Микроскопия в темном поле Доступный и надежный метод диагностики, позволяющий выявить Treponema pal-lidum. Твердый шанкр освобождают от корок и промывают смоченным в физиологическом растворе тампоном. Если поверхность шанкра не изъязвлена, осторожно делают скальпелем соскоб (до появления капелек крови), останавливают кровотечение и сдавливают шанкр двумя пальцами (в перчатках!) до тех пор, пока на поверхности или на дне язвы не проступит серозный экссудат. Каплю экссудата микропипеткой переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и изучают под микроскопом с темнопольным конденсором. Бледные трепонемы имеют спиралевидную форму и длину от 5 до 20 мкм. Они вращаются вокруг своей оси, складываются подобно перочинному ножу и совершают волнообразные движения подобно мехам аккордеона. Однако в отличие от сапрофитных спирохет бледные трепонемы остаются на месте и не передвигаются. Бледных трепонем можно выявить в материале, полученном из твердого шанкра, папулезного сифилида и широких кондилом, если больной не получает антибиотиков (в том числе для наружного применения). Метод ненадежен при изучении материала, полученного из полости рта, поскольку в состав ее микрофлоры входят другие спирохеты. Если больной получает антибиотики, для микроскопии в темном поле используют материал, полученный при пункции регионарного лимфоузла.
Метод прямой иммунофлюоресценции Исследование проводится с помощью флюоресцирующих поликлональных антител к Treponema pallidum и при обнаружении возбудителя позволяет поставить окончательный диагноз. Для исследования используют отделяемое из высыпаний и материал, полученный при биопсии кожи или пункции лимфоузлов.
Серологические реакции
Отборочные серологические реакции на сифилис бывают двух видов: (1) нетрепонем-ные (они же — микрореакции преципитации: реакция преципитации инактивирован-ной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, например VDRL, и реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым анти- геном, например RPR) и (2) трепонемные (реакция иммунофлюоресценции-абсорб-ции и микромодификация реакции пассивной гемагглютинации). Результатов серологической реакции только одного вида для постановки диагноза недостаточно. Титр антител к кардиолипиновому антигену зависит от активности патологического процесса и поддается количественной оценке. Поэтому нетрепонемные реакции можно использовать для оценки эффективности лечения, однако достоверным считается лишь четырехкратное снижение титра антител. Трепонемные реакции обычно остаются положительными на протяжении всей жизни больного (лишь у 15—25% больных, излеченных в первичном периоде, через 2—3 года они становятся отрицательными). Титр антител к трепонемному антигену (специфическому антигену Treponema pallidum) не отражает активности патологического процесса, поэтому для оценки эффективности лечения трепонемные реакции не используют. Первичный сифилис. Сероконверсия происходит через 3—4 нед после заражения, то есть одновременно с появлением твердого шанкра или в течение 1 нед после него. Реакция им-мунофлюоресценции-абсорбции и реакция пассивной гемагглютинации через 6 нед после заражения положительны у 91% неле-ченных больных, реакция преципитации ин-активированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном — только у 88%. Нетрепонемные реакции через год после излечения становятся отрицательными, трепонемные обычно остаются слабоположительными. Вторичный сифилис. Нетрепонемные реакции всегда положительны (титр превышает 1:32). Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция пассивной гемагглютинации положительны у 99,2% больных. У ВИЧ-инфицированных при вторичном сифилисе все серологические реакции изредка бывают отрицательными. Следует помнить о феномене прозоны (торможение реакции антиген-антитело избытком антител, например при использовании неразведенной сыворотки), который часто служит причиной ложноот-рицательных результатов. Нетрепонемные реакции через 24 мес после излечения становятся отрицательными, трепонемные обычно остаются слабоположительными. Третичный сифилис. Серологические реакции резко положительны, но нетрепонемные реакции иногда дают ложноотрицательные результаты.
Причины ложноположительных результатов серологических реакций на сифилис Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции. Лабораторная ошибка, некачественный сорбент, герпес половых органов, беременность, красная волчанка (системная или кожная), системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, алкогольный цирроз печени.
Нетрепонемные реакции. Временные причины: лабораторная ошибка, энтеровирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз, ми-коплазменная пневмония, беременность, наркомания (инъекционные наркоманы); реже — активный туберкулез, скарлатина, вирусная пневмония, бруцеллез, содоку, хей-верхиллская лихорадка, возвратный тиф, леп-тоспироз, корь, эпидемический паротит, венерическая лимфогранулема, трипаносомо-зы, ветряная оспа. Постоянные причины: малярия, проказа, системная красная волчанка, другие коллагенозы, ревматоидный артрит, наркомания (инъекционные наркоманы), старческий возраст, хронический лим-фоцитарный тиреоидит, гемобластозы, наследственная (ложноположительные результаты в семейном анамнезе) или индивидуальная особенность.
Внимание: если в анамнезе нет твердого шанкра и других типичных высыпаний, врожденный сифилис исключен, а все половые партнеры серонегативны, положительный результат расценивают как ложный. Ложноположительные результаты при использовании и трепонемных, и нетрепонемных реакций маловероятны.
Патоморфология кожи Первичный и вторичный сифилис: истончение и изъязвление эпидермиса; в дерме инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток; разрастание кровеносных и лимфатических капилляров, эндартериит, возможны тромбозы и мелкие очаги некроза. Для выявления спирохет используют серебрение по Дитерле (нитрат серебра с нитратом урана).
Другие исследования
Каждому больному сифилисом рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.
ПАТОГЕНЕЗ
Трепонемы проникают в организм человека через слизистые или кожу и размножаются в месте внедрения, приводя к воспа- лительной реакции и образованию твердого шанкра. Со временем инфекция распространяется по всему организму. Поздние проявления сифилиса обусловлены прежде всего поражением сосудов. Высыпания появляются из-за облитерирующего эндарте-риита артериол и мелких артерий, который сопровождается воспалением и некрозом.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Даже в отсутствие лечения твердый шанкр через 4—6 нед полностью заживает; далее наступает латентный период болезни (то есть без каких-либо клинических проявлений) или появляются признаки вторичного сифилиса. Вторичный сифилис обычно начинается с пятнистой сыпи (сифилитической розеолы), которая исчезает через несколько недель. Все рецидивы вторичного сифилиса представлены пятнисто-папулезными и папулезными высыпаниями. У 20% нелеченных больных в течение года возникает 3—4 рецидива, в промежутках между которыми болезнь никак не проявляется. По прошествии года вновь наступает латентный период болезни. Нелеченные больные с давностью заболевания более 4 лет редко бывают заразными, однако возможность внутриутробного заражения плода сохраняется. Бугорковые сифилиды иногда заживают самостоятельно, но по краям от них появляются новые высыпания. Гуммы самостоятельно не заживают.
ЛЕЧЕНИЕ
Антибиотики
Первичный, вторичный и ранний латентный сифилис (давностью менее 1 года) Препарат выбора
• Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно.
Препараты резерва (при аллергии к пенициллином, кроме беременных)
• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед, или
• Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, или
• Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, или
• Цефтриаксон, 250 мг в/м 1 раз в сутки в течение Юсут.
Беременные. Сифилис у беременных лечат только пенициллинами. При аллергии к пе-нициллинам больную нужно госпитализи- ровать, провести кожные пробы и при необходимости — десенсибилизацию.
Реакция Яриша—Герксгеймера. Развивается через несколько часов после начала лечения (любым препаратом); проявляется лихорадкой, ознобом, головной болью, недомоганием, тошнотой, миалгией, артрал-гией. В течение суток состояние нормализуется. Реакция Яриша—Герксгеймера чаще встречается при первичном сифилисе. Иногда на ее фоне впервые появляются признаки вторичного сифилиса. У беременных реакция может спровоцировать преждевременные роды. Больных успокаивают, рекомендуют постельный режим, назначают аспирин.
Латентный сифилис давностью более 1 года, гуммы, поражение сердечно-сосудистой системы Препарат выбора
• Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 3 раза с интервалом 1 нед (общая доза — 7,2 млн ед).
Препараты резерва (при аллергии к пенициллином, кроме беременных)
• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 нед, или
• Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 4 нед.
Беременные. Сифилис у беременных лечат только пенициллинами (см. выше).
Нейросифилис Препарат выбора
• Бензилпенициллин, 2—4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 10—14 сут (общая доза — 12—24 млн ед).
Препараты резерва (если есть уверенность, что больной будет лечиться самостоятельно)
• Прокаинбензилпенициллин, 2—4 млн ед в/м 1 раз в сутки в течение 10—14 суТ, плюс пробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут.
Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции. Для лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных всегда используют пенициллины (если к ним нет аллергии). Специалисты рекомендуют всем •больным, независимо от периода сифилиса, проводить анализ СМЖ и придерживаться такой же тактики лечения, как при ней-росифилисе. Через 1,2, 3,6,9 и 12меспосле окончания лечения проводят количественные нетрепонемные реакции на сифилис. Если титр антител снижается менее чем в 4 раза или возрастает, проводят повторный анализ СМЖ и повторное лечение. Изменения в СМЖ у ВИЧ-инфицированных могут быть обусловлены как нейросифилисом, так и оппортунистическими инфекциями.
Половые партнеры
Обследование и лечение всех половых партнеров больного.
Мягкий шанкр
Мягкий шанкр — это передающаяся половым путем инфекция, которая проявляется болезненной язвой в месте внедрения возбудителя (обычно на наружных половых органах) и регионарным гнойным лимфаденитом.
Синонимы: ulcus molle, шанкроид, венерическая язва.