Возраст
Молодые люди, ведущие половую жизнь.
Пол
Молодые женщины, гомосексуалисты.
Раса
Белые болеют чаще, чем негры.
Этиология
Neisseria gonorrhoeae — гонококк, грамот- рицательный диплококк.
Частота
В США в настоящее время заболеваемость снижается.
География
Заболевание распространено повсеместно. Заболеваемость зависит от распространенных в данной местности штаммов гонококков.
Заражение
Происходит половым путем. Диссеминированная гонококковая инфекция развивается примерно у 1 % больных с нелеченной гонореей.
Анамнез
Инкубационный период 7—30 сут после начала гонореи (от нескольких суток до года). Зависит от инвазивности штамма. Провоцирующим фактором может послужить менструация.
Продромальный период
Лихорадка, потеря аппетита, недомогание, иногда потрясающий озноб.
Жалобы
Ухудшение состояния во время менструации, мигрирующая артралгия.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Красные пятна диаметром 1—5 мм, в течение 24—48 ч превращающиеся в пустулы с геморрагическим содержи- мым (рис. 32-3). В центре элементов возможно кровоизлияние, а затем — некроз. Изредка возникают крупные пузыри с геморрагическим содержимым, обычно от 3 до 20 элементов.
Локализация. Дистальные отделы конечностей (чаще на руках), над мелкими суставами кистей и стоп. У негров сыпь видна плохо, нужно внимательно осматривать межпальцевые промежутки. Лицо не страдает.
Слизистые
Бессимптомно текущие фарингит, уретрит, проктит, эндометрит.
Другие органы
Клинические формы. Характерна лихорадка (38—39°С). Тяжесть состояния зависит от формы заболевания. Диссеминированная гонококковая инфекция может протекать только с поражением кожи, с поражением кожи и тендовагинитом (классическая форма), с артритом, с поражением других органов.
|
|
Тендовагинит. Встречается часто. Поражаются одно или несколько сухожилий мышц-сгибателей и мышц-разгибателей конечностей. Гиперемия, отек и болезненность по ходу сухожилия, которые усиливаются при движении.
Артрит. Поражение асимметричное, обычно охватывает один-два сустава. Характерны боль, гиперемия, повышение температуры, выпот в полость сустава. Чаще всего страдают коленные, локтевые, голеностопные, пя-стно-фаланговые, межфаланговые суставы кистей, плечевые и тазобедренные суставы. Поражение других органов. Гепатит, периге-патит (синдром Фитц-Хью—Куртиса), перикардит, миокардит, инфекционный эндокардит, менингит. Изредка — пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых, остеомиелит.
Дифференциальный диагноз
Скудная геморрагическая сыпь на конечностях Бактериемия, менингококковая инфекция, инфекционный эндокардит.
Рисунок 32-3. Диссеминированная гонококковая инфекция. Болезненные пустулы с геморрагическим содержимым, расположенные на гиперемированном основании. При диссеминированной гонококковой инфекции высыпаний немного, и локализуются они на дистальных участках конечностей
Тендовагинит или артрит Инфекционный артрит, инфекционный тендовагинит, синдром Рейтера, псориатиче-ский артрит, системная красная волчанка.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
При иммунофлюоресцентном окрашивании материала, полученного из очага поражения, в 60% случаев выявляют гонококков.
|
|
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Для исследования у мужчин берут отделяемое из мочеиспускательного канала, у женщин — слизь шейки матки.
Посев
На пораженных слизистых гонококков обнаруживают в 80—90% случаев. В коже (посев биопсийного материала), синовиальной жидкости и в крови гонококков обнаруживают лишь в 10—30% случаев.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева отделяемого со слизистых.
Патогенез
Диссеминированная гонококковая инфекция, как правило, обусловлена такими штаммами возбудителя, которые при внедрении в организм вызывают незначительную воспалительную реакцию. В результате гонорея остается незамеченной. В США в последнее десятилетие такие штаммы, стали встречаться реже. Основные проявления диссеминированной гонококковой инфекции обусловлены образованием и отложением в тканях иммунных комплексов. Рецидивы, по-видимому, связаны с дефицитом компонентов комплемента, формирующих мембраноатакующий комплекс.
Течение и прогноз
Без лечения сыпь и артрит постепенно про- ходят, инфекционный эндокардит же, как правило, приводит к смерти.
Лечение и профилактика
Профилактика
Использование презервативов.
Антибиотики
Госпитализация рекомендуется всем больным, особенно при неясном диагнозе, развитии гнойного артрита или других осложнений, а также если нет уверенности, что больной будет лечиться самостоятельно. Нужно убедиться, что у больного нет менингита и инфекционного эндокардита. Одновременно с диссеминированной гонококковой инфекцией лечат хламидиоз. Препарат выбора
|
|
• Цефтриаксон, 1 г в/м или в/в каждые 24 ч. Препараты резерва
• Цефотаксим, 1 г в/в каждые 8 ч, или
• Цефтизоксим, 1 г в/в каждые 8 ч, или При аллергии к $-лактамным антибиотикам
• Спектиномицин, 2 г в/м каждые 12 ч. Парентеральное введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока состояние не начнет улучшаться и еще в течение 24—48 ч. Затем назначают один из следующих препаратов с тем, чтобы общая продолжительность антимикробной терапии составила одну неделю.
• Цефиксим, 400 мг внутрь 2 раза в сутки, или
• Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.
Внимание: ципрофлоксацин противопоказан детям, подросткам (до 17 лет), а также беременным и кормящим женщинам.
Половые партнеры
У половых партнеров больного диссеминированной гонококковой инфекцией, как правило, выявляют бессимптомную гонорею.
Больного следует убедить в необходимости обследования и лечения всех половых партнеров.
Сифилис
Сифилис — передающееся половым путем заболевание, которое вызывает бледная трепо-нема. Сифилис начинается с появления безболезненной язвы в месте внедрения возбудителя (твердого шанкра) и регионарного лимфаденита. Через некоторое время инфекция становится генерализованной: развивается вторичный, а затем третичный сифилис. В последние годы заболеваемость сифилисом возросла; у ВИЧ-инфицированных он протекает атипично и требует особых схем лечения. Синонимы: syphilis, люэс.