Зоонозный кожный лейшманиоз
Укусы насекомых, импетиго, фурункул, кар- бункул, эктима, сибирская язва, контагиозный пустулезный дерматит, ложная коровья оспа, туляремия, гранулема купальщиков, туберкулез кожи, третичный сифилис (гумма), фрамбезия, споротрихоз, североамериканский бластомикоз, керион, миаз, дракункулез, контагиозный моллюск, бородавки, телеангиэктатическая гранулема, язва Бурули, гранулема инородного тела, ке-ратоакантома, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, метастазы в кожу, лимфомы, лейкоз.
Антропонозный кожный лейшманиоз, туберку-лоидный кожный лейшманиоз Туберкулезная волчанка, проказа, саркои-доз, эозинофильная гранулема лица, лим-фоцитарная инфильтрация Джесснера, доброкачественная лимфоплазия кожи, диско-идная красная волчанка, псориаз, обыкновенные угри, розовые угри, флегмона, рожа, келоидные рубцы, гранулематоз Веге-нера, третичный сифилис (гумма).
Дополнительные исследования
Внутрикожная проба с лейшманином
В природных очагах не используют. При диффузном кожном лейшманиозе реакция отрицательная.
Серологические реакции
Неспецифичны.
Патоморфология кожи
Внутри макрофагов находят амастигот длиной 2—4 мкм (тельца Лейшмана—Донова-на). Инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток. При окраске по Райту или Гимзе видны голубая цитоплазма амастигот, крупное красное ядро, палочковидный рубиновый кинетопласт.
Посев
Лейшманий выращивают на среде Нови— Мак-Нила—Николля при 22—28°С. Для посева используют биопсийный материал. Через 21 сут вырастают подвижные промас-тиготы.
Мазки-отпечатки
Внутри макрофагов различимы темное уплощенное ядро и палочковидный кинетопласт амастиготы.
Аспирационная биопсия Позволяет обнаружить амастигот в макрофагах.
Диагноз
Клиническая картина, обнаружение амасти-
Рисунок 31-3. Кожный лейшманиоз Старого Света: зоонозный тип. Красноватые бугорки на кистях и стопах у супружеской пары, вернувшейся из поездки по Израилю. У жены был такой же бугорок на лице. Все элементы рассосались через 2—3 месяца гот в мазках-отпечатках или в биопсийном материале, рост промастигот в культуре.
Патогенез
Течение болезни зависит от вида возбудителя и состояния клеточного иммунитета. Кожно-слизистый лейшманиоз: разрушение тканей в метастатических очагах обусловлено гиперчувствительностью к антигенам лейшманий. Диффузный кожный лейшманиоз: отрицательная внутрикожная проба с лейшманином объясняется отсутствием иммунных реакций на антигены лейшманий.
Течение и прогноз
Кожный лейшманиоз Независимо от возбудителя (Leishmania tro-pica, Leishmania major или Leishmania mexi-cana) больные рано или поздно выздоравливают. При вторичных бактериальных инфекциях образуются грубые, деформирующие рубцы.
Кожно-слизистый лейшманиоз
Нередки вторичные бактериальные инфекции, смерть от пневмонии.
Диффузный кожный лейшманиоз Не поддается лечению. Медленно прогрессирует, полное выздоровление — редкость.
Лечение и профилактика
Медикаментозная профилактика лейшма-ниоза не разработана.
При кожном лейшманиозе Старого Света желательно отложить лечение до тех пор, пока не образуется язва — это дает время для выработки специфического иммунитета. Если очаг существует дольше 6 мес, обезображивает больного или нарушает трудоспособность, лечение начинают немедленно.
Местное лечение
Инъекции препаратов сурьмы в очаг поражения (можно в сочетании с кортикосте-роидами), криотерапия, ультразвуковая терапия, хирургическое иссечение, электрокоагуляция. Смазывание очагов смесью 15% паромомицина и 12% метилбензетония хлорида с размягченным белым парафином 2 раза в сутки в течение 10 сут.
Общее лечение
Показано при диффузном кожном и кож-но-слизистом лейшманиозе, а также в тяжелых случаях при кожном лейшманиозе. Лечение препаратами сурьмы проводят под контролем ЭКГ.
• Стибоглюконат натрия, 20 мг/кг/сут в/в или в/м в течение 10 сут.
• Сурьмянокислый меглумин, 20 мг/кг/сут в/м в течение 10 сут.
• В упорных случаях — амфотерицин В (или пентамидин, или стибоглюконат натрия) в сочетании с интерфероном у.
• Кетоконазол, 600 мг/сут внутрь в течение 28 сут.
Иммунотерапия
Введение БЦЖ в смеси с убитыми промас-тиготами. Вакцинация рекомбинантной БЦЖ, экспрессирующей поверхностный антиген лейшманий.
Рисунок 31-4. Кожный лейшманиоз Нового Света: язва чиклеро. Глубокая язва на ушной раковине в месте укуса москита. В Центральной и Южной Америке эта форма заболевания встречается чаще всего
Рисунок 31-5. Кожно-слизистый лейшманиоз: эспундия. Болезненная, обезображивающая язва; разрушение носа. (Публикуется с разрешения доктора Eric Kraus)
Глава 32
Венерические болезни
Гонококковая инфекция
Гонорея
Гонорея — передающаяся половым путем инфекция, протекающая с поражением слизистых нижних мочевых путей и половых органов, реже — прямой кишки и ротоглотки. У мужчин заболевание обычно сопровождается гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, у женщин часто протекает бессимптомно. Без лечения гонорея прогрессирует и приводит к осложнениям, вплоть до абсцессов и гонококкового сепсиса. Синоним: gonorrhoea.