Возраст
Молодые люди, ведущие половую жизнь. У новорожденных — гонококковый конъюнктивит (бленнорея).
Пол
Острое и подострое течение чаще наблюдается у мужчин. Поражение глотки и прямой кишки — у гомосексуалистов.
Этиология
Neisseria gonorrhoeae — гонококк, грамот- рицательный диплококк.
Частота
В США ежегодно заболевает около 1 млн человек, причем половина случаев не регистрируется.
Заражение
Происходит половым путем, в основном от больных с бессимптомным или торпидным течением гонореи. Новорожденные заражаются при прохождении через родовые пути.
География
Заболевание распространено повсеместно.
Анамнез
Инкубационный период Мужчины. В 90% случаев в течение 5 сут после заражения развивается уретрит. Женщины. У 75% женщин заболевание протекает бессимптомно. У остальных первые симптомы появляются через 2 нед после заражения или несколько позже.
Жалобы
Выделения из мочеиспускательного канала, дизурия. Выделения из влагалища, боль внизу живота или в пояснице. Обильные гнойные выделения из заднего прохода, жжение и боль при дефекации, тенезмы, примесь крови в кале. Легкая боль в горле.
Физикальное исследование
Наружные половые органы
Мужчины. Выделения из мочеиспускательного канала, от скудных слизистых до обильных гнойных (рис. 32-1). Отек губок, крайней плоти и полового члена. Балано-постит с выделениями из полости крайней плоти; баланит (если крайняя плоть обрезана). Фолликулит и флегмона в области бедер или живота. Изредка передний уретрит осложняется тизонитом (воспаление желез крайней плоти), парауретритом, литтреи-том (воспаление желез мочеиспускательного канала), морганитом (воспалением лакун мочеиспускательного канала), периурет-ритом, воспалением шва полового члена и куперитом (воспаление бульбоуретральных желез).
|
|
Женщины. Уретрит, отек периуретральных тканей. Гнойное отделяемое из канала шейки матки, но без вагинита. Вульвовагинит встречается только у девочек. Бартолинит.
Рисунок 32-1. Гонорея. Гнойное сливкообразное отделяемое из мочеиспускательного канала
Внутренние половые органы
Мужчины. Простатит, эпидидимит, везикулит, цистит.
Женщины. Эндоцервицит, эндосалышнгит, эндометрит, пельвиоперитонит.
Прямая кишка
Проктит встречается у гомосексуалистов и у женщин, характерны боль и гнойные выделения.
Ротоглотка
Фарингит встречается у гомосексуалистов и у женщин, характерна гиперемия слизистой.
Глаза
Конъюнктивит. Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути. У взрослых в развитых странах конъюнктивит встречается крайне редко, а в развивающихся (в частности, в Эфиопии) иногда носит характер эпидемии. Проявляется обильными гнойными выделениями из глаз и обычно бывает единственным проявлением гонореи. Может осложниться изъязвлением и перфорацией роговицы.
Другие органы
Диссеминированная гонококковая инфекция: пустулы с геморрагическим содержимым на дистальных отделах конечностей.
Дифференциальный диагноз
Уретрит
Герпес половых органов; уретриты, вызванные Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urea-lyticum, Trichomonasvaginalis; синдром Рейтера.
Дополнительные исследования
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Грамотрицательные диплококки располагаются в цитоплазме нейтрофилов (рис. 32-2).
|
|
Посев
Для посева используют специальные среды: шоколадно-кровяной агар, среду Тайе-ра—Мартина, агар Мартина—Льюиса. Материал для посева у мужчин берут из мочеиспускательного канала и ротоглотки; у женщин — из канала шейки матки, прямой кишки и ротоглотки; у гомосексуалистов — из мочеиспускательного канала, прямой кишки и ротоглотки. Необходимый компонент исследования — определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Серологические реакции
В диагностике гонореи не используются. Каждому больному обязательно проводят серологические реакции на сифилис и предлагают пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и обязательно — посева.
Патогенез
Гонококки поражают цилиндрический эпителий. Многослойный плоский эпителий к ним менее восприимчив. Сквозь межклеточные пространства гонококки достигают подслизистого слоя, где развивается воспаление с нейтрофильной инфильтрацией. В результате появляются гнойные выделения.
Течение и прогноз
У большинства мужчин заболевание протекает остро, вынуждая обращаться к врачу и начинать лечение. Это позволяет избежать осложнений, но не исключает возможности заражения половых партнеров. Без лечения гонорея прогрессирует, развиваются простатит (боль при дефекации), эпидидимит (опухание придатка яичка и боль при ходьбе), цистит. У женщин болезнь, как правило, протекает бессимптомно и проявляется лишь при поражении матки и придатков (восходящая гонорея). Восходящая гонорея чревата осложнениями — пельвио-перитонитом, непроходимостью маточных труб, внематочной беременностью и бесплодием. В США для выявления гонореи у женщин проводят массовые обследования групп высокого риска. Диссеминированная гонококковая инфекция чаще развивается у женщин с бессимптомным эндоцервици-том, эндометритом и эндосальпингитом, а также у гомосексуалистов с бессимптомным проктитом и фарингитом.
|
|
Лечение и профилактика
Профилактика Использование презервативов.
Рисунок 32-2. Neisseria gonorrhoeae. Мазок гноя из мочеиспускательного канала. Множество грамотрицательных диплококков в цитоплазме нейтрофилов и вне клеток
Антибиотики
Приведенные схемы рассчитаны и на лечение сопутствующих инфекций, в частности хламидиоза, который часто сочетается с гонореей. Схемы, включающие цефтриаксон, рассчитаны и на лечение сифилиса в инкубационном периоде.
Неосложненные уретрит, эндоцервицит, проктит Препараты выбора
• Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или
• Цефиксим, 400 мг внутрь однократно, или
• Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно, или
• Офлоксацин, 400 мг внутрь однократно. Одновременно с каждым из этих препаратов назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения сопутствующего хламидиоза). Препараты резерва
• Спектиномицин, 2 г в/м однократно.
• Цефалоспорины: цефтизоксим, 500 мг в/м однократно; цефотаксим, 500 мг в/м однократно; цефотетан, 1 г в/м однократно, или цефокситин, 2 г в/м однократно.
• Если возбудитель чувствителен к пени-циллинам, назначают амоксициллин, 3 г внутрь, плюс пробенецид, 1 г внутрь, однократно.
Одновременно с каждым из этих препаратов назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения сопутствующего хламидиоза). Гонококковый фарингит
• Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или
• Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно.
Диспансерное наблюдение После курса лечения неосложненной гонореи необходимости в контрольном обследовании нет. Если же симптомы сохраняются, необходимо взять материал для посева и в случае обнаружения Neisseria gonorrhoeae определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Выявление Neisseria gonorrhoeae после курса лечения чаще всего обусловлено повторным заражением, а не устойчивостью возбудителя. В этом случае нужно обследовать половых партнеров, а также объяснить больному, как избежать заражения в будущем. Не поддающиеся лечению уретрит, эндоцервицит и цистит могут быть обусловлены другим возбудителем, например Chlamydia trachomatis. Половые партнеры -швинеиФ
Обследование и лечение всех половых партнеров больного.
Диссеминированная гонококковая инфекция _____________
Диссеминированная гонококковая инфекция развивается при гематогенном распространении возбудителя из первичного очага в кожу, суставы и другие органы. Она проявляется лихорадкой, высыпаниями на руках и ногах (петехии и пустулы), мигрирующей артралги-ей, тендовагинитом, артритом. Иногда развивается гепатит, крайне редко — инфекционный эндокардит или менингит.
Синонимы: гонококкемия, гонемия, диссеминированная гонорейная инфекция.