Лекарственная токсидермия (например, при лечении каптоприлом); розовый лишай; инфекционный мононуклеоз; другие вирусные инфекции; дерматофития туловища; отру-бевидный лишай; чесотка; остроконечные кондиломы; каплевидный псориаз; красный плоский лишай; генерализованные высыпания у больных дерматозами, развивающиеся вследствие аутосенсибилизации (например, дерматофитиды).
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (микроскопия в темном поле, серологические реакции). При вторичном сифилисе микроскопия в темном поле позволяет выявить Treponema pallidum во всех сифилидах, кроме розеолы.
Рисунок 32-9. Вторичный сифилис: широкие кондиломы. Мягкие розовато-коричневатые папулы с плоской влажной поверхностью сгруппированы вокруг заднего прохода. Широкие кондиломы буквально нашпигованы бледными трепонемами
ЛАТЕНТНЫЙ СИФИЛИС
Синоним: скрытый сифилис. Латентным сифилисом называют такую стадию болезни, при которой серологические реакции положительны, а какие-либо признаки поражения кожи, слизистых и внутренних органов отсутствуют. В СМЖ также не находят никаких изменений. Выделяют ранний (менее 2 лет с начала заболевания) и поздний (более 2 лет) латентный сифилис. Периоды скрытого течения бывают у каждого больного сифилисом, но в некоторых случаях заболевание с самого начала протекает бессимптомно и выявляется только с помощью серодиагностики. Клиническая картина при этом разворачивается лишь в третичном периоде (гуммы, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем). При латентном сифилисе возможно заражение половых партнеров, а также внутриутробное заражение плода с последующим развитием врожденного сифилиса у ребенка.
ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС Анамнез
Течение
Третичный сифилис в наше время встречается крайне редко. Бугорковый сифилид и гумма появляются у 15% больных, которые нелечились. Раньше третичный сифилис развивался через 3—7 лет после начала заболевания (от 2 до 60 лет); гуммы появлялись примерно через 15 лет.
Жалобы
Высыпания безболезненны.
Физикальное исследование
Бугорковый сифилид Похож на туберкулезную волчанку. Элементы сыпи. Бугорки — бляшки или узлы, которые могут шелушиться и изъязвляться (рис. 32-10). После заживления в центре образуются вдавленные рубцы. В отличие от туберкулезной волчанки новые бугорки никогда не появляются на месте прежних, а только рядом с ними. Цвет. Коричневый. Пальпация. Консистенция плотная. Расположение и форма. Одиночный очаг (см. рис. 32-10) или группа элементов. Форма извитая, кольцевидная, полициклическая. Границы неровные, фестончатые. Локализация. Руки (разгибательная поверхность), спина, лицо.
Гумма
Синоним: гуммозный сифилид. Расположенная в подкожной клетчатке гранулема, склонная к распаду и изъязвлению. Элементы сыпи. Узел (размером с грецкий орех), в центре которого образуется отверстие, а затем язва с отвесными краями. Пальпация. Консистенция жесткая. Расположение. Одиночное образование. Локализация. Любая. Чаще всего — волосистая часть головы, лицо, грудь (в области гру-дино-ключичных суставов), икры.
Другие органы
У 25% больных выявляют нейросифилис или поражение сердечно-сосудистой системы.
Дифференциальный диагноз
Туберкулезная волчанка; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; злокачественные новообразования (например, лимфома); глубокие микозы; фурункул.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами серологических реакций и биопсии кожи. При микроскопии в темном поле бледных трепонем не находят никогда; при серебрении гистологических срезов — очень редко.
СИФИЛИС НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Нейросифилис у ВИЧ-инфицированных часто проявляется увеитом или ретинитом и сопровождается значительно более высоким титром антител в реакции преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Однако у некоторых больных антитела к бледной трепонеме не образуются и серологические реакции на сифилис отрицательны.
Диагноз
Каждому больному сифилисом рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию. При наличии неврологической симптоматики необходима дифференциальная диагностика нейросифилиса и неврологических проявлений СПИДа. Если на основании клинической картины заподозрен сифилис, а серологические реакции отрицательны, прибегают к биопсии кожи, микроскопии в темном поле и постановке реакции прямой иммунофлюоресценции на гистологических срезах.
Рисунок 32-10. Третичный сифилис: бугорковый сифилид. Красно-бурая, слегка блестящая бляшка покрыта язвами и корками. Примечательны неправильные границы очага поражения и его безболезненность