Пол
Болеют в основном молодые мужчины. У мужчин чаще развивается лимфаденит.
Этиология
Палочка мягкого шанкра — Haemophilus du-
creyi, грамотрицательная бактерия.
Заражение
Происходит в основном половым путем. Возбудитель выделяется с поверхности мягкого шанкра.
Частота
В 1994 году в США было зарегистрировано
773 случая. Эти данные явно занижены.
География
В развитых странах встречается редко, время от времени привозные случаи приводят к вспышкам инфекции. Заболевание широко распространено в развивающихся странах с тропическим и субтропическим климатом, особенно в перенаселенных городских кварталах и в портовых городах.
Анамнез
Инкубационный период
4—7 сут.
Продромальный период Отсутствует.
Поездки
Половые контакты во время недавней поездки в страну, где широко распространен мягкий шанкр. Половые контакты с проститутками.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Первичный очаг: папула с красноватым венчиком, на месте которой развивается пустула, эрозия, а затем язва. Язва обычно причиняет боль или болезненна при пальпации. У нее четко очерченные подрытые края и мягкое основание (рис. 32-11). Дно рыхлое, выстлано грануляционной тканью и покрыто серовато-желтым отделяе- мым. Часто наблюдается отек крайней плоти.
Форма. Одна или несколько склонных к слиянию язв, в результате чего образуются крупные или гигантские очаги (диаметром более 2 см) с неправильными границами. Локализация. В результате аутоинокуляции образуются множественные язвы (см. рис. 32-12).
• Мужчины: крайняя плоть, уздечка крайней плоти, шейка головки, головка и тело полового члена.
• Женщины: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор, стенки влагалища (аутои-нокуляция), шейка матки, перианальная область.
• Экстрагвнитальная локализация: молочные железы, пальцы рук, внутренняя поверхность бедер, слизистая рта.
Другие органы
Паховый лимфаденит (как правило, односторонний) развивается у половины больных, обычно спустя 1—2 нед после появления язвы. Пораженные лимфоузлы болезненны; при образовании бубонов прилегающая кожа становится ярко-красной, возможно самопроизвольное вскрытие бубона.
Дифференциальный диагноз
Язва на половых органах Герпес половых органов, первичный сифилис, донованоз, венерическая лимфограну-лема, инфицированная укушенная рана или иная травма.
Болезненное объемное образование в паху Ущемленная грыжа, чума, туляремия.
Дополнительные исследования
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
При исследовании соскоба со дна язвы и гноя из бубона обнаруживают небольшие скопления или параллельные цепочки из грамотрицательных палочек. Бактериальные суперинфекции затрудняют выявление Haemophilus ducreyi.
Рисунок 32-11. Мягкий шанкр. Болезненная язва на половом члене; окружающие ткани гиперемированы и отечны. (Публикуется с разрешения доктора Alfred Eichmann)
Посев
Капризный микроорганизм, требует особых условий для роста. Даже при использовании специальных сред чувствительность метода не превышает 80%.
Серологические реакции
В диагностике мягкого шанкра не используются. Каждому больному обязательно проводят серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Если результаты отрицательные, через 3 мес проводят повторное обследование.
Патоморфология кожи
Иногда позволяет выявить Haemophilias du-creyi.
Полимеразная цепная реакция
Позволяет идентифицировать ДНК Наето-philus ducreyi.
Диагноз
Мягкий шанкр следует заподозрить при сочетании болезненной язвы с регионарным лимфаденитом. Почти патогномоничный признак — формирование бубонов. Окончательный диагноз
Выделение Haemophilias ducreyi при посеве. Предварительный диагноз Ставится при наличии одной или нескольких болезненных язв на половых органах после исключения: (1) сифилиса (микроскопия в темном поле отделяемого язвы или серодиагностика, проведенная не ранее чем через 7 сут после появления язвы); (2) герпеса половых органов (проба Цанка или выделение вируса в культуре клеток).
Патогенез
Изучен недостаточно. Haemophilias ducreyi проникает в организм через дефекты эпидермиса и слизистых. В месте внедрения образуется первичный очаг, впоследствии развивается регионарный лимфаденит. Для формирования бубона достаточно небольшого количества микроорганизмов, которые вызывают бурную воспалительную ре- акцию. Роль иммунной системы в патогенезе не изучена. Мягкий шанкр чаще других венерических болезней сочетается с ВИЧ-инфекцией. Около 10% больных одновременно страдают сифилисом или герпесом половых органов.
Течение и прогноз
Повторный осмотр проводят через 3—7 сут после начала лечения. При правильном лечении состояние улучшается через 3 сут, а язвы начинают заживать через 7 сут. Причины неэффективности лечения: неправильный диагноз, сочетание мягкого шанкра с другой венерической болезнью, ВИЧ-инфекция, несоблюдение больным врачебных предписаний, устойчивость возбудителя к назначенному антимикробному средству. Время, необходимое для полного заживления язвы, зависит от ее размеров (крупные язвы заживают дольше 2 нед). Бубоны рассасываются еще медленнее, может потребоваться чрескожное дренирование абсцесса. У ВИЧ-инфицированных заживление идет медленнее, антимикробные средства нередко оказываются неэффективными. Целесообразен более длительный курс лечения.
Лечение и профилактика
Профилактика
Использование презервативов.
Антибиотики Препараты выбора
• Азитромицин, 1 г внутрь однократно, или
• Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или
• Эритромицин, по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
Препараты резерва
• Амоксициллин/клавуланат, по 500/125 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут, или
• Ципрофлоксацин, по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут.
Половые партнеры
Обследование и лечение всех половых партнеров больного.
Рисунок 32-12. Мягкий шанкр. Множественные болезненные язвы на вульве — результат аутоинокуляции
Донованоз
Донованоз — хроническая, медленно прогрессирующая бактериальная инфекция половых органов и перианальной области. Основные проявления — язвы, рост которых сопровождается разрушением тканей, и вегетации, обусловленные псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса.
Синонимы: donovanosis, паховая гранулема, венерическая гранулема, пятая венерическая болезнь, тропическая язвенная гранулема.