Ограниченный нейродермит проявляется одним или несколькими зудящими очагами ли-хенизации. Лихенизация — очень характерный симптом нейродермита, как диффузного, так и ограниченного. Ограниченный нейродермит может тянуться десятилетиями, если с помощью лекарственных средств не остановить расчесывание и растирание кожи.
Синонимы: lichen simplex chronicus, простой хронический лишай, зудящий лихеноид-ный дерматит.
Эпидемиология
Возраст
Старше 20 лет.
Пол
Женщины болеют чаще.
Раса
Несколько чаще болеют азиаты и индейцы.
Провоцирующие факторы У некоторых больных — эмоциональные перегрузки.
Анамнез
Течение
От нескольких недель до многих лет.
Жалобы
Зуд, часто в виде приступов. Очаг поражения превращается в своеобразную «эрогенную зону» — от расчесывания кожи больной получает наслаждение. При локализации очага на ноге больные во сне растирают его пяткой. Со временем расчесывание превращается в привычку, которую они просто перестают замечать.
Приступы зуда обычно возникают по незначительным причинам —- во время одевания, снятия косметики, из-за трения одежды, а также перед сном (в постели кожа согревается, и тепло провоцирует зуд).
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Очаги лихенизации в виде плотных бляшек, часто с мелкими папулами по краям (рис. 3-11 и 3-12). Шелушение выражено незначительно, за исключением очагов на задней поверхности шеи. При пальпации кожа утолщена; при осмотре в глаза бросается усиленный кожный рисунок, который у здоровых людей едва заметен. Нередки экскориации. Легкое поглаживание ватным тампоном вызывает сильный зуд; на здоровой коже этот рефлекс отсутствует. Особенности ограниченного нейродермита у негров. Очаги лихенизации иногда представля- ют собой не бляшки, а множество мелких папул диаметром 2—3 мм. Цвет. Обычно красноватый. Впоследствии — коричневый и черный (гиперпигментация), особенно при светочувствительности кожи IV, V и VI типов (см. с. 237). Форма. Круглая, овальная, линейная (по направлению расчесов). Границы, как правило, четкие.
Расположение. Беспорядочное. Один или несколько обособленных очагов. Локализация. Задняя поверхность шеи (у женщин), волосистая часть головы, лодыжки, голени, наружная поверхность предплечий, вульва, лобковая область, перианальная область, мошонка, пах. См. схему I.
Дифференциальный диагноз
Давняя зудящая бляшка Псориаз, грибовидный микоз (ранние стадии), простой и аллергический контактные дерматиты, эпидермомикозы, болезнь Шам-берга.
Дополнительные исследования
Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия
Позволяет исключить дерматофитию.
Патоморфология кожи Гиперплазия всех слоев эпидермиса, гиперкератоз, акантоз, удлинение и расширение межсосочковых клиньев эпидермиса. Иногда — спонгиоз. В дерме — хронический воспалительный инфильтрат.
Диагноз
Анамнез и клиническая картина.
Патогенез
Основные патогенетические факторы — повышение чувствительности кожи к раздражителям, по-видимому, за счет разрастания нервных окончаний, и предрасположенность к гиперплазии эпидермиса в ответ на механическую травму. В результате даже самый слабый раздражитель вызывает в очаге
Рисунок 3-11. Ограниченный нейродермит. Мелкие зудящие папулы сливаются между собой и образуют крупную бляшку на задней поверхности шеи и затылке. Это — результат зуда и постоянного расчесывания; очаг поражения существует уже много лет поражения сильный зуд, чего не наблюдается на здоровой коже.
Лечение
Заболевание с трудом поддается лечению. Больному постоянно напоминают, что он не должен тереть и расчесывать кожу. Очень эффективны окклюзионные повязки, которые накладывают на ночь; они защищают кожу от расчесов и облегчают проникновение в нее лекарственных средств.
Кортикостероиды
Наружное применение. Кортикостероидные мази накладывают под сухие марлевые повязки.
Инъекции в очаг поражения. Эффективный метод. Используют триамцинолон в концентрации 3 мг/мл; более высокие концентрации вызывают атрофию кожи.
Препараты дегтя
Если очаг поражения локализуется на ноге или руке, под сухую повязку наносят смесь неочищенного дегтя, оксида цинка (паста) и кортикостероида средней силы действия.
Окклюзионные повязки
Как правило, повязки накладывают поверх кортикостероидной мази. Но и повязка без мази — тоже эффективный метод лечения, так как она защищает кожу от расчесывания. Помимо марлевых повязок используют и синтетические покрытия. Гидроколлоид. Сначала на кожу наносят кортикостероиды, затем гидроколлоид. Повязку оставляют на 1 нед. Пластыри с кортикостероидами. Пластырь с флудроксикортидом очень эффективен; его накладывают на 24 ч.
Цинк-желатиновая повязка. Марлевый бинт пропитывают пастой Унны и накладывают на обширные очаги лихенизации (например, на голень). Повязку оставляют на 1 нед.
Средства с антигистаминной активностью
В ряде случаев весьма эффективен доксепин (5% крем) — трициклический антидепрессант с антигистаминной активностью. Побочный эффект — сонливость, ^-блокаторы внутрь при локализованном зуде обычно не назначают.
Рисунок 3-12. Ограниченный нейродермит. Толстая бляшка на ноге, покрытая эрозиями, экскориациями и корками, существует уже много лет. Больной признался, что он регулярно расчесывает этот участок пяткой и ногтями другой ноги
Монетовидная экзема
Монетовидная экзема — это хронический зудящий дерматит, для которого характерны круглые бляшки, похожие на монеты. Бляшки представляют собой скопление мелких папул и везикул на фоне эритемы. Заболевание особенно часто встречается у пожилых мужчин в холодное время года.
Синонимы: eczema nummulare, нуммулярная экзема, бляшечная экзема.
Эпидемиология
Возраст
Существует два возрастных пика заболеваемости — в юности и в пожилом возрасте.
Сезонность
Обострения — осенью и зимой.
Анамнез
Течение
От нескольких недель до нескольких месяцев.
Жалобы
Зуд, часто очень сильный.