авитаминоз РР), а также при болезни Паркинсона и лекарственном паркинсонизме.
Течение и прогноз
Себорейный дерматит — широко распространенное заболевание; большинство людей переболели им в тот или иной период жизни. Улучшение наступает летом, обострение — осенью; многим больным помогает ультрафиолетовое излучение. При поражении волосистой части головы тяжелые и
Рисунок 3-16. Себорейный дерматит на фоне ВИЧ-инфекции. На левой щеке, носу, переносице и бровях — красные шелушащиеся бляшки, напоминающие псориатические (это состояние известно как себопсориаз). У больного — СПИД. Недавно он перенес инсульт. Левая половина лица парализована, поэтому высыпаний на ней гораздо больше частые обострения могут привести к алопеции. У детей грудного возраста и подростков себорейный дерматит с возрастом исчезает. В тяжелых случаях развивается эритродермия. Себорейная эритродермия в сочетании с поносом, задержкой развития и отсутствием фактора хемотаксиса нейтрофилов С5а известна как десквамативная эритродермия Лейнера.
Лечение
Себорейный дерматит — хроническое заболевание, которое требует длительной поддерживающей терапии. Кортикостероиды для наружного применения эффективны, но нередко вызывают атрофию кожи, особенно на лице (эритема, телеангиэктазии), а также околоротовой дерматит и розовые угри либо усугубляют их течение. Многим больным помогает ультрафиолетовое излучение; улучшение наблюдается летом, обострение — зимой.
Местное лечение Волосистая часть головы
• Шампуни. Без рецепта продаются шампуни, содержащие сульфид селена, пирити-он цинка и деготь; по рецептам (в США) — 2% шампунь с кетоконазолом. Кетоконазол применяют в начале лечения и впоследствии, при возобновлении симптоматики. Во время мытья пену можно нанести также на лицо и грудь.
• Кортикостероиды. В тяжелых случаях после лечебного шампуня применяют клио-хинол с гидрокортизоном (лосьон) либо фторированные кортикостероиды средней силы действия (растворы, лосьоны, гели).
Лицо и туловище
• Кетоконазол, 2% шампунь: пену наносят на лицо во время мытья.
• Кетоконазол, 2% крем.
• Кортикостероиды: гидрокортизона ацетат, 1% или 2,5% крем, 2 раза в сутки.
Кожные складки. При мокнутии очень эффективна жидкость Кастеллани. Веки (блефарит). По утрам осторожно удаляют корки с помощью детского шампуня (ватный тампон смачивают в разведенном шампуне). Затем удаляют чешуйки и наносят на веки суспензию 10% сульфацетами-да, 0,25% преднизолона и 0,125% фенилэфрина. Фармацевтическая промышленность выпускает сейчас готовые офтальмологические средства с таким составом. Применять их следует с осторожностью. Поддерживающее лечение Кетоконазол, 2% шампунь. Кетоконазол, 2% крем. Водно-масляная эмульсия с 3% серы и 2% салициловой кислоты. Гидрокортизон, 1% крем 1 раз в сутки (следят за признаками атрофии кожи).
Сухая экзема
Рисунок 3-17. Сухая экзема. Синоним: eczema craquelatum (означает «потрескавшаяся» — как старый фарфор или керамическая плитка). Сухой экземой часто страдают пожилые люди, особенно мужчины старше 65 лет. Обычно она возникает зимой и локализуется на голенях, предплечьях или кистях, иногда на туловище. Характерна сухая потрескавшаяся кожа и легкое шелушение. Гистологическая картина (спонгиоз) напоминает другие зудящие дерматиты. Длительность заболевания — от нескольких недель до нескольких месяцев. Причиной нередко служит частое мытье горячей водой с мылом; а у пожилых людей — слишком теплый и сухой воздух в жилом помещении. Профилактика: избегают частого мытья с мылом, особенно в ванне, и увеличивают влажность воздуха в жилом помещении (желательно выше 50%). Лечение: установка в спальне увлажнителя; теплые ванны с добавлением масел, после которых на кожу наносят смягчающую мазь; кортикостероиды средней силы действия 2 раза в сутки до исчезновения трещин на коже
Глава 4
Нарушения пролиферации и д ифференцировки к ератиноцитов
Псориаз
В развитых странах псориазом страдает 1,5—2% населения. Это хроническое наследственное заболевание кожи с многообразными клиническими проявлениями. Чаще всего встречается обычный псориаз — обильно шелушащиеся папулы и бляшки на волосистой части головы, локтях, предплечьях, кистях, коленях, стопах, пояснице или ягодицах.
Про псориаз говорят, что это одно из «проклятий рода человеческого». Он с трудом поддается лечению. Американский писатель Джон Апдайк сказал о больных псориазом: «Сначала вы замечаете, что людям неловко на вас смотреть. Потом вы сами опасаетесь взглянуть на себя в зеркало. Образно говоря, имя этой болезни — Унижение».
Синонимы: psoriasis, чешуйчатый лишай.
Классификация
Непустулезные формы
• Обычный псориаз:
— с ранним началом (тип I);
— с поздним началом (тип II).
• Псориатическая эритродермия. Пустулезные формы
• Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Барбера).
• Пустулезный псориаз, протекающий по типу центробежной кольцевидной эритемы.
• Генерализованный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Цумбуша).
Christophers E., SterryW Psoriasis. In: T.B. Fitz-patrick et al. (eds.), Dermatology in General Medicine (4th ed.). New York: McGraw-Hill, 1993,489-514.
Эпидемиология
Возраст
Тип 1(15% случаев): у женщин заболевание начинается в среднем в 16 лет, у мужчин — в 22 года. Тип //(25% случаев): начинается в пожилом возрасте, в среднем в 56 лет.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Раса
Псориаз редко встречается у японцев, эскимосов и уроженцев Западной Африки; крайне редко — у североамериканских и южноамериканских индейцев.
Наследственность
Заболевание с полигенным наследованием. Если болен один из родителей, риск псориаза у ребенка составляет 8%; если псориазом страдают и отец, и мать — 41%. У больных часто обнаруживают HLA класса I: HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6.
Провоцирующие факторы
Механические травмы кожи (в том числе растирание и расчесывание) — ведущая причина появления новых высыпаний (феномен Кебнера). Инфекции: острая стрептококковая инфекция способствует возникновению каплевидного псориаза. Стресс: 40% взрослых больных связывают обострение псориаза с эмоциональными перегруз- ками; у детей это происходит еще чаще. Лекарственные средства для системного применения — кортикостероиды, соли лития, противомалярийные средства, интерфероны, (3-адреноблокаторы; кортикостероиды максимальной силы действия для наружного применения и, вероятно, употребление алкоголя обостряют течение псориаза либо вызывают псориазиформные высыпания.
Анамнез
Течение
Заболевание обычно начинается исподволь; дежурные бляшки могут существовать месяцами. Для каплевидного и генерализованного пустулезного псориаза характерно внезапное начало.
Жалобы
Зуд, особенно при поражении волосистой части головы и промежности. Боли в суставах при псориатическия артрите.
Общее состояние
Генерализованный пустулезный псориаз протекает с лихорадкой, ознобами, слабостью.