Этиология
Песчаная блоха — Tunga penetrans (устаревшее название — Sarcopsylla penetrans). Блоха красно-коричневого цвета, длиной 1 мм; паразитирует на человеке, свинье, других млекопитающих. Оплодотворенная самка погружается в кожу хозяина таким образом, что последний сегмент брюшка оказывается вровень с поверхностью кожи. Блоха откладывает яйца, которые выпадают наружу. Через 3—4 сут из них вылупляются личинки. Личинки живут на земляном полу, в сухих песчаных почвах, в тенистых уголках пляжей. Они питаются органическими веществами, через 3 нед окукливаются и затем превращаются во взрослых блох.
Блохи прыгучи, и хотя чаще всего они поражают стопы, у туземцев, подолгу сидящих на корточках, бывают поражены промежность и ягодицы.
География
Центральная и Южная Америка, страны Карибского бассейна, Экваториальная Африка, Сейшельские острова, Пакистан, западное побережье Индии. Полагают, что в середине XIX века блоху завезли из Южной Америки на западное побережье Африки. Оттуда она попала на остров Занзибар и в Индию.
Анамнез
У жителей развитых стран — недавняя поездка в тропики или субтропики.
Инкубационный период
8—12 сут после внедрения блохи в кожу.
Течение
Блоха паразитирует в коже 2—3 нед, затем откладывает яйца и погибает.
Жалобы
Сначала отсутствуют. В то время как блоха зарывается в кожу, многие испытывают неприятные ощущения. По мере роста блохи возникают боль, зуд, отек. Как правило, поражена стопа или голень, но возможна лю- бая локализация. Особенно болезненны под-ногтевые поражения.
Общее состояние
Если присоединяется вторичная инфекция, возможна лихорадка.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Папула или везикула диаметром 6—8 мм (рис. 30-12). В центре — черная точка, это кончик брюшка блохи. По мере созревания яиц и увеличения брюшка папула светлеет и превращается в узел размером с горошину. В случае кровоизлияния узел чернеет (рис. 30-12). При массивном заражении кожа становится похожей на пчелиные соты. Если узел сдавить, через центральное отверстие выделяются яйца, экскременты и внутренние органы блохи. Цвет. Красный, синеватый, белый, черный. Расположение. Беспорядочное. Бывает как один элемент, так и множество элементов. Локализация. Стопы, особенно под свободным краем ногтя, в межпальцевых промежутках, на подошвах (за исключением опорных участков стопы). Если заражение произошло на пляже — любые открытые участки тела.
Дифференциальный диагноз
Паронихия (возбудители — Staphylococcus aureus, Candida spp.), миаз, шистосомоз, чесотка, укусы жалоносных муравьев (Soleno-psis richteri, Solenopsis invicta), фолликулит.
Дополнительные исследования
Микроскопия
В материале, выдавленном из узла, находят яйца и части тела песчаной блохи.
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Показана для исключения вторичной инфекции.
Посев
Показан для исключения вторичной инфекции.
Рисунок 30-12. Тунгиоз. На мизинце ноги рядом с ногтем — некротизированный узел; палец отечен и гиперемирован. Если снять корку, можно увидеть песчаную блоху
Патоморфология кожи Тело блохи находится в эпидермисе, а голова погружена в дерму. У блохи различимы толстая кутикула, внутренние органы, яйца, широкая поперечнополосатая мышца (тянется от головы до отверстия на конце брюшка), крошечная голова, почти незаметная на фоне гигантского туловища. Инфильтрация дермы лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами.
Диагноз
Клиническая картина и микроскопия материала, выдавленного из узла.
Патогенез
Оплодотворенная самка блохи проделывает ход в эпидермисе до границы с дермой. Она питается кровью из сосудов сосочково-го слоя дермы. Когда блоха увеличивается в размерах до 5—8 мм, возникает боль. Созревшие яйца (150—200 штук) выделяются по одному из отверстия на конце брюшка блохи в течение 7— 10 сут. Вскоре после отложения яиц самка погибает, а в месте поражения нередко образуется язва. Если час- ти тела блохи остаются в коже, развиваются воспаление и вторичные инфекции.
Течение и прогноз
Как правило, заболевание протекает легко, без осложнений. Однако возможна вторичная стрептококковая или стафилококковая инфекция (абсцесс, флегмона), столбняк, газовая гангрена, самоампутация пальцев. Иммунитет у переболевших не развивается.
Лечение и профилактика
Профилактика
Носят закрытую обувь и защитную одежду; избегают контакта кожи с почвой. Сильно зараженную почву обрабатывают инсектицидами.
Лечение
Паразита удаляют иглой, скальпелем или кюреткой, стараясь не оставить в ране частей тела блохи. Лечат вторичные инфекции. Проводят профилактику столбняка. При массивном заражении назначают внутрь тиабендазол, 25 мг/кг/сут, или альбендазол, 400 мг/сут, в течение 3 сут.
Рисунок 30-13. Платяные вши — Pediculus humanus corporis. Синоним: pediculosis cor-poris. Платяная вошь похожа на головную, но несколько больше в размерах. Платяная вошь живет в постельном белье и на одежде (см. вставку в верхнем левом углу фотографии), на теле хозяина она только питается. Болеют, как правило, люди, не соблюдающие личную гигиену. При осмотре нужно обратить внимание на одежду больного — в швах можно найти гнид. В местах укусов — гиперемические пятна, папулы или мелкие волдыри (папулезная крапивница), в центре которых находится крошечная кровянистая корка. Из-за зуда и расчесывания возникают экскориации, острый зудящий дерматит, ограниченный нейродермит. Нередки вторичные бактериальные инфекции
Рисунок 30-14. Укусы постельных клопов. Постельные клопы (Cimex lectularius) живут в щелях полов и стен, в мебели и постельном белье. Питаются клопы один раз в неделю, а в холодную погоду — еще реже. В поисках хозяина они передвигаются на большие расстояния и способны прожить без пищи 6— 12 мес. Укусы клопов чаще встречаются на открытых участках тела (лицо, шея, руки). Характерны группы из 2—3 элементов сыпи, расположенных в один ряд («завтрак, обед и ужин»). Если больного никогда раньше клопы не кусали, на коже появляются только красные зудящие пятна. У сенсибилизированных больных возникают интенсивно зудящие папулы, папулезная крапивница, везикулы или пузыри. При расчесывании возникают экскориации, острый зудящий дерматит, вторичные инфекции
Рисунок 30-15. Шистосомоз. Синонимы: церкариевый дерматит, зуд купальщика. Заболевание вызывают трематоды рода Schistosoma. Личинки гельминтов (церкарии) проникают в организм человека через кожу во время купания, стирки белья, других контактов с пресной и морской водой. В месте проникновения церкариев (на открытых участках тела) появляются зудящие папулы, а у сенсибилизированных больных — папулезная крапивница. В тяжелых случаях возникают воспаленные зудящие бляшки, крупные волдыри и везикулы. Высыпания достигают максимума через 2—3 сут после заражения и рассасываются через неделю
Рисунок 30-16. Болезнь ловцов губок. Синоним: коралловые язвы. Заболевание представляет собой контактный дерматит, вызванный плавающими личинками (планулами) актиний Edwardsiella lineata. Через несколько часов или суток после купания в море на участках тела, закрытых плавками или купальником, появляется сыпь. (При шистосомозе сыпь появляется на открытых участках тела.) Некоторые больные помнят ощущение жжения или покалывания во время купания. Сыпь мономорфная — красные папулы или па-пуловезикулы, реже — везикулы, пустулы, папулезная крапивница. Сыпь держится 1— 2 нед. Из-за сенсибилизации каждый следующий контакт с личинками актиний вызывает все более тяжелое поражение. Кортикостероиды (для наружного применения или внутрь) значительно облегчают состояние
Рисунок 30-17. Миаз. Синоним: myasis. Заболевание вызывают личинки некровососущих двукрылых насекомых — мух. Мухи садятся на открытые раны, гноящиеся ссадины, язвы, питаются экссудатом и откладывают яйца, из которых развиваются личинки. Личинки некоторых мух (оводов) через эпидермис внедряются в дерму и проделывают там длинные извитые ходы (мигрирующий миаз или «ползучая болезнь»). Миазом могут быть поражены любые участки тела, в том числе уши, нос, придаточные пазухи носа, ротовая полость, глаза, заднепроходный канал, влагалище, любая раневая поверхность, трофические язвы ног, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, гематомы, пупочная ранка у новорожденных. В ране личинки сначала питаются некротизированными тканями, а затем переходят на здоровые. При поражении здоровой кожи на месте внедрения личинки возникает зудящая папула, которая постепенно растет и через несколько недель превращается в куполообразный узел. Узел похож на фурункул, а из центрального отверстия периодически выступает задняя часть личинки. Если хорошо смазать узел свиным жиром или вазелином, личинка покидает свое убежище;' !
Глава 31
Лейшманиозы