Возраст
Молодые люди, ведущие половую жизнь.
Этиология
Вирус папилломы человека, представитель семейства паповавирусов. Это ДНК-содер-жащий вирус, который размножается в ядрах эпителиальных клеток. Остроконечные кондиломы чаще всего бывают вызваны вирусом папилломы человека типов 6 и 11; реже — типов 16, 18, 31 и 33 (последние четыре типа вызывают также предраковые заболевания половых органов и плоскоклеточный рак).
Заражение
Происходит контактным путем, в том числе половым. Заражаются 90—100% половых партнеров больных женщин. У большинства инфекция протекает бессимптомно. По-видимому, инфекция сохраняется на протяжении всей жизни больного, но большую часть времени вирус проводит в латентном состоянии и активируется лишь время от времени. Контагиозность высока в периоды обострения, когда появляются остроконечные кондиломы. Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути.
Частота
За последние 20 лет заболеваемость увеличилась во много раз. В различных странах больны от 3 до 28% женщин.
Анамнез
Инкубационный период
От нескольких недель до нескольких лет.
Течение
От нескольких месяцев до нескольких лет.
Жалобы
Жалоб обычно нет, иногда беспокоит косметический дефект. Остроконечные кондиломы у ребенка могут быть результатом из- насилования или развратных действий, что, однако, подтверждается гораздо реже, нежели считалось ранее.
Физикальное исследование
Кожа и слизистые
Элементы сыпи. От папулы величиной с булавочную головку до опухолевидных образований, напоминающих цветную капусту (рис. 32-15, 32-16, 32-17 и 32-18). На половом члене, вульве и коже других половых органов высыпания могут быть незаметны (доклиническая стадия болезни). Чтобы их выявить, проводят пробу с уксусной кислотой, после чего появляются мелкие белые папулы.
|
|
Цвет. Цвет нормальной кожи, розовый, красный.
Пальпация. Консистенция мягкая. Форма. Бородавчатая, нитевидная или сидячая (особенно на половом члене). Расположение. Одиночные кондиломы встречаются редко, обычно они множественные и располагаются группами. Группы напоминают гроздья винограда или цветную капусту. Перианальные остроконечные кондиломы иногда образуют разрастания размером с грецкий орех или яблоко (см. рис. 32-18).
Локализация. Мужчины: уздечка крайней плоти, головка полового члена, венец головки, крайняя плоть, тело полового члена, мошонка. Женщины: половые губы, клитор, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, влагалище, шейка матки (плоские бляшки, рис. 32-17). Оба пола: промежность, перианальная область, заднепроходный канал, прямая кишка, наружное отверстие мочеиспускательного канала, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, ротоглотка.
Дифференциальный диагноз
Вторичный сифилис (широкие кондиломы), контагиозный моллюск, бовеноидный па- пулез, плоскоклеточный рак, блестящий лишай, красный плоский лишай, сальные железы (вариант нормы), ангиокератома, папулезное ожерелье полового члена (множественные мелкие ангиофибромы на венце головки), фолликулит, пигментный невус, старческая кератома, мягкая фиброма, волосяная киста, чесоточная лимфоплазия.
Дополнительные исследования
Проба с уксусной кислотой Позволяет выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии. Марлевую салфетку, пропитанную 5% уксусной кислотой, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми губами. Через 5—10 мин половые органы осматривают под лупой (хЮ) или проводят кольпоскопию. Остроконечные кондиломы при этом выглядят как мелкие белые папулы.
|
|
Серологические реакции
Наличие остроконечных кондилом — признак пренебрежения мерами предосторожности при половых контактах. Каждому больному проводят серологические реакции на сифилис и предлагают пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.
Биопсия
Показана при подозрении на предраковые заболевания и плоскоклеточный рак.
Цитологическое исследование мазков с шейки матки
Поскольку вирус папилломы человека играет немаловажную роль в патогенезе рака шейки матки, всем больным показано ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки.
Определение вирусной ДНК Идентификацию вирусной ДНК и определение типа вируса папилломы человека проводят с помощью флюоресцентной гибридизации in situ — в мазке или в биопсийном материале.
Диагноз
Обычно достаточно клинической картины. При необходимости диагноз подтверждают с помощью биопсии.
Течение и прогноз
Даже при правильном лечении остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это связано с сохранением вируса во внешне здоровой коже вокруг высыпаний. Рецидив связан не с повторным заражением от по- лового партнера, а с реактивацией вируса (см. «Заражение»). В отсутствие лечения возможны три исхода: самостоятельное рассасывание остроконечных кондилом, их дальнейший рост и сохранение status quo. При назначении плацебо в 20—30% случаев остроконечные кондиломы исчезают в течение 3 мес.
|
|
Онкогенность является важнейшим свойством вируса папилломы человека. Типы вируса папилломы человека 16,18, 31 и 33 вызывают дисплазию шейки матки, плоскоклеточный рак шейки матки, бовеноидный папулез, эритроплазию Кейра, рак вульвы, рак полового члена, а у гомосексуалистов и мужчин с бисексуальной ориентацией — плоскоклеточный рак заднепроходного канала. Удаление остроконечных кондилом с наружных половых органов не снижает риск рака шейки матки. Каждая больная должна осознать важность ежегодного цитологического исследования мазков с шейки матки. Роды через инфицированные родовые пути могут стать причиной папилломатоза гортани у ребенка.
Лечение и профилактика
Профилактика
Использование презервативов снижает риск заражения половых партнеров. Полностью уничтожить вирус папилломы человека невозможно, можно лишь удалить остроконечные кондиломы и тем самым облегчить состояние больного. Удаление высыпаний снижает риск заражения половых партнеров. Мелкие остроконечные кондиломы, существующие менее 1 года, легче поддаются лечению. Необходимо объяснить больному преимущества и недостатки возможных способов лечения и вместе с ним выбрать наиболее подходящий. Методы, приводящие к рубцеванию, оказывающие токсическое действие или требующие больших материальных затрат, не рекомендуются.
Остроконечные кондиломы наружных половых органов
Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1 —2 нед. Метод дешев, не требует анестезии, не приводит к рубцеванию. Подофиллотоксин. Применяют только для самостоятельного лечения остроконечных кондилом на наружных половых органах. Подофиллотоксин (0,5% раствор) ватным тампоном наносят на высыпания 2 раза в сутки
Рисунок 32-15. Остроконечные кондиломы: поражение полового члена. На головке полового члена и крайней плоти — множественные мягкие нитевидные папулы, местами сросшиеся и напоминающие ягоду малины в течение 3 сут, затем на 4 сут делают перерыв. При необходимости цикл лечения повторяют до 4 раз. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см2, а объем раствора — 0,5 мл/сут. Первую процедуру проводит врач или медсестра, обучая больного методике нанесения препарата. Беременным подофиллотоксин противопоказан.
Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см2, а объем раствора — 0,5 мл/сут. Через 1 —4 ч препарат тщательно смывают. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Беременным подофиллин противопоказан. Трихлоруксусная кислота. Концентрация кислоты — 80—90%. Прижигают только сами остроконечные кондиломы, для удаления остатков кислоты используют присыпки с тальком или бикарбонат натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Монополярная электрокоагуляция. Разрушает инфицированные ткани и уничтожает вирус папилломы человека. Высокоэффективный метод. Процедура должна проводиться только специально обученным персоналом. Противопоказан больным с имплантированными электрокардиостимуляторами. Интерферон. Препараты интерферона вводят непосредственно в остроконечные кондиломы. Метод находится в стадии разработки. Процедура болезненна, требуются многократные инъекции.
Остроконечные кондиломы наружного отверстия мочеиспускательного канала
Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1—2 нед. Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Чтобы препарат не попал на здоровую слизистую, обрабатываемая поверхность должна быть сухой. Через 1—2 ч препарат тщательно смывают.
При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения.
Остроконечные кондиломы перианаль-ной области и заднепроходного канала Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1—2 нед. Трихлоруксусная кислота. Концентрация кислоты — 80—90%. Прижигают только сами остроконечные кондиломы, для удаления остатков кислоты используют присыпки с тальком или бикарбонат натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Монополярная электрокоагуляция
Лазерная терапия
Используют углекислотный лазер. Этот метод показан при тяжелом поражении и неэффективности остальных способов лечения.
Половые партнеры
Необходимости в обследовании половых партнеров нет, так как повторное заражение, по-видимому, не играет никакой роли в развитии заболевания. Кроме того, большинство из них уже наверняка инфицированы вирусом папилломы человека, даже если высыпаний нет.
Бессимптомная инфекция Бессимптомная инфекция половых органов, вызванная вирусом папилломы человека, встречается намного чаще остроконечных кондилом — как среди женщин, так и среди мужчин. Диагноз ставят случайно, при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, кольпоскопии или биопсии, либо выявляют остроконечные кондиломы на доклинической стадии при проведении пробы с уксусной кислотой (белые папулы на половом члене, вульве и других наружных половых органах). Бессимптомная инфекция лечения не требует.
Рисунок 32-16. Остроконечные кондиломы: поражение вульвы. Множественные мягкие розовато-коричневые бородавки на половых губах
Рисунок 32-17. Остроконечные кондиломы: поражение шейки матки. Плоские белесые бляшки с четкими границами вокруг канала шейки матки
Рисунок 32-18. Остроконечные кондиломы: поражение перианальной области. Мясистые вегетации, напоминающие цветную капусту, полностью закрывают задний проход
Бовеноидный папулез
Бовеноидный папулез гистологически весьма сходен с плоскоклеточным раком in situ (болезнью Боуэна), но имеет намного более доброкачественное течение. Заболевание поражает кожу и слизистые половых органов, перианальной области, промежности и бедер, где появляются безобидные на вид пятна, папулы или бляшки. Синонимы: боуэноидный папулез.