Лечение
Больных с генерализованными высыпаниями (рис. 4-4) лечат в специализированных дерматологических клиниках или в центрах по лечению псориаза. Применяют: (1) светолечение (УФ-В) в сочетании со смягчающими средствами; (2) PUVA-терапию; (З) метотрексат (1 раз в неделю); (4) комбинацию PUVA-терапии с метотрексатом или ретиноидами (этретинатом, ацитретином, изо-третиноином); сегодня это самые эффективные методы лечения псориаза; (5) циклоспорин.
Если бляшки тонкие, половине больных помогает УФ-В в сочетании со смягчающими средствами. При поражении менее 40% площади поверхности тела весьма эффективен кальципотриол. Доза препарата не должна превышать 100 г в неделю. Улучшение наступает не сразу. Если бляшки толстые, а также если светолечение неэффективно, показана PUVA-терапия либо, что еще лучше, PUVA-терапия в сочетании с ретиноидами (REPUVA-терапия). Мужчинам REPUVA-терапию проводят с этретинатом, женщинам — с изотретиноином. Во время лечения и в течение 2 мес после него женщинам необходима контрацепция. Метотрексат назначают пожилым больным (старше 50 лет), а также в тех случаях, когда светолечение (УФ-В + смягчающие средства + ретиноиды) и REPUVA-терапия оказались безуспешными.
Общая PUVA-терапия Назначают метоксален, 0,3—0,6 мг/кг внутрь за 1 ч до облучения. Доза УФ-А определяется индивидуальной чувствительностью (то есть типом светочувствительности кожи). Начинают с 1,0 Дж/см2 и с каждым сеансом увеличивают дозу на 0,5—1 Дж/см2. Для того чтобы точнее подобрать дозу УФ-А и избежать фототоксической реакции, можно провести фотопробы. Обычно проводят 2— 3 сеанса PUVA-терапии в неделю; если требуется интенсивное лечение — 4 сеанса в неделю. Большинству больных достаточно 19—25 сеансов, суммарная доза УФ-А при этом колеблется от 100 до 245 Дж/см2. Отдаленные осложнения: кератозы, изредка — плоско клеточный рак кожи.
|
|
При упорном течении обычного псориаза применяют ретиноиды (мужчинам — эт-ретинат, женщинам — изотретиноин) в со- четании с другими видами лечения, то есть с УФ-В, PUVA-терапией, кортикостероидами для наружного применения, дитрано-лом. Такой подход позволяет, во-первых, ускорить наступление ремиссии и, во-вторых, значительно сократить как суммарную дозу облучения, так и общую дозу каждого из препаратов.
Дневные стационары
В дневных стационарах проводят светолечение (УФ-В + смягчающие средства; УФ-В + препараты дегтя) и фотохимиотерапию. Светолечение в сочетании с препаратами дегтя известно как метод Гекермана (перед облучением на бляшки наносят препараты дегтя). Больные днем получают назначенное лечение, а вечером уходят домой.
Метотрексат
Препарат принимают внутрь. Это удобный и эффективный метод лечения обычного псориаза, показанный при генерализованных высыпаниях. Однако при длительном лечении возможно токсическое действие метотрексата на печень. Факторы риска — злоупотребление алкоголем, нарушение функции печени, наркомания (в/в инъекции) и ожирение. Вероятность токсического эффекта на печень тем выше, чем больше общая доза препарата, принятая в течение всей жизни. Поэтому метотрексат не рекомендуют назначать молодым больным. Метотрексат выводится почками. Поскольку с возрастом скорость клубочковой фильтрации падает, многим пожилым больным достаточно более низкой дозы препарата. Схема лечения. Еженедельную дозу метотрексата можно принимать за один раз. Но предпочтительнее разделить ее на три приема, с интервалом в 12 ч. Лечение начинают с определения чувствительности к метотрексату: принимают 2 раза по 2,5 мг (1 таблетка) с интервалом в 24 ч. Через неделю проводят общий анализ крови. Если он в норме, в дальнейшем препарат принимают еженедельно, 3 раза по 2,5 мг с интервалом в 12 ч (схема 1 /1 /1, недельная доза — 7,5 мг).Многим больным этого достаточно. При неэффективности лечения через 2 нед недельную дозу увеличивают до 10 мг (схема 2/1 /1). Если и этого мало, через 2 нед назначают максимальную дозу — 15 мг (схема 2/2/2). Общий анализ крови проводят каждую неделю, а после того как подбор дозы закон-
|
|
Рисунок 4-4. Обычный псориаз: поражение туловища. Огромные красные бляшки покрыты толстыми чешуйками, напоминающими пергамент. Поражены руки, ноги и более половины спины чен — 1 раз в месяц. Чем больше доза, тем выше риск гепатотоксического эффекта препарата.' Под действием метотрексата площадь поражения уменьшается в среднем на 80%, но полностью высыпания не исчезают. Время от времени еженедельную дозу снижают на 2,5—5 мг. Летом можно не только уменьшить дозу, но и сделать перерыв в лечении. Подробнее — см. Jeffes E.W. III, Weinstein G.D. Methotrexate'and other che-motherapeutic agents used to treat psoriasis. Der-matol. Clin., 1995, 13:875. Наблюдение за уровнем метотрексата в крови и количеством тромбоцитов. Исследования проводят каждую неделю, а после того как подбор дозы закончен — 1 раз в месяц. Количество тромбоцитов — очень важный показатель. Кроме того, тромбоцитопения нередко предшествует лейкопении. Наблюдение за функцией печени и почек. Биохимические показатели функции печени определяют до начала лечения, в начале лечения и затем каждые 3 мес. Уровень креатинина в сыворотке определяют в начале лечения и затем каждые 2—4 мес.
|
|
Если в анамнезе есть заболевания печени или обнаружены отклонения функции пе- чени от нормы, перед началом лечения необходима биопсия печени. В остальных случаях биопсию печени проводят по достижении общей дозы метотрексата 1500 мг. Если патологических изменений нет, биопсию повторяют после увеличения общей дозы еще на 1000—1500 мг. Подробнее о лечении псориаза метотрексатом см. Roenigk H.H. Jr. et al. Methotrexate in psoriasis: Revised guidelines. J. Am. Acad. Dermatol., 1988, 19:145.
Внимание: метотрексат взаимодействует со многими лекарственными средствами, чего никак нельзя упускать из виду.
Циклоспорин
Препарат высокоэффективен, хотя во многих странах до сих пор не применяется. Назначают внутрь в дозе 4—5 мг/кг/сут. Как только состояние больного улучшится, дозу постепенно снижают до минимальной эффективной. Циклоспорин нефротоксичён, поэтому необходимо следить за АД и уровнем креатинина в сыворотке. Больным из группы риска циклоспорин не назначают. Подробнее — см. Mihatsch M.J., WolffK. Consensus Conference on Cyclosporin A for Psoriasis. Br. J. Dermatol., 1992, 126:621.
Псориаз ногтей
Поражение ногтей различной степени тяжести встречается у 25% больных псориазом. Псориаз ногтей нередко проходит самостоятельно либо по мере разрешения высыпаний на коже, особенно часто — в ходе светолечения, фотохимиотерапии и лечения метотрексатом.